Мануальная медицина (стр. 20 )

перегрузками в положении сидя, стоя и в большинстве других рабочих положений.

Согласно нашим наблюдениям, к укорочению склонны икроножная мышца, прямая

мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца; мышца, напрягающая широкую

фасцию бедра; ишиокруральная (сгибатели колена) группа, грушевидная мышца,

филогенетически более ранняя часть аддукторов, квадратная мышца поясницы,

разгибатели спины, стернальная часть большой грудной мышцы; мышца, поднима-

ющая лопатку, и на верхних конечностях прежде всего сгибатели. К торможению

(расслабление, псевдопарез) склонны большие, средние и малые ягодичные мышцы,

широкие мышцы бедра, передняя большеберцовая мышца, малоберцовая мышца,

мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая мышца, средние

и каудальные отделы трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы), поверхностные

и глубокие сгибатели шеи.

Небезынтересно, что подобное разделение на укороченные и расслабленные

мышцы обнаруживается при спастическом параличе (поза Вернике - Манна). Менее

известно, что у здоровых людей и даже у детей могут встречаться как укороченные

мышцы, так и расслабленные (до III степени при мышечной функциональной пробе).

Для практики еще большее значение имеют утомление и боль, которые

ведут к этому же мышечному дисбалансу. В обоих случаях происходит торможение

преимущественно фазических и спазматическое сокращение преимущественно пос-

туральных мышц. Так обосновывается принцип - пациенты не должны утомляться

на занятиях лечебной гимнастикой. В этой взаимосвязи мы понимаем, почему при

заболеваниях суставов, например тазобедренного, постоянно затормаживаются и

атрофируются ягодичные мышцы, а сгибатели и аддукторы (приводящие мышцы)

спазматически сокращаются. При болезненности плечевого сустава затормаживаются

и атрофируются дельтовидная, подостная и надостная мышцы, спазматически сокра-

щаются грудные мышцы, широчайшая мышца спины, подлопаточная мышца. При

болезненности коленного сустава атрофируются широкие мышцы бедра, а ишиокру-

ральные мышцы спазматически сокращаются.

Таким образом, нарушение мышечной регуляции происходит не хаотично, а

подчиняясь определенным закономерностям. Клинически оно проявляется в харак-

терных формах - в регулярных перекрестных синдромах (см. раздел 1.5).

Этот измененный двигательный стереотип, этот дисбаланс различных мышечных

групп может выразиться в патогенезе вертеброгенных нарушений как статически,

так и динамически. Нарушения статики проявляются как типичные нарушения

осанки. При этом мы наблюдаем деформацию коленного сустава (genu recurvatum),

наклон (антеверсия) таза, гипотонию ягодичных мышц, выбухание живота с по-

ясничным гиперлордозом, покатые плечи с выдвинутой вперед шеей и чрезмерным

разгибанием суставов головы. Уже эти статические аномальные нагрузки и порочная

осанка воздействуют на позвоночник.

Нарушенная динамика лучше всего распознается в области таза во время

ходьбы. Измененные связи между сгибателями бедра и разгибателями спины, с одной

стороны, и мышцами живота и ягодичными, с другой (первые укорочены и напряжены,

вторые расслаблены), приводят к постоянному положению легкого сгибания тазо-

бедренных суставов и антеверсии таза с поясничным гиперлордозом. Если при этом

надо провести гиперэкстензию тазобедренного сустава, то тягу сокращенных сгибателей

бедра можно компенсировать только с помощью усиленного поясничного лор-

дозирования. Этим ось движения смещается из тазобедренных суставов в поясничный

отдел, обусловливая его гипермобильность. Подобные последствия вызывает ги-

пофункция большой ягодичной мышцы. Она в норме создает гиперэкстензию

тазобедренного сустава при ходьбе, в конце фазы опоры. При ее расслаблении, как

и при укорочении сгибателей бедра (антагонисты), также происходит компенсаторная

перегрузка поясничного отдела позвоночника.

Абдукторы (средняя и малая ягодичные мышцы) как мышечный корсет ста-

билизируют таз при ходьбе со стороны опорной ноги и этим предотвращают его

качание и понижение в противоположную сторону. При их расслаблении происходит

разбалтывание тазобедренного сустава во время ходьбы и увеличение подвижности

поясничного отдела позвоночника (на сей раз в форме сколиозирования).

260

Аналогичным образом при верхнем перекрестном синдроме перегружается шей-

ный отдел позвоночника, потому что, во-первых, плечевой пояс фиксируется

преимущественно прикрепляющимися в шейном отделе верхними фиксаторами, а

не нижними, исходящими из грудного отдела позвоночника и грудной клетки.

Во-вторых, при спазме грудной мышцы и расслаблении межлопаточных мышц плечи,

голова и шея смещаются вперед с последующим неудобным положением головы и

перегрузкой шейного отдела позвоночника.

Действительно, такие нарушения мы наблюдаем особенно часто у пациентов с

вертеброгенными нарушениями.

Если пример с мышцами таза демонстрирует, как нарушения мышечной

регуляции ведут к перегрузке поясничного отдела позвоночника, следует показать,

как вертеброгенные нарушения со своей стороны вызывают нарушения мышечной

регуляции. Прежде всего это выражается болью, которая приучает пациентов избегать

определенных движений. О кортикальной фиксации боли уже сказано (см. раздел

2.3). Когда при вертеброгенной боли возникает аномальная осанка или вынужденные

движения, существует опасность, что эти изменения двигательного динамического

стереотипа после прекращения вертеброгенной боли закрепятся и сами станут

причиной клинических нарушений.

Следует заметить, что болезненный спазм (триггерные точки) может быть в

мышцах, склонных как к укорочению, так и к расслаблению. Одни из них при

этом болезненно заторможены, другие болезненно сокращены.

Остерегайтесь такую картину без дальнейших околичностей определить как

аггравацию. Только в редких случаях удается устранить двигательные нарушения

за несколько сеансов с помощью лечебной гимнастики. Однако есть и опасность

перепутать нарушенный двигательный стереотип с психогенной заторможенностью

движений. Эго неудивительно. В обоих случаях заторможенность движений имеет

центральное происхождение и исключительно функциональна. Так как нарушения

движений сопровождаются болевыми ощущениями, они часто эмоционально окра-

шены. Иногда встречается просто нежелание различать психогенные и рефлекторные

явления. Мы не случайно подчеркиваем наличие психогенного фактора в патогенезе.

Здесь снова уместно вспомнить об исследованиях Janda (1978). В группе из

100 пациентов ему не удалось добиться удовлетворительного двигательного стереотипа.

При исследовании оказалось, что неврологическая симптоматика соответствует таковой

при минимальной церебральной дисфункции у маленьких детей (см. раздел 2.3),

включая психогенные проявления: плохую способность концентрации внимания,

эмоциональную лабильность, растерянность в стрессовых ситуациях. Для нас, однако,

решающим является тот факт, что лечебные методы, основанные на физиологии и

лечебной гимнастике, для наших пациентов оказываются гораздо результативнее,

чем психотерапия. При этом лечебная гимнастика оказывает часто существенное

психическое воздействие.

Итак, подведем итоги: центрально обусловленные нарушения мышечной регу-

ляции в патогенезе недугов позвоночника играют существенную роль. Однако они

часто бывают и следствием хронических нарушений позвоночника и могут усиливать

и поддерживать основные нарушения.

== 7.2.1. ДЫХАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП И ЕГО НАРУШЕНИЯ.

Поскольку вентиляция обеспечивает в первую очередь газообмен в организме,

она имеет непосредственное отношение к двигательной системе, а мышцы, с помощью

которых осуществляется вентиляция, имеют большое значение для этой системы,

включая позвоночник.

Так, выдох в целом действует на двигательную систему расслабляюще, поэтому

при постизометрической релаксации мы проводим фазу расслабления в большинстве

случаев на выдохе, так же как и манипуляции толчком. Однако это очень обобщенное

представление, лишь отчасти отражающее реальные факты. Например, мышцы

живота именно на выдохе активируются, преодолевая сопротивление. Во время

занятий гимнастикой, разгибание корпуса мы связываем со вдохом, а сгибание с

261

выдохом. Точное исследование показывает, что это верно только для шейного и

поясничного отделов позвоночника. Это же относится к спонтанным движениям глаз

(взгляду) вверх и вниз, которые даже предшествуют разгибанию и сгибанию туловища.

Максимальное разгибание в грудном отделе возможно только при максимальном

выдохе и, наоборот, максимальное сгибание (кифозирование) возможно только во

время вдоха. Эго следует учитывать при мобилизации и самомобилизации.

Здесь мы хотим сообщить об открытой Caymans альтернирующей фик-

сации или расслаблении двигательного сегмента позвоноч-

ника. Он установил, что во всех двигательных сегментах позвоночника происходит

либо фиксация при вдохе и расслабление при выдохе, либо, наоборот, при выдохе

фиксация, при вдохе расслабление (мобилизация). При этом почти во всех <прямых>

сегментах (например, C0 - C1, C1i - C1ii.) во время вдоха происходит фиксация, а

во время выдоха расслабление (мобилизация), а в <непрямых> (например, C1 - C1i)

во время выдоха фиксация, во время вдоха расслабление. Исключением являются

сегменты C4i, L1, которые фиксируются во время как вдоха (глубокого), так и

выдоха, и Th1i, Th10ii, которые не фиксируются. Эта закономерность, однако, заметна

только при латеральной флексии и тогда же ее можно использовать. Исключение

составляет только сегмент затылок - атлант, который при вдохе фиксируется во

всех направлениях, а при выдохе позволяет мобилизацию. Во время бокового наклона

этот эффект проявляется так явственно, что с его помощью можно уточнить диагноз

нарушений в сегменте, например между C1i - C1v и C1ii - C1v или Th5 - Th5i

либо Th5i - Th5ii.

При этом феномене Caymans речь идет о дыхательной синкинезии. Таковой

надо называть, естественно, не вообще фацилитирующее воздействие вдоха или

тормозящее выдоха, а говорить о дыхательной синкинезии только тогда, когда одна

фаза дыхания специфически фацилитирует движение, а другая также специфически

его тормозит, и, наоборот, движение фацилитирует или тормозит вдох или выдох.

Эта относится, например, к взгляду вверх или выпрямлению и вдоху и взгляду

вниз, сгибанию корпуса и выдоху. В положении выпрямившись сидя поворот туловища

в сторону сопровождается вдохом, выдох может помешать ему. Поднимание пальцев

стопы с преодолением сопротивления фацилитирует (в основном) вдох, давление

пальцами об пол - выдох, который можно продлить, если задержать пальцы стопы

в этом положении. Грудиноключично-сосцевидная и лестничные мышцы акти-

визируются во время вдоха и расслабляются во время выдоха. Эта дыхательная

синкинезия свидетельствует также о тесной связи между дыханием и двигательным

аппаратом. Практическое применение йоговской гимнастики во многом основано на

такой синкинезии, например, различные положения кисти и пальцев кисти, больше

через дыхание животом фацилитируют или тормозят грудное дыхание.. Практически

значимо также, что в жевательных мышцах во время выдоха происходит фацилитация,

а во время вдоха торможение (например, при зевоте).

Далее можно указать на то, что перед форсированной максимальной нагрузкой

дыхание задерживается на вдохе, например, когда мы готовимся нанести удар,

поднять тяжесть, даже если эта нагрузка требует минимального времени, т. е. в

условиях, когда требуется большой расход кислорода. В неожиданных ситуациях,

например при резком торможении автомобиля, дыхание задерживается в той фазе,

в которой оно было в этот момент. В чем заключается значение этих явлений?

Morris и соавт. (1961) показали, что позвоночник спереди опирается на диафрагму,

полость живота наполнена жидкостью и не поддается сжатию, ее передняя стенка

образована мышцами живота, а основание образуют мышцы таза. Во время поднятия

тяжести электромиографически наблюдается активация мышц живота (рис. 204).

Skladal (1970) наблюдал, что диафрагма у исследуемых лиц уплощается, т. е.

сокращается, когда они становятся на цыпочки. Он определил этот феномен как

постуральнаую реакцию. Мы становимся на носки, когда готовимся к прыжку или

быстрому бегу. В связи с этим автор определяет диафрагму как <дыхательную мышцу

с постуральной функцией>, а мышцы живота как <постуральные мышцы с дыхательной

функцией>. Значение задержки дыхания во время мышечной нагрузки состоит,

очевидно, в том, что таким образом человеческое тело достигает максимальной

постуральной стабильности.

262

Само собой разумеется, что постуральная функция дыхательных мышц сохра-

няется и при спокойном дыхании в вертикальном положении. Во время расслабленного

выдоха воздух выходит только благодаря эластичности легких. Однако при дыхании

с преодолением сопротивления этот процесс происходит иначе. Крики <ура!>,

<взяли!> - при работе или борьбе, при прыжках на лыжах или во время занятий

дзюдо показывают значение напряжения мышц живота и диафрагмы во время

мышечных усилий.

Более сложными представляются соотношения при вдохе. Это особенно относится

к расширению грудной клетки, вообще приписываемому активации наружных

межреберных мышц. Не менее важны сокращения мышечной части диафрагмы,

которая при одновременном напряжении мышц живота приподнимает нижние ребра

(Campbell et al., 1979; Kapandji, 1974). Так объясняется и активация мышц живота

во время вдоха в вертикальном положении [Basmajian, 1962; Campbell, 1970],

расширение грудной клетки снизу при правильном дыхании в том же положении

(Parow, Caymans).

Наконец, следует сказать, что при постуральной нагрузке дыхание обеспечивает

также постуральную стабильность, которая значительно повышается при задержке

дыхания. Однако это относится только к правильному стереотипу дыханию, описан-

ному Parow, Caymans (дыхание <А>). При этом типе дыхания грудная клетка

расширяется снизу, в боковых отделах и невысоко поднимается, плечи остаются

расслабленными. Верхние ребра поднимаются меньше, чем при ротации кзади

(Caymans). Именно при таком типе дыхания <A> Caymans наблюдал перемежающуюся

фиксацию и расслабление смежных двигательных сегментов во время вдоха и выдоха,

поэтому он приписывает этому типу дыхания мобилизующее воздействие. При

дыхании <Б> по Caymans отсутствуют расширение грудной клетки и мобилизующее

воздействие дыхания на позвоночник, правда, оно физиологично в положении

лежа, особенно тогда, когда сочетается с брюшным (диафрагмальным) типом

дыхания.

Какие наиболее существенные нарушения регуляции мышц нам изве-

стны? В первую очередь следует назвать неспособность напрягать мышцы живота

во время сгибания и подъема, что можно установить пальпацией. Иногда мы

наблюдаем даже, как при выпрямлении туловища живот выдается еще больше.

Позвоночник при этом теряет свою наиболее важную опору.

На втором месте стоит недостаточное расширение грудной клетки во время

263

вдоха, при этом пациент в положении лежа на животе не способен дышать задней

стенкой iрудной клетки даже при отсутствии блокирования. В этих случаях

надо учитывать возможность рецидивирующего блокирования в грудном отделе

позвоночника.

Как третье важное нарушение регуляции мы хотим привести высокое грудное

дыхание: грудная клетка вместо расширения высоко подтягивается с помощью

шейных вспомогательных дыхательных мышц, при этом брюшной тип дыхания часто

отсутствует. В наиболее тяжелых случаях этот тип дыхания возникает уже при

спокойном дыхании даже лежа. Понятно, что при этом происходит перегрузка и

спазм верхних фиксаторов плечевого пояса, особенно лестничных мышц (см. рис.

254). Данное нарушение также очень неблагоприятно с точки зрения вентиляции

легких и может стать причиной одышки. При этом шейный отдел позвоночника

еще больше перегружается. Нарушение происходит с одной стороны. На пораженной

стороне, высоко подтягивающейся при вдохе, обнаруживается рецидивирующий

цервикальный синдром (рис. 205).

== 7.3. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЕ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ.

Когда и как мы назначаем целенаправленную лечебную гимнастику, задача

которой - устранить нарушения мышечной регуляции, т. е. нарушения динамической

осанки и динамического двигательного стереотипа?

При огромном числе <здоровых> людей, имеющих нарушения осанки и мышечной

регуляции, необходимо рассмотреть вопрос об отборе их для лечения, тем более что

лечебная гимнастика требует значительных расходов как времени, так и денег.

Как было сказано, важнейшие условия - точное распознавание нарушений

мышечной регуляции, т. е. выяснение ее механизма, и отработка общего плана

лечения. Без этих условий лечебная гимнастика не только не экономна, но и

неэффективна, что в конечном счете приводит к ее дискредитации.

При отборе на первом месте стоит группа пациентов, возможно, не очень

большая, у которых целенаправленные лечебные упражнения вообще являются

единственным эффективным лечением.

Это относится к тем пациентам, у которых в покое нет боли и нарушений

264

функции позвоночника. Только при нагрузках у них возникает боль вследствие

нарушения регуляции мышечной деятельности (нарушения осанки, некоординирован-

ность мышц), которую можно расценить как боль переутомления. Это приводит к

боли в крестцовой области при вялости мышц живота и гиперлордозе или к головной

боли при напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса (верхняя часть тра-

пециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку) и расслаблении нижних

фиксаторов (нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца). В

большинстве случаев дело обстоит не так просто. Часто находим одновременное

блокирование позвонков, иногда даже раздражение корешков, напряжение мышц,

зоны гипералгечии, т. е. именно те нарушения, которые могут быть не только

следствием, но и причиной нарушения мышечной регуляции. Так как нарушения

динамического двигательного стереотипа часто бывают следствием периферической

болевой афферентации, то не имеет смысла начинать лечение с лечебной гимнастики,

пока такая афферентация существует, потому что именно нарушения на периферии,

например позвоночника, вызывающие боль при движении, усиливают пато-

логический стереотип, который мы собираемся исправлять лечебной гимнастикой.

нам не удалось устранить целенаправленными манипуляциями, можно снять гим-

настикой. В этих условиях нельзя получить достаточно точных данных о состоянии

мышц, установить точный диагноз, определить правильные показания к лечению.

При болевой афферентации с периферии искажаются осанка, движения и даже

определение силы мышц, и мы не можем различить, что является следствием

позвоночного синдрома, а что действительно центральным нарушением регуляции.

Итак, показания к активной лечебной гимнастике устанавливаем только тогда,

когда устранены острые болезненные явления и восстановлена функция позвоночника,

хотя бы пассивная. При этом часто данные исследования аналогичны данным при

болезненных состояниях вследствие переутомления и велика опасность рецидивов.

Наиболее частое показание для целенаправленной активной лечебной гим-

настики - диагностированное нарушение регуляции после лечения острого заболе-

вания, особенно если существует опасность рецидива. Опасность особенно велика,

если пациент подвергается физическим нагрузкам или находится в рабочих поло-

жениях, вредных для него Эго касается не только тех пациентов, работа которых

связана с подъемом тяжести, но и машинисток, стенографисток, страдающих от

боли, вызванной их неправильным положением во время работы, и не обученных

работать без боли и утомления. У многих пациентов опасность рецидивов существует

в тех случаях, когда они возникали раньше. В других случаях нарушения регуляции

мышечной деятельности настолько заметны, что их следует оценивать как опасные.

Мы уже подчеркивали, что перестройка динамического двигательного сте-

реотипа - сложный процесс, поэтому перспективнее заниматься лечебной гим-

настикой с пациентами более молодого возраста с еще пластичной нервной системой.

С другой стороны, у тучных пациентов с расслабленными мышцами при самых

лучших намерениях с обеих сторон часто трудно добиться существенных результатов.

Нужно трезво оценивать пределы, в которых лечебная гимнастика может быть

достаточно эффективной. Часто снижение массы тела является очень благоприятным

предварительным условием. По меньшей мере оно показывает серьезные намерения

пациента. С этой точки зрения следует определить конечную цель лечения: насколько

мы желаем приблизиться к идеалу? Часто приходится удовлетворяться тем, чтобы

устранить наиболее значительные патогенные нарушения, уберечь пациента от

рецидивов основного заболевания, оставляя без внимания остальные нарушения.

Противопоказаний к лечебной гимнастике в строгом медицинском смысле

почти нет, за исключением, может быть, тяжелых сердечных заболеваний. Практически

наиболее важное противопоказание - плохое сотрудничество с пациентом. При этом

необходима известная строгость врача; пациент должен понимать, что результаты

лечения в большой мере зависят от него самого. Недостаточное сотрудничество с

пациентом часто является признаком отсутствия у него настоящей заинтересованности

в выздоровлении, в этом случае дальнейшее лечение теряет смысл.

С технической точки зрения лечебная гимнастика противопоказана при заме-

щении (субституция) - пациент замещает во время занятий мышцы, которые мы

265

хотим укрепить, другими. Если это допустить, то пациент упражняет свою неко-

ординированность вместо ее устранения и тем самым закрепляет патологический

стереотип. [

В будущем показания к активной целенаправленной лечебной гимнастике у

лиц молодого возраста и детей будут играть все возрастающую роль в плане

профилактики. В настоящее время она еще слишком сложна и требует много

времени, чтобы быть значимой в повседневной практике. Правда, и теперь он

представляет большой научный интерес.

== 7.4. ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ И КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Основные трудности в ходе исследования состоят в том, что до сих пор не

существует точной оценки функции мышц, тем более их координации, поэтому

отсутствует и классификация синдромов нарушенной мышечной регуляции. Иссле-

дование только клиническими методами не дает достаточно точных данных, а

применение полиэлектромиографии, хотя и дает их, но требует так много времени

и усилий, что практически редко применяется.

Кинезиологическое исследование включает следующие этапы: 1) неврологи-

ческий статус; 2) исследование силы мышц с помощью функциональных проб и

их модификаций, тестирование мышц (мышечный тест); 3) исследование

укороченных мышц, фасций и др.; 4) исследование гипермобильности; 5)

исследование осанки в положении стоя и сидя; 6) исследование обычных дви-

жений; 7) исследование ходьбы, включая ее модификации: ходьбу на носках

и пятках, с опущенными и поднятыми руками, т. е. в необычном положении.

Что касается неврологического исследования, то здесь нам нечего добавить,

кроме того, что следует учитывать вегетативную симптоматику (стигмы) и признаки

спазмофилического диатеза (повышенная нервно-мышечная возбудимость), потому

что мы наблюдали у этих пациентов отклонения двигательного стереотипа.

Мышечный тест служил изначально для исследования силы мышц при

периферических параличах, особенно после полиомиелита, позднее и при других

вялых параличах. Мы исследуем этим методом отдельные группы мышц и

взаимоотношения и у здоровых лиц. В этом исходная точка при исследовании f

отдельных случаях. Опытный глаз может различить одновременно и некоординирован-

ность, которая может ускользать от нас при исследовании сложных движений. '

Для исследования силы мышц можно использовать изометрический или изо?

тонический методы. При изометрическом исследовании сила исследуемого и иссле>

дователя находится в равновесии, при изотоническом сила одного из них мoжef

быть больше. В обоих случаях исследователь постоянно прилагает одинаковую силу>

В первом случае речь идет об эксцентрических, во втором - о концентрических

движениях. При тестировании мышц используются концентрические движения,

дающие возможность установить не только силу мышц, но и координацию движений.

Движения должны быть выбраны так, чтобы их можно было соотносить с отдельными

группами мышц, клинически точно определяемыми. Позу и направление движений

необходимо фиксировать, чтобы при повторном исследовании можно было сравнивать

их. Мы придерживаемся не абсолютных, а относительных оценок.

Сила мышц классифицируется по 6 степеням:

0 степень - полное отсутствие мышечной функции;

I степень - минимальное произвольное сокращение, только напряжение, без

движения;

II степень - возможность движения без преодоления силы тяжести;

III степень - возможность движения с преодолением силы тяжести, но без

преодоления сопротивления;

IV, V степени - возможность движения и преодоления сопротивления, при

этом IV степень предусматривает преодоление только небольшого сопротивления, V

степень - полную нормальную силу мышц. ""

При парезах в результате корешковых компрессий у наших пациентов в среднем

наблюдается ослабление мышц IV степени, в отдельных случаях - III степени. При

этом между IV и V степенью различие слишком грубо, и мы часто применяем

266

модифицированные методы исследования, дающие более точную информацию. В

дальнейшем мы ограничимся III, IV и V степенью мышечного теста. Кто хочет более

подробно изучить мышечное тестирование, может обратиться к специальной лите-

ратуре. Мы ограничимся описанием необходимых для нашей цели тестов и их

модификаций.

Сначала приведем некоторые основные положения при исследовании функции

мышц, которые должны постоянно учитываться.

Во-первых, всегда одинаковое положение пациента. Если не придерживаться

этого правила, то результаты нельзя сравнивать. Во-вторых, это фиксация. Вид

ее зависит от группы или групп мышц, которые мы исследуем. В зависимости от

того, как проводится фиксация, исключается или допускается замещение одних

мышц другими. В-третьих, это не меняющиеся скорость и направление

движения. При этом общий объем движений должен тестироваться относительно

постоянного сопротивления. Оно должно быть не только в конечной фазе движения.

Ошибочно привести конечность в крайнее положение и в этом положении проверять

ее (изометрическое) сопротивление. Так невозможно установить нарушения ко-

ординации и незначительные отклонения.

Определенные мышцы и группы мышц представляют особый интерес у пациентов

с функциональным на рушением двигательной системы. В области нижних конечностей

это мышцы бедра, более всего мышцы тазобедренного сустава (ягодичная мускулатура

с точным различием между большой, средней и m. tensor fasciae latae, сгибатели

тазобедренного сустава, наружные и внутренние ротаторы). На туловище нас

интересуют мышцы живота (не только прямая, но и косые и поперечная), а также

мышцы спины (m. quadratus lumborum, m. erector spinae). В области грудной

клетки - mm. rhomboidei, serratus anterior, нижняя часть трапециевидной мышцы,

latissimus dorsi, m. pectoralis. В области шеи - сгибатели (как глубокие сгибатели,

так и грудиноключично-сосцевидная и лестничные мышцы) и особенно шейно-за-

тылочные мышцы и мышцы, поднимающие плечевой пояс (верхняя часть тра-

пециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку).

Как уже упоминалось при обсуждении двигательного стереотипа, часто про-

исходит дисбаланс между сгибателями и разгибателями. Наш опыт дал нам воз-

можность обнаружить определенную закономерность в нарушениях отдельных мы-

шечных групп, что позволяет говорить даже об определенных синдромах. Практическое

применение этого опыта состоит в том, что у наших пациентов снепаретическим

нарушением функции мышц собственно мышечным тестом и его мо-

дификациями исследуем мышечные группы, склонные только к торможению, чтобы

возможно точно установить их слабость, а в остальных мышечных группах обращаем

внимание на их укорочение. В связи с этим при исследовании отдельных групп

мышц на физиологическое сгибание (постуральные мышцы) мы будем описывать

исследование укорочения, а о собственно мышечном тесте при необходимости будем

сообщать кратко.

== 7.4.1. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ТИПЫ.

В распознавании нарушения мышечных функций конституциональный тип

пациента играет заметную роль. Мы различаем в двигательных системах 2 типа:

гипермобильный (конституциональная гипермобильность) и гипомобиль-

ный (заторможенный). При нарушении регуляции в первом случае имеет значение

оценка расслабленных мышечных групп, т. е. заторможенность преимущественно

фазических мышц, во втором прежде всего оцениваем укорочение преимущественно

постуральных мышц.

Несмотря на недостаток наших знаний о мышечной регуляции, мы можем

распознавать многие клинически важные ее нарушения и даже диагностировать

известные их сочетания как синдромы. Для опытного врача часто типичная картина

нарушения не представляет сложностей в плане диагностики и показаний к целе-

направленной активной лечебной гимнастике.

267

== 7.4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП.

== 7.4.2.1. Мышцы нижних конечностей.

В первую очередь мы исследуем растяжимость трехглавой мышцы

голен и, поскольку она, как преимущественно постуральная, склонна к укорочению.

Укорочение этой мышцы ведет к ограничению дорсальной флексии в голеностопном

суставе. Укорочение икроножной и камбаловидной мышц обнаруживается при

сгибании и разгибании коленного сустава. При исследовании просим пациента

присесть на корточки, не отрывая пятки от пола Если при этом он пятки

рочена (рис. 206). Если укорочение икроножной мышцы ограниченное, что бывает

торможение дорсальной флексии стопы наблюдается только при выпрямленном

коленном суставе. Мы распознаем это по отчетливому различию дорсальной флексии

стопы, сравнивая ее в положении сгибания, а затем разгибания коленного сустава

(рис 207).

Следующей группой мышц, которую мы исследуем, является ишиокрураль-

ная группа (сгибатели коленного сустава). Эти мышцы наиболее часто вызывают

увеличение расстояния <пальцы -

пол> и обусловливают симптом псев-

до-Ласега, их надо проверять соответ-

ствующим образом (рис. 208). Однако

при этом недостаточно, как при опре-

делении симптома Ласега, только под-

нимать вытянутую ногу (согнув ее в

тазобедренном суставе). Необходимо

фиксировать другую ногу к кушетке

и измерять угол между поднятым бед-

ром и плоскостью кушетки, если при

поднимании ноги почувствуем сопро-

тивление. Пациент сам ощущает это

сопротивление как напряжение в под-

коленной ямке и сзади на бедре, но

не как острую боль в конечности и

крестце, как при истинном симптоме

Ласега. Если вторую ногу мы не фик-

сируем, то должны все-таки заметить

тот момент, когда она поднимается

над столом. Если сгибание в тазобед-

ренном суставе достигает 80°, то сгиба - (

тели коленного сустава в норме, если1,

более 120°, то это следует рассмат-

ривать как значительную гипермо-

бильность.

Рис. 206. Ориентирующая проба на

укорочение m. soleus (камбаловидная

мышца).

а - нормально растяжимая мышца;

б - приподнимание пяток во время

приседания как признак укорочения

мышцы.

Явное различие показывает, что m. gast-

rocnemius (икроножная мышца) уко-

рочена сильнее, чем т. soleus (кам-

баловидная мышца).

== 7.4.2.2. Мышцы тазобедренного сустава.

Прежде чем тестировать боль-

шую ягодичную мышцу, мы

исследуем активное разгибание (ги-

перэкстензию) в тазобедренном сус-

таве в положении пациента лежа на

животе, чтобы узнать привычный сте-

реотип пациента (рис. 209, а). На

основании элекгромиографических

исследований теперь известно, что

разгибание в тазобедренном суставе

происходит не только за счет функции

большой ягодичной мышцы, но и бла-

годаря взаимодействию этой мышцы, сгибателей коленного сустава и разгибателей

спины Основными в этом движении являются мышцы ишиокруральной группы,

однако сокращение большой ягодичной мышцы должно следовать немедленно - за

сокращением ишиокруральных мышц и быть достаточно сильным. При частом

торможении большой ягодичной мышцы ее сокращение явно запаздывает и сразу,

как бы пропуская его, следует усилен-

ное сокращение мышцы, выпрямляю-

щей спину. Это можно видеть, но

надежнее пальпировать: одной ру-

кой - сокращение сгибателей колен-

ного сустава на бедре, I пальцем другой

руки - большую ягодичную мышцу,

а остальными ее пальцами - разгиба-

тель спины с обеих сторон. При сог-

нутом коленном суставе и наружной

ротации ноги большая ягодичная мыш-

ца напряжена, а сгибатели коленного

сустава менее активны (рис. 209, в).

Собственно мышечный тест проводится

в положении пациента лежа на животе

с согнутым коленом и фиксированным

тазом. Мы оказываем сопротивление

Чтобы привести таз в нейтральное по-

ложение, нога с другой стороны слегка

сгибается.

269

движению, надавливая на дорсальную

сторону бедра. При тестировании не-

обходимо сравнивать данные обеих

сторон.

Учитывается также модифициро-

ванный тест, при котором исследуется

не только гиперэкстензия. Пациент

лежит на животе на краю кушетки,

его ноги свисают и касаются пола, а

он крепко держится обеими руками

за края кушетки. Мы просим пациента

в этом положении поднять одну ногу

(рис. 210, а) и оказываем сопро-

тивление, надавливая сверху дорсаль-

но на нижнюю 1/3 бедра. Можно

исследовать это движение, не оказы-

вая сопротивления, и при некоор-

динированности отметить отклонение

ноги в сторону. Дополнительно можно

попросить пациента поднять обе ноги

одновременно и определить, какая но-

га отстает или раньше опускается (см.

рис. 210, б).

Среднюю ягодичную мыш-

цу пальпируем в положении паци-

ента лежа на боку. Нижняя нога

слегка согнута, мы просим отвести

ногу отвесно к поверхности кушетки.

Сначала просто наблюдаем или чис-

тую абдукцию (рис. 211, а), или

одновременное сгибание тазобедрен-

ного сустава с наружной ротацией

ноги. В первом случае происходит

нормальное отведение с помощью аб-

дукторов (средняя и малая ягодичные

мышцы) при одновременном напря-

жении m. tensor fasciae latae. Во втором

случае наблюдаем некоординированность движения с замещением на m. tensor fasciae

latae (рис. 211, о).

Рекомендуется прямой пальпацией проверить активность обеих мышц - средней