Мануальная медицина (стр. 23 )

дальше в пронацию и вниз. Из достигнутого положения повторяем прием еще раз

или более. Самолечение пациент может проводить сам здоровой рукой (рис.

262, б).

307

== 7.7.1.10. Надостная мышца.

При спазматическом сокращении мышцы обычно болезненно изометрическое

отведение с преодолением сопротивления приведенного плеча. При лечении (рис.

263, а) стоим позади пациента, подпирая его своим корпусом. Плечо ведем перед

308

грудью медиально в максимальное его

приведение до ощущения сопротивления.

В этом положении пациент минимально

давит на нашу руку в направлении отве-

дения около 10 с и расслабляется во время

выдоха. Мы снова ведем его руку в поло-

жение аддукции и повторяем прием из

достигнутого положения Процесс само-

лечения понятен (рис. 263, б).

== 7.7.1.11. Болезненная подостная мышца.

Болезненная подостная мышца -

одна из причин боли в плечевых суставах.

Мы определяем ее по болезненной на-

ружной ротации плеча с преодолением

сопротивления (Супах). Для лечения и

самолечения используем силу тяжести.

Пациент лежит на спине, его рука отве-

дена под прямым углом, локтевой сустав

также согнут под прямым углом, предп-

лечье направлено каудально, плечевой

сустав ротирован внутрь Благодаря воз-

действию силы тяжести через расслаб-

ление создается преднапряжение подост-

ной мышцы. Для этого пациент при-

поднимает предплечье примерно на 2 см

и держит его так не менее 20 с, затем

расслабляется на 20 с и дает руке опу-

ститься, насколько позволяет расслабле-

ние. Прием повторяется 3-5 раз, 2-3

сеанса ежедневно (рис. 264).

== 7.7.1.12. Подлопаточная мышца.

Сокращение m. subscapularis вызыва-

ет аддукцию и внутреннюю ротацию пле-

ча, т. е. положение, которое мы называем <frozen shoulder> (<закоченелое плечо>).

Создается впечатление, что эта мышца находится в тесной связи с данным заболе-

ванием: ее спазм и болевые точки сопровождают заболевание во всех стадиях, и

прежде всего его начало.

Для диагностики необходима непосредственная пальпация болевых точек.

Пациент лежит на спине с отведенными, насколько возможно, руками. Мы охватываем

его предплечье и проводим легкую тягу в направлении продольной оси отведенной

руки Пальцами другой руки мы достигаем над краевым валиком широчайшей

мышцы спины, в подмышечной ямке, на вентральной поверхности лопатки чаще

всего крайне болезненную при давлении подлопаточную мышцу.

При лечении (самолечении) мы используем силу тяжести в положении,

309

аналогичном положению при лечении подостной мышцы с той разницей, что

предплечье здесь направлено краниально и плечо находится в положении наружной

ротации. Нужно учитывать, что часто пациент не может отвести руку на 90°, а

наружная ротация может быть сильно ограничена. Тогда пациент немного отводит

руку, создав возможность для наружной ротации, чтобы сила тяжести могла

действовать в том же направлении. Иногда необходимо упражняться на стороне

больного плечевого сустава (рис. 265). Эта методика очень важна, потому что

специфически действует на <frozen shoulder>.

Рис. 264. Постизометрическая релаксация m. infraspinatus с использованием силы

тяжести.

Отведенная под прямым углом и согнутая в локте рука в положении внутренней

ротации вместе с локтем находится над краем стола, предплечье слегка приподнято

(а), при расслаблении оно опускается (б).

310

Рис. 265. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы с использованием

силы тяжести.

Отведенная под прямым углом и согнутая в локте рука вместе с локтем находится

над краем стола в положении наружной ротации; предплечье слегка приподнято

(а), во время расслабления оно опускается (б).

== 7.7.1.13. Мышца, выпрямляющая спину.

Болезненное напряжение этой мышцы остается часто после устранения бло-

кирования позвоночника. В поясничной части мышцы может возникать укорочение.

Растяжение всех ее частей сочетается с антефлексией, боковым наклоном и ротацией.

Шей но-груд ной и верхне-

грудной отделы (рис. 266). При

лечении (самолечении) исполь-

зуются сила тяжести, вдох и выдох.

Голова пациента (лежащего на животе)

над краем стола повернута в больную

сторону, опираясь на него нижней

челюстью и сосцевидным отростком.

Пациент немного приподнимает голову

и делает медленный вдох, задерживая

на некоторое время дыхание, затем опу-

скает голову и делает медленный выдох.

Чем выше поднимается голова, тем даль-

ше в каудальном (и торакальном) на-

правлении происходит лечение. Прием

повторяется 3 раза, а сеансы по не-

скольку раз в день.

Рис. 266. Постизометрическая релакса-

ция с использованием силы тяжести цер-

вико-торакального отдела мышцы, вы-

прямляющей спину.

Опирающаяся на стол и повернутая в сто-

рону голова при вдохе слегка приподни-

мается (а), при расслаблении (выдохе)

опускается (б).

311

Шеино-грудной отдел мышцы

можно лечить и в положении сидя

(рис 267) Мы стоим позади пациента,

одной рукой фиксируем его плечо на

больной стороне, другой охватываем

голову спереди, так что кисть и пальцы

лежат на затылке. Этой рукой ведем

голову в направлении антефлексии,

бокового наклона и ротации в здоро-

вую сторону, достигая преднапряже-

ния. Затем просим пациента посмот-

реть в сторону напряженной мышцы

и вверх, сделать медленный вдох, а

затем взглянуть в противоположную

сторону и сделать выдох. Прием пов-

торяется примерно 3 раза. Если на-

пряжен верхнефудной отдел мышцы,

то фиксируем грудную клетку ниже

плеча, примерно как при односторон-

ней мобилизации грудного отдела поз-

воночника в направлении сгибания

(см. раздел 6.7 1, рис. 178)

При лечении нижнегрудно-

го и верхнепоясни чного от-

делов мышцы (рис 268) мы стоим

почади пациента, скрестившего кисти

на затылке, подводим руку через под-

мышечную впадину пациента на сто-

роне лечения и кладем ее на плечо,

наклоняем в сторону и ротируем сог-

нувшегося вперед пациента в противо-

положную сторону Вершина получен-

ного изгиба спины должна находиться

в месте наибольшего напряжения

мышцы Чтобы добиться этого, мы

упираемся о стол согнутым коленом

на стороне наклона около пациента и

сгибаем его тело над нашим бедром

до необходимой кривизны. Затем про-

сим пациента посмотреть в сторону

нарушения, при этом он должен по-

чувствовать напряжение болезненного

отдела m. erector spinae и сделать

медленный вдох с участием этого отде-

ла. В фазе выдоха и расслабления

ведем пациента дальше в направлении

сгибания, бокового наклона и ротации.

Он буквально висит над нашим бедром.

Свободной рукой контролируем на-

пряжение или расслабление соответ-

ствующего отдела мышцы.

Методика расслабления

нижне поясничного отдела m.

erector spinae (рис. 269) использует

силу тяжести, вдох и выдох. Поло-

жение идентично положению при мо-

билизации и самомобилизации

поясничного отдела в направлении

312

Рис. 269. Постизометрическая релаксация с использованием силы тяжести при лечении

(самолечении) нижнего (поясничного) отдела мышцы, выпрямляющей спину.

При вдохе свисающая со стола нога слегка приподнимается (а), при выдохе и рас-

слаблении опускается (б).

сгибания (см. рис. 168). Пациент лежит на столе в позе кифозирования, его нижняя

нога слегка согнута в колене и тазобедренном суставе, верхняя свешивается со стола,

наклоняя таз вперед. Пациент смотрит на потолок (ротируя голову в противоположном

направлении). В этом положении он расслабляется, его свешивающаяся нога силой

тяжести приводит поясничный отдел разгибателя спины в состояние преднапряжения

(соответственно поясничный отдел позвоноч-

ника находится в положении сгибания и

ротации), затем пациент приподнимает ногу

примерно на 2 см и делает глубокий мед-

ленный вдох, немного задерживает дыхание,

затем позволяет ноге медленно опуститься и

делает выдох. Прием повторяется 3 раза, а

упражнение 2-3 раза в день.

Эта методика эффективна также при

лечении болезненных остистых отростков ниж-

непоясничного отдела позвоночника, при этом

болезненная (установленная предварительно)

сторона должна находиться сверху.

Для самолечения всей мышцы, за

исключением ее самого нижнего отдела, ис-

пользуется следующая методика (рис. 270).

Пациент сидя кладет руку на темя, приводит

Рис. 270. Самолечение мышцы, выпрямля-

ющей спину.

Вершина изгиба спины должна находиться

на уровне напряженной части мышцы, вы-

прямляющей спину.

313

голову и вместе с ней корпус в положение

бокового наклона, ротации и сгибания до

тех пор, пока вершина изгиба спины не

окажется в области напряженной мышцы.

Тогда он оказывает сопротивление, делает

вдох и ведет голову дальше в том же на-

правлении Полезно во время фазы расслаб-

ления посмотреть в сторону ротации, а во

время фазы сопротивления - в противопо-

ложную. При боли в цервико-торакальном

отделе мышцы пациент использует силу тя-

жести головы, а при боли в поясничном

отделе (лежа) - силу тяжести ноги.

== 7.7.1.14. Боль между лопатками.

Речь идет, с одной стороны, о <дор-

сальгии> по Maigne - о болезненном спазме

межлопаточных мышц с болезненностью ос-

тистых отростков Thy или Thyi, с другой -

о типичных болевых точках, расположенных

медиально от верхнего угла лопатки, с ир-

радиирующей и особенно корешковой болью

в руках. Соответствующие мышцы, в первую

очередь средняя часть трапециевидной мыш-

цы, растягиваются при отведении лопатки.

При лечении (рис. 271, а) мы становимся

позади сидящего пациента и одной рукой

отводим его локоть к противоположному

плечу, этим абдуцируя лопатку. Поднимая

или опуская локоть, добиваемся напряжения

непосредственно на болезненных остистых

отростках. Пациент слегка давит на нашу

руку локтем, а мы в течение 10 с оказываем

сопротивление, при этом пациент делает

вдох, вовлекая в его движение болезненную

межлопаточную область. Во время последу-

ющего расслабления ведем локоть дальше к противоположной стороне. Из достигнутого

положения прием повторяем. Самолечение: пациент ведет локоть сам здоровой

рукой (рис. 271, б).

== 7.7.1.15. Мышцы живота.

Болезненное спазматическое сокращение мышц живота, прежде всего прямой,

может вызывать псевдовисцеральную боль. Боль, связанная с этой мышцей, прояв-

ляется в месте ее прикрепления при давлении на мечевидный отросток, нижнюю

реберную дугу и симфиз. Собственные болевые точки (триггерные) обнаруживаются

314

Рис. 272. Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота с использованием

силы тяжести.

При вдохе свободно свисающая со стола нога слегка приподнимается (а), во время

выдоха и расслабления опускается (б).

более четко, когда приподнимаем мышцу пальцами обеих рук, как щипцами.

Напряжение мышцы устанавливаем легкой поверхностной пальпацией. Самый

простой и самый достоверный признак - боль при давлении на мечевидный отросток

и симфиз. Напряжение проявляется иногда отраженной болью в крестце [Travell,

S1mons, 1983] с ограничением разгибания и выдвижением вперед плечевого пояса

относительно таза (ягодиц).

При лечении (самолечении) мы используем силу тяжести (рис. 272).

Пациент лежит на спине, ягодицы находятся на конце стола, а ноги свисают с

него. Под одну его ногу подставляем низкую скамеечку, а под ягодицу с другой

стороны подкладываем подушку, чтобы немного повернуть пациента в сторону. В

этом положении пациент расслабляется, тяжесть свисающей ноги со стороны подушки

создает преднапряжение мышц живота на этой стороне. Затем пациент приподнимает

колено примерно на 2 см, делает медленный вдох животом, слегка задерживает

дыхание, затем следует медленный выдох, нога опускается. Прием повторяется 3

раза. Он больше действует на область симфиза, чем мечевидного отростка. Если

мы лечим прежде всего область этого отростка и нижней реберной дуги, тогда

пациент, лежа на спине, приподнимает только голову и плечи, медленно вдыхает,

затем опускает голову и плечи и делает медленный выдох.

== 7.7.1.16. Подвздошно-поясничная мышца.

Напряжение этой мышцы пальпируем через брюшную стенку, а именно:

поясничную мышцу параллельно около позвоночника, подвздошную параллельно

паховой связке на крыле таза. Напряжение поясничной мышцы возникает обычно

при блокировании грудопоясничного перехода, а подвздошной при блокировании

пояснично-крестцового сегмента. Однако, если после устранения этих блокирований

отмечается спазм (и/или при укорочении мышц), мы прибегаем к методу, ана-

логичному исследованию (см. раздел При этом нога также свисает со стола.

Для самолечения используется в позе для исследования сила тяжести свисающей

ноги (см. рис. 212, а). Пациент слегка приподнимает ее в колене во время вдоха

и дает ей опуститься во время выдоха.

315

== 7.7.1.17. Связочная боль.

Когда исследуем связки в области

таза при их болезненной напряженности,

как правило, обнаруживаем усиленное

сопротивление и ограниченное приве-

дение. Сопротивление может, конечно,

исходить и не от связок. При лечении

(рис. 273) сильно сгибаем коленный и

тазобедренный суставы пациента, чтобы

во время приведения добиться макси-

мального сопротивления и болевой ре-

акции. Это относится к подвздошно-кре-

стцовой и подвздошно-поясничной связ-

кам. В этой позе пациент слегка давит

на руку врача в течение примерно 10 с.

В фазе расслабления мы ведем бедро

дальше в направлении аддукции, пока

это возможно без сопротивления. При

этом пациент обычно ощущает боль. Из

достигнутого положения прием повторя-

ем. Самолечение см. рис. 273, б.

Возможность ежедневных самостоятельных упражнений делает этот метод, как

правило, более эффективным, чем иглоукалывание или инъекции.

== 7.7.1.18. Болезненный копчик

Лечение (рис. 274, а) состоит в постизометрической релаксации большой

ягодичной мышцы. Пациент лежит на животе, повернув пятки кнаружи, чтобы

расслабить ягодичные мышцы. Мы кладем руки снизу на ягодичные мышцы

крестообразным приемом и давим вглубь, как бы слегка разводя их. Как правило,

уже при пальпации копчика мы чувствуем напряжение ягодичных мышц. Просим

пациента слегка напрячь ягодицы относительно нашего давления, т. е. сомкнуть их

и удержать в этом положении 10 с. Во время расслабления пальпируем мышцу и

замечаем ее расслабление. Для самолечения (рис. 274, б) пациент разводит

ягодицы сам. Этой методике в положении на животе надо обучить пациента, позднее

ее применяют в положении лежа на спине, когда можно подтянуть колени к животу.

Это лечение более щадящее и более эффективное, чем другие виды лечения

болезненного копчика per rectum. Наконец, можно заключить, что болезненный

копчик (и кокцигодиния) - это тендомиоз большой ягодичной мышцы и m. levator

ani, которая напрягается и расслабляется одновременно с ягодичными мышцами.

Если не удается добиться обезболивания, то чаще вследствие одновременного

болезненного напряжения грушевидной мышцы, реже из-за резко выраженной

костях таза, в том числе и на копчике.

== 7.7.1.19. Прямая мышца бедра.

Спазматическое сокращение мышцы проверяем <обратным> симптомом Ласега

(<бедренный Ласег>), оно характерно для псевдокорешкового синдрома. Если оно

316

продолжается после снятия блокирова-

ния, то следует применить постизомет-

рическую релаксацию. Лечение (рис.

275) соответствует <обратной> пробе Ла-

сега, когда пациент оказывает минималь-

ное сопротивление стопой, опирающейся

на плечо врача. В фазе расслабления

колено поднимается и голень сгибается

в колене настолько, насколько позволяет

расслабление. При этом пациент часто

чувствует боль. При самолечении

(см. рис. 212) колено сначала разгиба-

ется, затем снова сгибается.

== 7.7.1.20. Грушевидная мышца.

M. piriformis пальпируется наискось

сверху медиальнее большого вертела как

болезненный валик в глубине. Ее напря-

жение возникает в основном при бло-

кировании в сегменте L1v - L5, т. е.

относится к корешковому или псевдоко-

решковому синдрому L5. Если спазм

продолжается после снятия блокирования, то его устраняем постизометрической

релаксацией. При лечении (рис. 276) пациент лежит на животе, подняв согнутую

в колене под прямым углом ногу, на стороне боли. Он дает голени опуститься в

наружную сторону в положении внутренней ротации тазобедренного сустава. Масса

ротированной кнаружи голени создает возможность преднапряжения при расслаблении

пациента. Затем пациент приподнимает примерно на 2 см стопу и голень, сохраняя

такое положение около 20 с, потом опускает ее в положении наружной ротации и

расслабляется более 20 с. Прием пациент повторяет 2-5 раз, упражняясь таким

образом 3 раза в день.

== 7.7.1.21. Болезненный седалищный бугор.

Болезненный tuber ischiadicum соответствует тендомиозу ишиокруральных мышц

(сгибателей голени), которые можно растянуть при пробе Ласега в положении лежа

на спине. При лечении поднимаем ногу пациента, разогнутую в коленном суставе,

до ощущения напряжения и просим его слегка давить вниз относительно нашей

руки в течение примерно 10 с. В фазе расслабления сгибаем ногу в тазобедренном

суставе дальше до ощущения сопротивления. Из достигнутого положения прием

повторяем. При самолечении пациент, лежа на животе на краю стола, поднимает

вытянутую ногу и позволяет ей снова опуститься (см. рис. 210).

== 7.7.1.22. Болезненная головка малоберцовой кости.

Только в редких случаях при этом бывает блокирование головки малоберцовой

кости. Чаще наблюдается тендомиоз напряженной двуглавой мышцы бедра. Если

головка малоберцовой кости болезненна при давлении без признаков блокирования,

то при лечении действуем таким образом (рис. 277). Стоим у конца скамьи,

317

пациент лежит на спине. Одной рукой

поднимаем разогнутую в колене ногу

пациента - и поворачиваем ее за стопу

внутрь. Когда почувствуем сопротивле-

ние, просим пациента с минимальной

силой повернуть ногу кнаружи и удер-

живаем это положение 10 с. Во время

последующего расслабления увеличиваем

сгибание бедра и внутреннюю ротацию.

При этом происходит изолированное на-

пряжение m. biceps femoris. Из достигну-

того положения прием повторяем. Само-

лечение этой мышцы нам неизвестно.

== 7.7.1.23. Боль при давлении на большой вертел.

Болезненность при давлении на боль-

шой вертел и гребни тазовой кости, а

также боль при максимальном активном

отведении ноги являются результатом напряжения отводящих мышц (m. glutaeus

medius, m. tensor fasciae latae). Этот симптом чаще бывает при нарушении в

тазобедренном суставе (коксалгия) и требует тракции этого сустава при постизо-

метрической релаксации как терапии выбора. Если после тракции тазобедренного

сустава болезненность большого вертела продолжается, мы оставляем пациента лежать

на спине.

При лечении (рис. 278, а) ноге на стороне боли придаем положение

максимального приведения, а здоровую ногу, согнув над ней в колене, опираем на

стол. Стоя на стороне здоровой ноги, сверху фиксируем таз на стороне боли. Когда

во время приведения почувствуем сопротивление, просим пациента слегка давить

Рис. 276. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы с использованием

силы тяжести.

Пациент в положении лежа на животе с согнутой и ротированной наружу ногой

нога слегка приподнята (а), при расслаблении опущена (б).

318

на нашу руку в течение 10 с. Затем

он расслабляется, и мы продолжаем

приводить больную ногу. Из достиг-

нутого положения прием повторяем.

Для самолечения используем

силу тяжести. Пациент лежит на боку,

его тазобедренный сустав на конце

стола. Нижняя нога согнута в тазо-

бедренном и коленном суставах, вер-

хняя свисает со стола в положении

приведения. При расслаблении под

действием тяжести ноги достигается

преднапряжение. Тогда пациент при-

поднимает свисающую ногу примерно

на 2 см, делает медленный вдох и во

время медленного выдоха позволяет

ноге снова опуститься. Прием повто-

ряется 3 раза, сеансы 2-3 раза в

день (рис. 278, б).

== 7.7.1.24. Приводящие мышцы.

Если после тракции тазобедренного cyciaea остается болезненность pes anserinus

(чаще при коксалгии), то следует лечить приводящие мышцы (аддукторы). Пациент

лежит на спине, на краю стола (рис. 279). Мы ведем больную ногу в положение

максимального отведения и дорсальной флексии, чтобы достичь напряжения порт-

няжной мышцы (m. sartorius). Пациент оказывает легкое сопротивление, затем

расслабляется.

При спазматическом напряжении коротких приводящих мышц (положительный

симптом Патрика) используем пробу Патрика (действие силы тяжести): пациент

приподнимает согнутое колено, пытаясь привести его, и задерживается в этой позе

20 с, следующие 20 с расслабляется, потом повторяет прием 3 раза (см. рис. 94).

== 7.7.1.25. Квадратная мышца поясницы.

При лечении спазматически сокращенной мышцы (рис. 280) используем как

силу тяжести, так и дыхательную синкинезию. Пациент стоит с разведенными

ногами и наклоняется в сторону, пока не достигнет преднапряжения. Затем смотрит

вверх и делает медленный глубокий вдох. Квадратная мышца автоматически напря-

гается с выпуклой стороны, и корпус автоматически приподнимается. После этого

пациент смотрит вниз и делает выдох, при этом туловище из-за автоматического

расслабления опускается. Прием повторяется приблизительно 3 раза, сеанс 2-3

раза в день.

== 7.7.1.26. Болезненные разгибатели стопы и ее пальцев.

Спазматическое сокращение разгибателей на передней стороне голени проявляется

чаще как боль вследствие утомления. При лечении пациент может лежать на

спине или сидеть, опирая на пятку слегка согнутую ногу. Мы охватываем плюсну

и пальцы стопы пациента с тыльной стороны и проводим одновременно плантарную

флексию стопы и пальцев, пока не достигнем преднапряжения. Просим пациента

произвести давление в противоположном направлении и удержать его примерно

319

Рис. 278. Лечение напряженных аб-

дукторов при болезненности большого

вертела и наружного края гребня под-

вздошной кости (а), самолечение (б).

Самолечение постизометрической ре-

лаксацией с использованием силы тя-

жести: пациент лежит на боку с сог-

нутой нижней ногой, верхняя нога сви-

сает с края стола; сверху -

свисающая со стола нога слегка при-

поднята, внизу - эта нога опущена в

фазе расслабления.

10 с, затем расслабиться, пока снова

не будет достигнуто преднапряжение.

Из достигнутого положения прием пов-

торяем 3-5 раз (рис. 281, а). При

самолечении пациент сгибает

плюсну и пальцы противоположной

рукой (риг. 281, б).

== 7.7.1.27. Болезненное ахиллово сухожилие.

Причина болезненности пяточно-

го сухожилия, очевидно, тендомиоз

камбаловидной мышцы. Лечение (рис.

282, а) - пациент лежит на животе с

согнутой в коленном суставе ногой.

Взяв ступню рукой, мы сгибаем ее в

направлении дорсальной флексии, что-

бы при медиальной или латеральной

локализации напрягалась медиальная

или латеральная часть ахиллова су-

хожилия, что достигается пронацией

или супинацией стопы. Другой рукой

проверяем напряжение сухожилия.

Когда достигаем легкого напряжения,

просим пациента минимально давить

в противоположном направлении и ока-

зываем сопротивление в течение 10 с.

В фазе расслабления ведем стопу даль-

ше в направлении дорсальной флексии.

При самолечении (рис. 282,

б) пациент сидя сгибает ногу в тазо-

бедренном и коленном суставах, стопу

охватывает рукой и сгибает ее в нуж-

ном направлении.

== 7.7.1.28. Болезненная пяточная шпора.

Речь идет о напряжении планирного апоневроза, т. е. мышц стопы, коротких

сгибателей пальцев стопы. Предпосылкой успешного лечения является устранение

всех блокирований в области стопы, особенно пяточной кости. При продолжающейся

после этого боли предлагается следующее лечение (рис. 283, а): исходное

320

положение, как при лечении ахил-

лодинии. Охватываем одной рукой

пятку, другой плюсну пациента. Ведем

стопу в направлении дорсальной

флексии до осязаемого напряжения в

области пяточной кости. Тогда просим

пациента давить прямыми пальцами

стопы на нашу руку, сделать стопу s

полой (с высоким сводом), мы оказываем

этому сгибанию минимальное сопро-

тивление. Следует избегать плантарной

флексии стопы. В последующей фазе

расслабления слегка усиливаем дор-

сальную флексию пальцев и плюсны и повторяем прием из достигнутого положения

Возможно самолечение (рис. 283, б). Пациент сидит, согнув ногу, его руки

действуют так же, как руки врача.

== 7.8. ТРЕНИРОВКА РАССЛАБЛЕННЫХ МЫШЦ.

После обсуждения релаксации, объектом которой является прежде всего спаз-

матическое напряжение мышц, мы обратимся к лечению расслабленных мышц. Как

уже упоминалось, мы не касаемся лечения истинных парезов.

Расслабление мышц есть следствие торможения, следствие <пренебрежения>

функцией. Наша задача - научить пациентов правильно пользоваться теми мышцами,

Рис. 280. Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы с исполь-

зованием силы тяжести.

Пациент стоит с разведенными ногами, сгибаясь в сторону. Его туловище авто-

матически приподнимается при взгляде вверх и вдохе (а) и опускается при взгляде

вниз и выдохе (б).

321

которыми они пренебрегали, и владеть

различными методами фацилитации,

которые будут представлены. Общее

для всех этих методов - осознание

пациентом значения и функции этих

мышц. Он должен предварительно

изучить, какими мышцами он должен

владеть до того, как они начнут функ-

ционировать автоматически.

== 7.8.1. БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА.

При расслаблении этой мышцы,

т. е. когда она вялая и при гиперэк-

стензии тазобедренного сустава мало-

активная (см. раздел 7.4.2.2), наибо-

лее эффективен и прост следующий

метод фацилитации: пациент, лежа

на животе, проводит гиперэкстензию

при ротированной кнаружи ноге. Если

этого недостаточно, рекомендуем соз-

нательно напрячь ягодицу и задержать

это напряжение во время гиперэк-

стензии тазобедренного сустава. В тя-

желых случаях, при гиперактивности

разгибателя спины и гиперлордозе

уменьшаем лордоз, подкладывая под живот пациента плотную подушку и оставляя

его в состоянии напряжения. Тогда пациент также сознательно напрягает ягодичные

мышцы и поднимает выпрямленную ногу, но немного, чтобы не увеличить поясничного

лордозирования и напряжения разгибателей спины. Если это удается, то пациент

научится уменьшать наклон таза напряжением обеих больших ягодичных мышц, что

является основной их функцией. Для этого рекомендуется упражнение на само-

мобилизацию нижнепоясничного отдела позвоночника (см. 7.10.2.2, рис. 307).

== 7.8.2. СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА.

Для фацилитации m. glutaeus medius рекомендуется следующая методика: пациент

лежит на боку и при расслабленности этой мышцы проводит <неправильное> отведение

бедра с помощью сгибателей тазобедренного сустава.

Мы совершаем пассивное сильное отведение правильно и в этом положении внезапно оставляем

конечность, вызывая этим маневром автоматическое сокращение m. glutaeus medius.

При повторном упражнении пальпируем напряжение мышцы, и пациент тоже

пальпирует ее сам, познавая функцию этой мышцы и правильное ее сокращение. При

последующих уражнениях он сам пальпацией контролирует сокращение мышцы и

изучает правильное отведение конечности (во фронтальной плоскости). При этом т.

tensor fasciae latae, m. glutaeus medius сокращаются одновременно и координирование.

== 7.8.3. ПРЯМЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА.

Важным тестом для этих мышц является присаживание из положения лежа

при согнутых нефиксированных ногах без отрыва стопы от ложа. Это возможно

только в том случае, если туловище <перекатывается> правильно. Этим приемом

чименно мышцы живота защищают пояснично-крестцовый переход перед подъемом.

322

== 7.8.3.1. Усаживание из положения лежа на спине.

Сначала пациент сидит с подтянутыми ногами и плотно прижатыми к ложу

стопами. Затем мягким движением, не ускоряя дыхания, он, постепенно округляя

спину позвонок за позвонком, ложится (эксцентрическое упражнение для мышц

живота). Движение заканчивается, когда стопы теряют тесный контакт с ложем.

Только если не <падая> он достигает положения лежа, то может правильно, в том

же порядке приподняться из этого положения. Одновременно пациент напрягает

ягодичные мышцы и сгибает коленные суставы. Чтобы облегчить этот прием, можно

положить позади пяток подпорку, что обеспечивает оптимальную исходную позицию

для таза (наклоняющегося назад) и облегчает правильное усаживание. Не реко-

мендуется при исполнении упражнения подпирать стопу сверху. Это облегчает

(фацнлитирует) нежелательное сокращение m. tibialis anterior и прежде всего сгибателей

тазобедренных суставов, которое совместно со спазматическим сокращением мышц

спины является главной причиной неправильного усаживания (рис. 284).

Это упражнение особенно реко-

мендуется как домашнее задание для

усиления мышц живота, потому что

оно исключает замещение мышц.

Цель упражнения - укрепление

мышц живота, особенно их верхних

квадрантов и их включение в двига-

тельный стереотип и стереотип поло-

жения (реэдукация), отработка плав-

ного координированного движения

сгибания туловища при совместной

работе ягодичных мышц и мышц

ишиокруральной группы.

== 7.8.3.2. <Качание таза>.

Пациент лежит на спине с сог-

нутыми в коленях ногами. Стопы при-

жаты к ложу.

При спокойном непрерывном ды-

хании он лордозирует поясничный от-

дел позвоночника напряжением раз-

гибателя спины (рис. 285, а) и затем

расслабляет его, одновременно напря-

гая мышцы живота и ягодичные мыш-

цы, вследствие чего он прижимает

уплощенный поясничный отдел к ло-

жу. Когда пациент овладеет приемом,

мы усложняем задание: сначала он

прижимает весь поясничный отдел к

ложу, не нарушая спокойного ды-

хания, затем сводит колени и после-

довательно, от каудального к кра-

ниальному направлению, отдавливает

от ложа таз, кифозированный по-

323

ясничный отдел, затем нижнегрудной

отдел позвоночника, не уменьшая по-

ясничного кифоза. Колени его оста-

ются сомкнутыми, и таз к концу

движения смещается еще больше на-

зад благодаря плотно сжатым яго-

дичным мышцам. Затем в обратном

порядке он опускает на ложе сначала

грудной отдел, затем поясничный и,

наконец, таз (рис. 285, б).

Цель упражнения - овладение

движениями таза, координацией мышц

живота и ягодичных мышц и особенно

укрепление ягодичных мышц.

Можно слегка изменить упраж-

нение: при том же исходном поло-

жении, прижав поясничный отдел к

ложу, пациент может одновременно

разогнуть одну ногу, по-прежнему

прижимая пятку к ложу, но так, чтобы

не уменьшить давления поясничного

отдела на него.

== 7.8.3.3. <Люлька>.

Пациент в положении лежа на

спине подтягивает колени к груди и

плотно прижимает их сцепленными

руками. Затем поднимает таз и кифозирует поясничный отдел при экстензии

тазобедренных суставов (сокращение ягодичных мышц), при этом руки, удержива-

ющие колени, напрягаются. Одновременно он поднимает голову и грудь и делает

давливая коленями на сомкнутые руки, пациент <перекатывается> в положение сидя

и, округлив спину, назад. Позже он выполняет упражнение без помощи рук,

вытягивая их вперед (рис. 286).

== 7.8.4. НИЖНЯЯ ЧАСТЬ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ.

Эта мышца играет основную роль в фиксации плечевого пояса. Ее фацилитация

происходит при следующих упражнениях.

== 7.8.4.1. Изолированное напряжение нижних фиксаторов лопатки при сгибании туловища.

Пациент из положения сидя на пятках сгибает верхнюю часть корпуса и

наклоняет голову так, чтобы лоб упирался в ложе, при этом ягодицы отрываются

от пяток. Кисти рук лежат перед головой, согнутые локтевые суставы свободно

лежат на ложе на уровне ушей. Во время всего упражнения ими нельзя опираться

324

на него. В этом положении медиальный

край лопатки отклоняется в каудальном

направлении относительно позвоночни-

ка. Мы просим пациента потянуть ло-

патку еще каудальнее, чтобы ее край

поставить параллельно позвоночнику

(нижняя часть трапециевидной мыш-

цы). Лопатки не должны приближаться

друг к другу (межлопаточные мышцы).

Вначале нужно объяснить пациенту, ка-

кие мышцы он должен напрягать, раз-

дражая их поглаживанием (рис. 287).

Очень полезно, когда пациент сам

контролирует напряжение нижней час-

ти трапециевидной мышцы I пальцем

противоположной руки (<biofeedback>).

В этом положении хорошо удается

торможение верхних фиксаторов плечевого пояса, в связи с чем упражнение

применяется при высоком дыхании, оно показано при бронхоспастическом диспноэ.

Когда пациент обучится этому приему, он может делать упражнение, лежа на

животе и контролируя пальцем нижний отдел трапециевидной мышцы.

== 7.8.4.2. Тренировка фиксации лопатки и положения головы.

Пациент лежит на животе, касаясь лбом ложа. Руки в положении внутренней

гации лежат вдоль туловища. Он напрягает нижние фиксаторы лопатки, главным

образом нижнюю часть трапециевидной мышцы, при активном расслаблении ее

верхней части; слегка приподнимает руки от ложа, а затем единым регионом -

голову, шею и грудь, при этом подбородок и шея образуют прямой угол, так что

пациент смотрит на ложе вертикально.

После этого он расслабляет все мышцы

в обратном порядке и повторяет упраж-

нение.

Напряжение нижних фиксаторов

плечевого пояса вызывает рефлек-

торное торможение верхних.

Когда пациент овладеет этим при-

емом, он может тренироваться в вер-

тикальном положении (сидя и стоя),

проверяя сокращение мышц пальцами.

Рис. 285. Упражнение <качания> таза.

а - лордозирование позвоночника; б -

ловиях кифозирования поясничного от-

дела позвоночника.

325

== 7.9. ПЕРЕСТРОЙКА ПОРОЧНОГО СТЕРЕОТИПА.

Рекомендуется начинать с отделов осевого органа, которыми пациент владеет

хуже, и наших инструкций, которыми он пользуется с наибольшим трудом. Только

таким на вид парадоксальным образом можно избежать замены пациентом движения

<больного> участка позвоночника <здоровыми>. Эти <здоровые> участки часто, но

не всегда также бывают первично нарушенными с точки зрения регуляции. Однако

не всегда удается установить именно первичные нарушения. Часто дело обстоит так,