Мануальная медицина (стр. 5 )

позвоночном суставе. Так как здесь часто обсуждается <синдром раздражения

корешков>, основополагающее значение имеют физиологическая точка зрения -

боль вообще вызывает раздражение не нервных волокон, а рецепторов. Их много в

капсуле сустава, они являются адекватными органами приема раздражения.

При раздражении болевых рецепторов часто обсуждается <иррадиация боли>

или <отраженная боль>. Когда, например, боль иррадиирует от раздраженного

маленького позвоночного сустава в конечность, мы чаще говорим об иррадиации

боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим

об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли

не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые

рецепторы. Боль из сегмента переключается в соответствующем спинальном ганглии

и оттуда же в сегмент проецируется. О том, что подобный механизм возникает при

<истинной> корешковой боли, еще будет сказано

Итак, можно схематично подвести итоги: нарушение функции в самом широком

смысле (от блокирования и гипермобильности до аномальной статической нагрузки)

означает ноцицептивное раздражение и ведет к рефлекторным изменениям в

соответствующем сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений и/или

достаточно низком болевом пороге ноцицептивное раздражение осознанно воспринима-

ется и ощущается как боль. Если в отдельных случаях причину болевого синдрома

подозреваем в двигательном аппарате, то после исключения грубых патологических

изменений (воспаление, опухоль, остеопороз и т. д ) мы не должны успокаиваться

до тех пор, пока не будут выяснены причины нарушения функций. При

этом наиболее ясно проявляется наша сегодняшняя недостаточная медицинская

подготовка.

Рефлекторное действие болевого раздражения не ограничивается одним сегментом.

Оно может иррадиировать в соседние сегменты. При тяжелых нарушениях мы

наблюдали длительный спазм разгибателя спины, который был зарегистрирован

электромиографически Stary и Obrda.

Уже сообщалось о рефлекторно вызванной центральной фиксации болевого

раздражения и патологического двигательного стереотипа (нарушение регуляции

мышц).

Особое место с точки зрения их патогенеза занимает собственно корешковая

боль. Механическую компрессию спинального корешка можно наблюдать несомненно.

Однако сама по себе компрессия нерва не вызывает боли, а приводит к анестезии

и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением еще и другого

рода раздражение корешка - межпозвонковым диском или в межпозвонковом от-

верстии. Следует думать, что в патологический процесс вовлекаются не только

нервные волокна, но одновременно и оболочки нерва, твердая мозговая оболочка и

другие чувствительные структуры. Таким образом, рефлекторные процессы (о

ноцицептивном раздражении глубоких структур мы уже знаем) и здесь играют

значительную роль Изменения температуры кожи, ее электрической сопротивляе-

мости, полиреографический или плетизмографический ответ на раздражение в

значительной степени аналогичны. С терапевтической точки зрения значение реф-

лекторных механизмов демонстрируют инъекции новокаина (прокаина). Инфиль-

трацией новокаина болезненных межпальцевых кожных складок на руках и ногах,

внутрикожным введением его в зоне гипералгезии и, наконец, инфильтрацией

корешков часто удается устранить боль. Эффект нормализации температуры кожи,

если перед этим возникали патологические изменения, можно измерить. Это касается

воздействия, производимого дистальнеє места компрессии или раздражения корешка.

Следует подчеркнуть, что это относится и к так называемой инфильтрации корешка.

Воздействие здесь также рефлекторное, если речь идет не об анестезии непосредственно

сдавленных структур, хотя субъективно корешковая и псевдокорешковая боль, как

правило, не различаются.

Здесь приводятся наблюдения Hanraets. Он исходил из того, что в спинальном

корешке проходят волокна не только одного сегмента, но и обоих соседних сегментов

(переходные волокна, рис. 18). Этот факт подтверждается следующими наблюдениями:

после рассечения корешка и последующего восстановления иннервации кожи методом

пересадки кожного лоскута анестезия не возникает. При кожном корешковом синдроме

можно наблюдать, что боль иррадиирует также в соседний сегмент. Так объясняется

и боль, вызываемая раздражением периферической культи корешка. Hanraets доказал

далее оперативным путем, что толщина спинального корешка сильно варьирует, а

нередко корешок может даже отсутствовать. Размер волокон отдельных корешкої

сильно колеблется, особенно при аномалии позвоночника. Так, в одном случае может

быть толще корешок L-5, в другом корешок S]. При этом возникает различие стороь

(боковая асимметрия), что говорит о более или менее интенсивном образованиi

переходных волокон. Так становится понятным, почему при корешковом синдроме

после рассечения корешка иногда чувствительность снижается, иногда нет. Особенно

интересны наблюдения Hanraels интраоперационного раздражения корешка При

этом он точно установил, что область проекции вызванной боли очень непостоянна

особенно при аномалиях позвоночника. Случается, что боль при раздражении корешка

L5 иррадиирует в мизинец ноги, а при раздражении S1 в ее большой палец. Многие

больные не могут отличить боль, возникающую в двух соседних корешках при

следующих друг за другом раздражениях. Мы должны считаться с тем, что нервные

корешки не строго моносегментарны и что не просто дерматом одного сегмента

сопоставить с соответствующей корешковой зоной, и что необходимо учитывать

индивидуальные колебания. Это имеет большое значение при попытке определить

локализацию патологического очага.

Напротив, иррадиирующая боль, как показал Сепiї аутодермографией (пациенты

сами определяли границу боли), в основном постоянна и достоверна Эго касается

также и зоны гипералгезии, что можно объяснить таким образом: при корешковой

компрессии раздражаются также другие структуры, обеспеченные рецепторами в

первую очередь оболочка спинного мозга (в которой проходят корешки). Это

неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симп-

томатику. Относящаяся к корешку боль держится точно в границах сегмента. Таким

образом, даже при истинном корешковом синдроме смешиваются корешковые и

псевдокорешковые явления.

Боль, или ноцицептивное раздражение, - всегда сильный стресс, рефлекторно

вызывающий интенсивный ответ на раздражение. Это дает нам возможность <объ-

ективировать боль> клиническими и физиологическими методами. Наиболее часто

причину болевого раздражения определяют, изучая функции двигательной системы

== 2.10. ПОЗВОНОЧНИК И ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ, ПОНЯТИЕ <ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ>.

Не многие вопросы, связанные с мануальной терапией, вызвали столько напрасных

споров, сколько утверждение дилетантов-лекарей, что они могут лечить и заболевания

внутренних органов. Мы уже подчеркивали, что псевдокорешковая отраженная боль

исходит в основном из позвоночника. Она уподобляется отраженной боли из

внутренних органов соответствующего сегмента и этим может симулировать их

заболевание. Врачи часто по различным причинам не согласны с этим нашим

утверждением - они рассматривают эту боль как вертеброгенную и даже склонны

определять ее как <функциональную> или психогенную. Поэтому неудивительно,

что их пациенты, прошедшие курс манипуляционного лечения, убеждены в том,

что они излечились от болезни внутреннего органа. Эта тенденция поддерживается

хиропрактиками. Указанная проблема является в первую очередь диагностической.

В процессе решения ее во избежание последующего неадекватного лечения необходимо

определить, не симулирует ли вертеброгенное нарушение заболевания внутреннего

органа.

Наши знания о влиянии болезней внутренних органов на позвоночник значительно

более основательны, чем сведения о влиянии изменений позвоночника на внутренние

органы. Большое значение имеет тот факт, что блокирование позвоночника, которое

возникает во время внутренних заболеваний, продолжается в дальнейшем и даже

поддерживает симптоматику болезни. В этих случаях и возникает названная диаг-

ностическая проблема. Если внутреннее заболевание самопроизвольно затихает, то

общая симптоматика устраняется мануальной терапией. В других случаях блоки-

рование позвоночника является только осложнением существующей внутренней

болезни. В этой ситуации можно только с помощью мануальной терапии (или

другими средствами рефлексотерапии) уменьшить или устранить боль (и то на

ограниченное время), а само блокирование в большинстве случаев рецидивирует

под рефлекторным воздействием основной болезни. Именно рецидивы рефлекторных

изменений в сегменте и, наконец, блокирования не позволяет недооценить или даже

упустить внутреннее заболевание. В этих случаях диагностический поиск требует

особого внимания, так как мы имеем дело с целым комплексом вертебровисцеральных

взаимосвязей.

Основные аспекты этой проблемы даны в первой части. Если при определенных

обстоятельствах возможно применять рефлексотерапию с помощью обертываний,

банок, рефлекторно действующего массажа, то нет оснований отвергать воздействие

на позвоночник, т. е. мануальную терапию. Кожно-висцеральный рефлекс уже

описан в литературе. Kiritschinskij демонстрировал сокращения желудка, вызываемые

раздражением кожи левого подреберья Sobotka регистрировал воздействие центро-

стремительного раздражения корешков на сердечную деятельность. Этот же автор,

как уже упоминалось, компрессией спинального корешка, включая п. sinuvertebralis,

вызывал дегенерацию межпозвонковых дисков. Zuckschwerdt и др. возражали, что

вертеброгенные нарушения внутренних органов невозможны, потому что эти органы

имеют полисегментарную вегетативную иннервацию. Это утверждение не соответ-

ствует действительности, потому что в нем не учитывается рефлекторный характер

этих нарушений.

Афферентного раздражения в одном отдельном сегменте достаточно для того,

чтобы вызвать уже знакомый нам псевдокорешковый синдром, который всегда

сочетается с вегетативными нарушениями в сегменте, включая энтеротом.

Видимо, речь идет о кажущейся проблеме, которая только потому вызывает

споры, что врачеватели-дилетанты придавали ей преувеличенное значение. Если

термин <вертеброгенный> мы рассмотрим более внимательно, то убедимся, что он

не имеет четких границ. Мы должны помнить, что, хотя и можем лечить болезни

рефлекторным путем через кожу, однако почти не упоминаем о <куритогенных>

заболеваниях. Следует задаться вопросом, можно ли считать, основываясь на

возможности излечения определенных болезней манипуляциями на позвоночнике,

что они вертеброгенные, и при каких состояниях можно говорить о вертеброгенных

болезнях.

Сначала вспомним об <иерархии> в сегменте. Уже говорилось о возможности

на основании сегментарных нарушений внутренних органов диагностировать нару-

шения кожи, мышц и двигательного сегмента позвоночника, причем эти заболевания

могут быть первично связаны как с внутренними органами, так и с двигательным

сегментом. Остальные данные - преимущественно вторичной, рефлекторной, при-

роды. В медицинской практике представление о вертеброгенных нарушениях ста-

новится все более привычным. Термины <цервико-краниальный синдром> или

<вертеброкардиальный синдром> стали уже общепринятыми во врачебной среде.

О вертеброгенном нарушении в целом мы должны говорить только

тогда, когда убеждены, что в конкретном случае позвоночник определен

как первичный и решающий фактор в патогенезе.

Опыт показывает, что в большинстве случаев так и бывает, однако каждый

конкретный случай надо оценивать критически.

Во многих случаях мы остерегаемся этого определения, даже при успешном

мануальном лечении. Примером может быть мигрень. Мы показали значение

манипуляционного лечения при мигрени у детей в ее наиболее выраженной форме,

в еще неосложненной начальной стадии. Несмотря на это, термин <верберогенный>

применяется здесь не без ограничений, потому что наряду с хорошими результатами

были и неудачи в лечении. В возникновении мигрени участвуют одновременно

различные вегетативные, эндокринные и аллергические факторы, среди которых

обязательными и ведущими являются вазомоторные. Случалось даже, что большинство

этих факторов плохо поддавалось терапевтическому воздействию, в то время как

вертеброгенный фактор был доступен нашей терапии. Было бы неправильным

определить весь комплекс заболевания как вертеброгенный, и поэтому при этих

заболеваниях (мигрень, стенокардия, дисменорея и др.) рекомендуется говорить о

сочетании с <вертеброгенным фактором>.

Однако это еще не все. Junghanns с полным основанием указывает на то, что

не каждое заболевание в своем течении остается <вертеброгенным> и зависит от

функции позвоночника. Иногда нарушение позвоночника только вызывает заболе-

вание, которое затем приобретает свое собственное течение. Нечто подобное, например,

мы наблюдаем при ригидности плеча или эпикондилите. Они часто встречаются

при неосложненном цервико-брахиальном синдроме и продолжаются, когда позво-

ночник успешно излечен. Обратное явление происходит при внутренних заболеваниях,

когда возникает вторичное блокирование в соответствующих двигательных сегментах.

Оно может привести к тяжелым осложнениям болезни, может продолжаться и

поддерживать картину болезни даже тогда, когда ее основные причины устранены.

Gutzeit очень верно характеризует эти сложные соотношения, приписывая

болезненности позвоночника свойство инициатора, провокатора, мультипликатора

или локализатора заболевания.

Успех мануальной терапии при заболеваниях внутренних органов или других

структур в сегменте может иметь три пути. Его можно воспринимать только как

успех рефлексотерапии, подобно обертыванию. В других случаях функциональные

нарушения позвоночника - одно из многих звеньев патогенетической цепочки и,

наконец, нарушения позвоночника могут быть решающим фактором, вызывающим

заболевание. Только в последнем случае нарушение можно определить как вертеб-

рогенное. Однако даже рассматривая картину недуга как вертеброгенную, нельзя

это в полной мере относить ко всем ее стадиям. В связях двигательной системы и

внутренних органов позвоночник занимает ведущее положение и определение <вер-

теброгенный> в обсуждаемых случаях всегда подчеркивается именно потому, что

случаи функциональных нарушений позвоночника являются <pars pro тою> для

двигательной системы. Было бы точнее говорить о заболеваниях как о последствиях

функциональных нарушений двигательной системы или о зависимости от них.

== 2.11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

1. Все попытки объяснить патогенез вертеброгенных нарушений морфологи-

ческими изменениями ведут в тупик бесполезных повторений. Морфологические

(дегенеративные или реактивные) изменения могут в лучшем случае иметь значение

locus minoris resistentiae.

2. Основными функциями позвоночника являются движение, защита, опора и

сохранение равновесия. Он ось движения тела и одновременно надежная оболочка

спинного мозга и нервных корешков. Как орган равновесия он должен рефлекторно

реагировать на каждое изменение двигательной системы и сбалансировать ее как

единое целое.

3. Для функции осанки и движения позвоночника важнейшее значение имеет

центральная регуляция моторики (двигательный стереотип, или motor patterns). Она

создает возможность адаптации осевого органа к постоянно меняющимся требованиям

окружающей среды и организма. При этом возникает тесная связь между психикой

и осанкой, так же как между психикой и позвоночником.

4. Наиболее частое и типичное нарушение функции позвоночника - ограничение

его подвижности в двигательном сегменте, обратимое блокирование. Это нарушение,

по всей вероятности, локализуется в суставе и постоянно приводит к сильным

рефлекторным изменениям.

5. Причина блокирования - статическая и динамическая перегрузка и прежде всего

аномальная нагрузка, а также травма и рефлекторная фиксация двигательного

сегмента в результате патологического раздражения в нем (в основном при внутренних'

болезнях).

6. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные

нарушения в отдаленных областях. Наибольшее значение в этом смысле имеет

блокирование в ключевых регионах: шейно-головном, шейно-грудном, грудопо-

ясничном, пояснично-крестцово-подвздошном.

7. Клинические исследования большого контингента детей показали, что функ-I

циональные нарушения и блокирование позвоночника часто бывают в раннем детстве,

в связи с чем могут рассматриваться как первичные повреждения и нередко они

сами (т. е. без морфологических дегенеративных изменений) могут вызывать

клинические симптомы.

8. Блокирование компенсируется в соседних участках позвоночника прежде всего

гипермобильностью. Там возникает затем дальнейшее блокирование. Так развивается

цепочка нарушений в виде гипо - и гиперфункции, что может привести к дегене-

ративным и продуктивным морфологическим изменениям. Функциональные нару-

шения приводят и к нарушениям трофики. Дегенеративные изменения ограничивают

приспособляемость позвоночника к дальнейшим функциональным нарушениям.

Это легко приводит к декомпенсации и в определенных условиях к образованию

грыжи межпозвонковых дисков. Клиническая картина в этих случаях зависит от

реактивности нервной системы и центральной регуляции.

9. Механические нарушения сами по себе еще не ведут к клиническим прояв-

лениям заболевания. Они имеют рефлекторную природу и в их основе лежат

типичные сегментарные, супрасегментарные и центральные, соматические и веге-

тативные реакции на ноцицептивное раздражение. Функциональное нарушение в

позвоночном суставе - это ноцицептивное раздражение, которое при достаточной

интенсивности и соответствующей чувствительности нервной системы ощущается

как боль и ведет к клиническому заболеванию. Так как ноцицептивное раздражение

всегда (при известных условиях даже менее выраженное, чем болевой порог) вызывает

рефлекторные изменения по меньшей мере в одном сегменте, причину боли можно

объективировать. Прямое механическое раздражение нерва не является условием

для возникновения боли, и в этом отношении истинный корешковый синдром

представляет особый случай. В общем боль сообщает о нарушенной функции и тем

самым заслуживает внимания.

10. При внутренних болезнях большую роль играют рефлекторные явления,

поэтому при определенных условиях оправдана рефлексотерапия. Вертеброгенный

фактор может лежать в основе патогенеза этих болезней; его роль, однако, должна

быть тщательно оценена. Как истинно <вертеброгенные> следует определять только

болезни, при которых нарушения позвоночника являются обязательным и решающим

фактором.

== 3. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.

== 3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Для нас по многим причинам представляет интерес обсуждение анатомии и

функции позвоночника совместно с рентгенодиагностикой, т. е. с анатомией in vivo.

При этом наша цель - не повторение известных сведений, которые легко получить

из учебника анатомии. Мы углубимся в анатомию ровно настолько, насколько

необходимо понимание статической и двигательной функций позвоночника и их

нарушений. В этой связи некоторые анатомические данные следует показать в новом

свете. Вытекающие отсюда сведения должны послужить прежде всего для оценки

рентгенограмм как исходного пункта функциональной диагностики. В этом отношении

здесь существует известная взаимозависимость, т. е. рентгенологические данные -

это иллюстрация наших функционально-анатомических представлений. Раздельная

оценка анатомических и рентгенологических данных ведет только к повторению

известных положений. Мы, как и Gutmann, различаем 3 основные задачи рентге-

нодиагностики позвоночника.

== 3.1.1. СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ.

Структурный диагноз информирует нас о морфологии костных структур. Это

наиболее значительное содержание обычной, в основном морфологически ори-

ентированной, рентгенодиагностики, лежащей в основе наших знаний. Для мануальной

терапии рентгенодиагностика имеет большое значение: она предупреждает возможные

диагностические ошибки и указывает на наличие воспаления, опухоли, перелома,

выявляет аномалии и морфологические изменения, влияющие на функцию позво-

ночника. Структурная диагностика достаточно представлена в учебниках по рент-

генологии, наша задача - показать ее значение в оценке функции позвоночника.

== 3.1.2. СТАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Статический функциональный диагноз (относительная диагностика) учитывает

структурные нарушения, т. е. нарушение взаимного расположения позвонков: отно-

сительное смещение, ротацию, отклонение или перегибы. Эти изменения могут

иметь большое значение для статики позвоночника. Часто, хотя и не всегда, они

отражают функциональные нарушения. Под влиянием хиропрактических воззрений

(<подвывих>!) их значение отчасти переоценивалось. Этот вид диагностики может

быть ценным для нашей цели только при условии точных знаний анатомии,

специальной и безупречной съемки рентгенограмм. Если снимки производятся в

постоянных условиях статической нагрузки, то относительный диагноз при знании

физиологических особенностей позвоночника и соответствующей интерпретации

данных определяет статическую функцию и ее нарушения.

== 3.1.3. КИНЕМАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Кинематический функциональный диагноз (функциональная диагностика) в

узком смысле охватывает изучение движений позвоночника. Это относится к

рентгенограммам в положении сгибания и разгибания, бокового наклона и изредка

ротации. Только этот вид исследования дает непосредственные сведения о функ-

циональных нарушениях в двигательном сегменте, поэтому сравнительные рентге-

нограммы лучше делать до и после манипуляций, чтобы получить возможность

оценить признаки устранения блокирования. В этой связи рентгенограммы особенно

ценны для документации и экспертизы Их значение для исследования очевидно, а

мы используем их и для объяснения сложных случаев. В повседневной клинической

практике их применение затруднительно, так как безупречная техника их изготовления

и необходимость большого количества снимков связаны с опасностью облучения

пациента большой дозой, а также требует много времени и денежных затрат.

Несмотря на большую ценность мануально-терапевтического функционального диаг-

ноза, мы отказались от него как обычного исследования, его можно использовать

для контроля.

== 3.1.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

С технической точки зрения оба вида диагностики требуют особенного внимания.

По мнению Gutmann, необходимо соблюдать следующие условия: 1) рентгенограммы

надо снимать в естественных для пациента позах, в основном в положении стоя

или сидя, за исключением рентгенограмм шейного отдела в прямой проекции, их

снимают в положении лежа. При этом естественные небольшие наклоны или ротация

не корригируются. Эти естественные позы должны сочетаться со следующими двумя

условиями: 2) четкостью изображения, 3) возможностью репродуцирования и срав-

нения рентгенограмм.

Два последних условия тесно связаны между собой. Понятно, что невозможно

дважды достичь одного и того же положения. Мы должны иметь надежные критерии

для сравнения. Так как четкость изображения является непременным условием

оценки, мы должны исключить возможность искажения из-за ошибок проекции.

На этом основании мы часто вынуждены корригировать наклон в сторону (на

боковом снимке) и особенно ротацию (в обеих плоскостях). Размер снимка должен

быть достаточно велик, чтобы найти исходную точку для сравнения. При боковой

проекции шейного отдела позвоночника в положении сидя нужно, чтобы было видно

твердое небо для оценки положения головы и нижней челюсти - указателей

возможного наклона или ротации позвоночника. На снимках поясничного отдела

должны быть видны копчик и симфиз, чтобы точно оценить положение таза. Только

при небольших ошибках центрировки и при соблюдении перечисленных условий

можно оценивать и сравнивать рентгенограммы.

== 3.2. ПОЗВОНОЧНИК КАК ЦЕЛОЕ.

Как уже указывалось, позвоночник представляет функциональную единицу

(рис. 19) и как таковую мы должны его рентгенологически рассматривать. Другими

словами, результатный метод исследования позвоночника - это рентгенограмма его

в целом в положении стоя, что мы использовали в свое время в многочисленных

публикациях. Если нет возможности применить этот метод, то надо оценивать

рентгенограммы каждого исследуемого участка, сравнивая с клиническими данными.

Большую помощь в этом мы видим в предложенной Gutmann технике рентге-

нологического исследования поясничного отдела в положении стоя

с применением основного (базисного) и головного отвесов (рис. 20). Для этого перед

вующая середине кассеты. Для получения изображения позвоночника в прямой

проекции пациент ставит симметрично прямые ноги рядом с этой линией, нагружая

их также симметрично. Опущенный от середины кассеты к полу отвес приходится

на середину между пятками (базисный, или основной, отвес). Затем на кассету

прикрепляем передвижной отвес из рентгеноконтрастных металлических волокон,

поднимаем кассету до затылка пациента и сдвигаем этот отвес точно под середину

затылка. Таким образом мы устанавливаем голову. Затем кассету без смещения в

сторону устанавливаем на поясничную область и таз. При этом середина кассеты

и центральный луч соответствуют приблизительно уровню пупка. На выполненной

таким способом рентгенограмме в прямой проекции тень металлической нити

указывает на положение головы (головного отвеса), а середина изображения__

положение базисного отвеса.

Аналогичным образом мы снимаем поясничный отдел позвоночника в боковой

проекции: пациент стоит перпендикулярно линии, проведенной на полу и соответ-

ствующей середине кассеты. Его лодыжки должны располагаться на ширину пальца

кзади от этой линии (базисный отвес). Головной отвес устанавливается на уровне

наружного слухового прохода. При снимке поясничного отдела позвоночника возможна

эксцентрическая установка центрального луча: мы направляем его не в середину

кассеты, а ниже - примерно в уровень пояснично-крестцового перехода, т. е. в

середину расстояния между гребнем подвздошной кости и большим вертелом, что

создает два больших преимущества. Во-первых, необходимая величина экспозиции

в области пояснично-крестцового перехода при этом значительно выше, чем на

уровне поясничного отдела позвоночника. Если мы, как обычно, устанавливаем

центральный луч на середину поясничного отдела, то получаем или недоэкспонирован-

ное изображение пояснично-крестцового перехода при правильной экспозиции осталь-

ного поясничного отдела, или переэкспонированное изображение поясничного отдела

при хорошей экспозиции пояснично-крестцового перехода. Установкой центрального

луча на пояснично-крестцовый переход добиваемся равномерной экспозиции и,

кроме того, хорошего изображения тазобедренного сустава. Во-вторых, при установке

центрального луча на середину кассеты (середину поясничного отдела позвоночника)

далеко отстоящие друг от друга гребни таза и особенно головка бедренной кости,

положение которых имеет большое значение для оценки статики, на рентгенограмме

за счет искажения оказываются рядом, в то время как изображение значительно

более узкого верхнепоясничного отдела позвоночника искажается в меньшей мере,

хотя имеет второстепенное значение (см. рис. 20 в, г, д).

При обоих направлениях проекции расстояние от аппарата до пленки должно

быть как можно больше, насколько позволяют технические возможности и телосло-

жение пациента. Рекомендуется 2 м и более. Если пациент тучный, а приборы не

выдерживают большой нагрузки, то приходится довольствоваться расстоянием 1,5 м.

Когда установка кадра съемки готова, пациент должен прислониться к кассете,

чтобы изображение не было смазанным.

== 3.2.1. ПОЗВОНОЧНИК В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ (ФРОНТАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛУЧА).

Как уже говорилось, рентгеновский снимок в положении пациента стоя служит

для определения статической функции позвоночника и ее нарушений. Статика

человека сильно отличается от статики четвероногих. Ее закономерности можно

изучать исключительно на людях. Большинство работ, посвященных проблемам

статики, ограничивается только удержанием равновесия тела, т. е. колебаниями

отвеса (статовекторграфия) и отклонением головы от базисного отвеса. Задачи

позвоночника при этом часто не принимаются во внимание. По Rasch, Burke (1971),

<центр тяжести участка тела должен находиться выше плоскости его опоры и, если

возможно, над его серединой>. Мы знаем, что механизм, с помощью которого

позвоночник сохраняет баланс отдельных участков тела, определяется как <частичная

статика>. Этот процесс можно изучить с помощью рентгенологического исследования.

Механизм, сохраняющий равновесие во фронтальной плоскости у людей, со-

вершенно отличается от механизма в сагиттальной плоскости. В сагиттальной

плоскости корпус и голова балансируют фактически над осью обеих головок

бедра, т. е. находятся в состоянии лабильного равновесия, которое может

сохраняться только с помощью динамической силы, т. е. мышц. При этом работа

мышц должна оставаться по возможности минимальной. К тому же позвоночник от

S1 стоит в более или менее наклоненной вперед плоскости.

Известно, что позвоночник в сагиттальной плоскости (фронтальный ход луча)

может иметь 4 искривления: шейный лордоз, кифоз грудного отдела, поясничный

лордоз и кифотическое искривление крестца с копчиком. При этом отвес должен

проходить от наружного слухового прохода через тело позвонков Суд> Тпхц. Ly к

ладьевидной кости стопы. Однако, согласно данным Cramer, тело позвонка ТЬхц в

норме расположено более дорсально относительно тел нижерасположенных позвонков.

Далее следует учесть, что при сильно выраженном наклоне таза увеличивается

поясничный лордоз и соответственно усиливается кифоз грудного отдела и наоборот.

Это укоренившееся представление кажется нам <само собой разумеющимся>.

Однако опыт изучения рентгенограмм позвоночника в целом [Sollmann, Breitenbach,

66

1961] показывает, что эти представления весьма приблизительны. На основании

изучения 1000 рентгенограмм всего позвоночника во фронтальной проекции эти

авторы пришли к заключению, что речь идет только об общепринятой норме.

Необходимо обнаруживать закономерности индивидуальных норм.

Развивая эту тему, мы провели измерения 200 рентгенограмм поясничного

отдела позвоночника в боковой проекции по нашим историям болезни и разделили

их на группы, как показано на рис. 21. Так как формат снимка 30x40 см, то

базисный отвес (середина кассеты) отдален от края на 15 см. Остальные цифры

показывают расстояние переднего верхнего края позвонка от края пленки.

Все случаи, за исключением корешкового синдрома, обозначены как <узкий

профиль>. Как видно на рис. 21, при корешковом синдроме пояснично-крестцовый

переход (среднее арифметическое расстояние Ly и S1 от края рентгенограммы)

расположен более дорсально (ретропозиция), чем в общей группе и прежде всего

чем в группе <узкого профиля>, при этом также меньше разница между ним и

грудопоясничным переходом. В среднем здесь возникает вертикальное положение.

Еще показательнее вариант <передне го наклона> (рис. 22). Так мы обозначаем

осанку, при которой грудопоясничный переход находится точно над пояснично-кре-

стцовым переходом и даже вентральнеє него (среднее арифметическое расстояние

от THXII и LI меньше, чем от L5 и S1). Такую осанку мы наблюдали 11 раз (18%)

при корешковом синдроме, во всех остальных случаях 8 раз (5,8%). Для статических

нарушений при остром корешковом синдроме особенно характерно сочетание переднего

наклона, ретропозиции поясничного отдела и отклонения вперед головного отвеса.

Мы установили, что L5 в среднем действительно выступает на 4 см вперед от

Th10ii. как описал Cramer в 1958 г. Подтвердились также данные Gutmann о том,

что поперечная ось тазобедренного сустава находится впереди мыса таза (промон - I

тория), а также впереди головного и базисного отвесов. Рентгенотехника по Gutmann

(см. рис. 20) исходит из того, что головной отвес проходит перед развилкой лодыжки

на расстоянии диаметра пальца и при этом совпадает с вертикальной линией,

обозначающей базисный отвес. По нашим измерениям это полностью соответствует

истине.

Корреляция между рентгенологическими и клиническими данными показала,

что функциональная коксалгия (в отличие от коксартроза) почти не влияет на

статику. Группа пациентов с глубоко расположенным промонторием значительно

меньше группы с радикулярным синдромом. Почти в половине исследуемых случаев

был клинически корешковый синдром. В случаях высокого ассимилированного таза

мы часто наблюдали расслабленную осанку, т. е. антепозицию пояснично-крестцового

перехода с увеличенной разницей между грудопоясничным и пояснично-крестцовым

переходами (рис. 23). Здесь удивляет численный перевес женщин (28 и 29!). В

группе с антепозицией, т. е. <с вялой осанкой>, очевидно, не случайна в половине

случаев высокая ассимиляция таза. Отсюда вытекают следующие выводы.

Поясничный отдел позвоночника в сагиттальной плоскости находится в положении

статического равновесия, если головной и базисный отвесы совпадают, если про-

монторий находится несколько кпереди этих отвесов и прежде всего если грудопо-

ясничный переход несколько смещен дорсально относительно пояснично-крестцового.

При этом Th10ii находится в среднем на 4 см дорсальнее L5. На данном основании

кривизну поясничного отдела можно оценивать по указанным критериям. Тогда она

зависит от косого положения покровной пластинки S1 и/или Th10ii. При нарушении

этого динамического равновесия вследствие изменения мышечной деятельности (спазм

или торможение) мы наблюдаем, например, при болевом радикулярном синдроме

осанку с наклоном вперед, при расслаблении мышц живота или других функциональ-

ных мышечных нарушениях в области тазового пояса (см. раздел 7.5.1) - вялую

осанку с антепозицией поясничного отдела перед отвесом и сильным дорсальным

смещением грудопоясничного перехода относительно пояснично-крестцового. Любо-

пытно, что при этом часто встречается высокий ассимилированный таз, который

при нормальных статических условиях, напротив, имеет легкий наклон (Gutmann,

MeU). При этом типе таза, как правило, возникает гипермобильность. Это сочетается

также с плохо развитой и склонной к расслаблению мускулатурой, что объясняет