Мануальная медицина (стр. 6 )

вялую осанку при данном типе таза.

67

Gutmann описывает при истинном коксартрозе нарушение статики, когда попе-

речная ось тазобедренного сустава находится сзади промонтория и головного отвеса

(см. раздел 3.3.1).

Статика шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости будет рассмотрена

в другом разделе (см. раздел 3.6.2).

Кривизна позвоночника в сагиттальной плоскости, следовательно, имеет статиче-

скую функцию и должна оцениваться прежде всего с этой точки зрения.

Особенности некоторых изменений здесь надо еще упомянуть: межпозвонковые

отверстия смещаются от переднебокового положения в краниальном отделе позво-

ночника кзади тем больше, чем ближе к каудальному концу. В шейном отделе они

расположены латерально от тела позвонка и в боковой проекции не видны, в грудном

отделе проецируются непосредственно, в поясничном отделе располагаются даже

сзади тел позвонков.

== 3.2.2. ПОЗВОНОЧНИК ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ (ПЕРЕДНЕЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ).

В противоположность сагиттальной плоскости ось, проходящая через центр

тяжести тела, попадает между двумя плоскостями опоры (ноги). Здесь создается

относительно стабильное равновесие, непосредственно подверженное механическому

68

воздействию. Каждое изменение длины одной из ног, каждый наклон плоскости

опоры должны быть компенсированы, чтобы сохранить равновесие, поэтому даже

незначительный односторонний подпяточник ощущается гораздо больше, чем

даже сильное изменение высоты обоих каблуков.

Во фронтальной плоскости нас прежде всего интересует сколиоз. Если включить

в это понятие небольшое боковое искривление только нескольких двигательных

сегментов, то сколиоз - очень частое явление. При изучении 1000 рентгенограмм

позвоночника в целом в переднезадней проекции Sollmann установил, что сколиоз

отсутствовал только в 28 случаях. Нас, однако, интересует прежде всего функциональ-

ный сколиоз, являющийся отражением статических нарушений или их компенсацией,

поэтому сначала рассмотрим сколиоз с функциональной точки зрения.

Сколиоз, или лучше сколиозирование, - это прежде всего адекватная

физиологическая компенсирующая реакция на косое положение таза. Когда при

ходьбе на каждом шагу поднимается одна половина таза, происходят ротация и

сколиозирование поясничного отдела в сторону нижерасположенной половины таза.

Так, мы приходим к статической закономерности, сформулированной ИИ,

Biedermann, Edinger, при косом положении таза всегда следует ожидать определенную

степень сколиозирования и ротации. В поясничном отделе позвоночника ско-

лиозирование и ротация в сторону опущенной стороны таза физиологичны. Следо-

вательно, неспособность поясничного отдела выровнять косое положение таза благодаря

сколиозу должна рассматриваться как патология (так называемое SBT-правило).

Если соотношения между косой плоскостью таза, сколиозом и ротацией

нарушены, следует говорить о <парадоксальном>, т. е. нефизиологическом, сколиозе.

Это поясничный сколиоз при прямом положении таза или даже с изгибом к

вышестоящей стороне таза, без ротации или с ротацией в противоположном

направлении (рис. 24).

Сколиоз с ротацией в том же направлении был определен в начале этого

столетия американским ортопедом Lovett как <Lovett-положительный>, с ротацией в

противоположном направлении как <Lovett-отрицательный>.

Следует подчеркнуть, что решающей для определения косого положения таза

является не клиническая диагностика, т. е. пальпация гребня подвздошной кости,

а только собственное рентгенологическое распознавание косого положения крестца,

когда позвоночник стоит на нем, а не на гребне подвздошной кости. Здесь нередко

случаются расхождения. Однако этого еще мало. Если позвоночник в целом имеет

в основе крестец, то позвонок L1v стоит на L5, L1ii на L1v и т. д. Косая плоскость

69

у позвонка L5 или L1v и т. д. имеет для остального позвоночника то же значение

и вызывает такое же сколиозирование и статическую компенсацию, как косо стоящий

крестец. Нужно еще раз подчеркнуть, что все эти явления можно диагностировать

только на рентгенограмме всего позвоночника, снятой в положении пациента стоя,

или используя методику Gutmann, описанную выше (см. раздел 2.3).

Трудности применения этого правила заключаются в количественной взаимо-

зависимости. Как велико может быть сколиозирование при определенном косом

положении таза, Ly или выше? Согласно правилу Lovett, при выраженном поясничном

лордозе ротация сильнее, чем при небольшом лордозе или его отсутствии. Однако

этого тоже недостаточно. Нам нужно знать возможности и величину коррекции

плоскости перекоса, например с помощью вкладок в обувь.

Можно использовать следующий опыт. Если при обследовании здорового человека

повысить уровень одной ноги с помощью подставки и попросить уравнять нагрузку

обеих ног, то таз отклонится в сторону приподнятой ноги (рис. 25, б). Если подставку

удалить, таз качнется назад, к линии отвеса (рис. 25, а). Соответственно при разнице

в длине нижних конечностей у пациента его таз будет отклоняться в сторону более

длинной ноги. Если подложить подставку под укороченную ногу, то таз снова

возвратится к линии отвеса. Условием для этого являются нормальные соотношения.

Распознавание истинной разницы в длине конечностей приблизительно, если при

истинном косом положении таза его наклон направлен в сторону более длинной

ноги и после подставки таз возвращается к линии отвеса. Точная оценка статики

возможна только при рентгенологическом исследовании, но не чисто клиническими

средствами. Если, например, таз, несмотря на нормальное положение и отсутствие

выраженного структурного сколиоза, отклоняется в сторону или, наоборот, при

70

пальпируемом косом положении таза он не отклоняется от линии отвеса, или при

применении подставки под одну ногу смещенный таз не возвращается к линии

отвеса, то причину этих явлений может обнаружить только рентгенологическое

исследование. Они возникают в большинстве случаев в <скрытой> плоскости перекоса,

которая может вызвать как компенсирующее сколиозирование, так и отклонение

таза в более высокую сторону. Отклонение таза к линии отвеса после подставки

под укороченную ногу дает количественную оценку для удачной статической

компенсации, что наряду с уравниванием плоскости перекоса является важным

критерием, с помощью которого мы при определенных условиях пытаемся рентге-

нологически корригировать статику.

Еще более важным фактором, чем отклонение таза, нам представляется соот-

ношение между грудопоясничным и пояснично-крестцовым переходами: при нор-

мальных статических условиях позвонок Th10ii расположен непосредственно над

сегментом L5 - S1 (см. раздел 3.2.1), что следует учитывать при оценке длины

конечностей.

При анализе рентгенограмм (рис.мы учитываем линию головного

отвеса. Отклонение его в сторону говорит о том, что нога, в сторону которой

отклоняется отвес, несет большую нагрузку (см. рис. 25, в, 30).

Сколиоз часто оценивается только в связи с его компенсацией и декомпенсацией.

и LV к основанию между пятками. Тогда центр тяжести головы, плечевого и тазового

головной отвес, другие отвес от Суп - Как известно, сильное отклонение отвеса Суц

Физиологическое функциональное сколиозирование во время ходьбы можно

исследовать при рентгеноскопии с ходьбой на месте. При этом обнаруживается (ПИ,

Biedermann, Edinger), что поясничный отдел позвоночника колеблется из стороны в

сторону с большими отклонениями в средине, a Th10n относительно менее подвижен

и отклоняется обычно не более чем на 4 см. Грудной отдел изгибается в противоположном

направлении, так что Th10n в известной мере является узловой точкой в стоящей

приглушенной волне. При функциональной оценке сколиоза важно знать, возвращается

ли позвоночник в области грудопоясничного перехода к оси тела или нет.

Итак, рентгенологическое исследование в положении стоя дает нам полную

информацию о статике, ее нарушениях и способности позвоночника компенсировать

эти нарушения.

При обсуждении статики позвоночника и функционального сколиоза мы коротко

упомянули правило Lovett. В целом значение этой закономерности будет дано при

описании методики манипуляций, здесь остановимся только на вопросе, как и почему

сколиоз связан с ротацией.

Сначала обсудим сколиоз (сколиозирование), при котором позвонки ротируются

в направлении изгиба (в выпуклую сторону), т. е. в сторону, противоположную

наклону (<Lovett-позитивный>) . Такое положение мы регулярно наблюдаем в грудном

и поясничном отделах при оценке этапных рентгенограмм. В поясничном отделе

позвоночника основная часть суставных щелей расположена более или менее

сагиттально, вдвинутые друг в друга суставы ограничивают поэтому наклон в сторону.

Высокие и эластичные межпозвонковые диски, напротив, делают возможной значи-

тельную подвижность. Ряд тел поясничных позвонков сгибается при наклоне в

сторону (сколиоз) больше, чем ряд дужек позвонков с суставами. На рентгенограммах

мы можем тогда наблюдать, что даже при выраженном поясничном сколиозе остистые

отростки отклоняются очень мало. Это совпадает с клиническими данными: при

рентгенологических признаках сколиоза его едва возможно обнаружить при пальпации

и осмотре остистых отростков в вертикальном положении. При наклоне вперед

выпуклая сторона сколиоза также смещается вперед, и при этом поперечные отростки

из-за ротации смещаются на этой стороне дорсально.

По правилу Lovett вышесказанное относится только к прямому положению (с

поясничным лордозом позвоночника). При отсутствии поясничного лордоза и тем

более при кифозе происходит противоположный процесс (<Lovett-отрицательный>).

Поясничные позвонки ротируются тогда в сторону наклона и в направлении,

71

противоположном сколиозу. Нам это известно по опыту, прежде всего по анталгиче-

скому вынужденному положению при люмбоишиалгии, при котором поясничный

лордоз часто ликвидируется. Все это определяется анатомическими особенностями.

Тормозящее действие межпозвоночных суставов на наклон вбок бывает только

тогда, когда суставные поверхности плотно прилегают друг к другу. Именно это

происходит при лордотической осанке. При сгибании вперед и кифотической осанке

позвоночника суставные отростки мало соприкасаются. При этом тормозящее действие

межпозвоночных (дугоотростчатых) суставов проявляется при боковых движениях.

С другой стороны, при сгибании тела позвонков вентральне сталкиваются друг с

другом, что препятствует их боковому наклону. В связи с этим подвижность

позвонковых дужек в кифотическом положении (сгибание) при наклоне в сторону

не уменьшается, а увеличивается по сравнению с телами позвонков, поскольку они

сильнее изгибаются и вызывают ротацию в сторону наклона (см. рис. 30).

Для сколиоза в грудном отделе позвоночника ротация в сторону сколиоза

является правилом. Очевидно, и здесь ряд дужек позвонков больше фиксирован,

чем тела позвонков. Так как суставные щели в грудном отделе позвоночника из-за

их преимущественно фронтального расположения допускают свободный наклон, мы

должны искать причину в связях с ребрами. Ребра конвергируют с обеих сторон

именно к телам позвонков. Реберно-поперечные суставы расположены более лате-

рально, чем реберно-позвоночные. При наклоне вбок ребра сближаются на стороне

наклона, что тормозит движение. Эго торможение из-за более длинного плеча рычага

переносится на поперечные отростки, прежде всего на ряд дужек, а тела позвонков

могут отклоняться еще больше. При этом происходит ротация в направлении сколиоза.

В шейном отделе позвоночника процесс происходит иначе. Прежде всего в его

краниальной части наблюдается преимущественно сколиоз с ротацией в направлении

выпуклости. Причину его раньше искали в расположении дугоотростчатых суставов.

Суставные щели с обеих сторон направлены в той же косой плоскости в направлении

от вентрально-краниального к дорсокаудальному отделу. Они вынуждают поэтому

ротацию при боковом наклоне в том же направлении. Кроме того, края тел позвонков

тормозят их боковой наклон. На основании новых исследований (Werne, Jirout,

Levit-Krausova) решающей здесь является действующая сверху ротация аксиса,

вызванная боковым наклоном. Об этом механизме еще будет речь при обсуждении

шейного отдела позвоночника. В нижнешейном отделе чаще происходит сколиоз с

ротацией в том же направлении, который чаще возникает как продолжение сколиоза

грудного отдела.

Снимок всего позвоночника дает возможность в известной мере увидеть те зоны,

в которых внезапно и как будто немотивированно изменяется его динамика (это

относится и к сколиозу), где, возможно, несмотря на имеющийся перекос, не

происходит компенсаторного сколиозирования или где возникает парадоксальный

сколиоз или ротация. Опыт показывает, что в этих местах наиболее часто бывают

функциональные нарушения. Особенности функциональной анатомии и рентгенологии

позвоночника требуют особого лечебного подхода к каждому его участку.

Из всего сказанного можно вывести следующие закономерности, особенно

присущие поясничному отделу позвоночника во фронтальной плоскости:

1) позвоночник реагирует на область перекоса выравнивающим сколиотическим

положением (сколиозирование), отсутствие которого говорит о том, что позвоночник

неспособен к компенсации области перекоса;

2) боковой изгиб позвоночника вызывает ротацию позвонков. Величина этой

ротации в поясничном отделе зависит от выраженности лордоза. При сильном лордозе

ротация меньше, чем при менее выраженном лордозе, а при кифозе происходит

ротация даже в противоположном направлении;

3) сколиоз адекватен статическому равновесию, если грудопоясничный переход

вертикально расположен над пояснично-крестцовым переходом;

4) при перекосе в пояснично-крестцовом отделе таз отклоняется в сторону от

линии базисного отвеса, поднимаясь в сторону плоскости перекоса (на стороне более

длинной ноги). Если эта коррекция не происходит при симметрично нагруженных

ногах (головной отвес совпадает с базисным), то реакция позвоночника неадекватна.

74

Названные критерии распространяются на оценку статической коррекции с

помощью подставки (см. раздел 5.6).

Здесь были возражения [Janda, 1972]: симметричная опора на двух ногах, хотя

и непременна в качестве стандартной методики для сравнительных данных, в

известном смысле является артефактом. При непринужденной осанке нагружается

прежде всего опорная нога. В связи с этим мы исследовали 43 пациента с симметричной

нагрузкой и с односторонней нагрузкой правой или левой ноги; 12 пациентов

использовали как опорную правую ногу, 28 - левую, в 3 случаях выявить это было

невозможно. Согласно приведенным критериям, благоприятная статика проявлялась

наиболее часто при нагрузке на опорную ногу, неблагоприятная - на неопорную.

В 18 случаях возникало существенное различие в статике при нагрузке опорной и

неопорной ноги. Клинически наиболее тяжелые проявления обнаружены у 7 паци-

ентов, это парадоксально неблагоприятная статика при нагрузке опорной ноги, т. е.

прогрессирование сколиоза и/или смещение грудопоясничного перехода в сторону.

Можно в известном смысле говорить о <фальшивой опорной ноге>.

== 3.3. ТАЗ.

Таз образует функциональное единство с позвоночником. Он является основанием

позвоночника и одновременно связующим звеном с нижними конечностями, переносит

движения с конечностей и одновременно амортизирует их. На тазе, как на надежной

симметричной основе, позвоночник заклинен, как мачта (Benninghoff). На краях

таза прикрепляются мощные мышцы и связки, которые тянутся к позвоночнику,

как канаты к мачте. Крестцово-подвздошный сустав и симфиз обеспечивают известную

подвижность и буферную функцию таза. Их конструкция в то же время предус-

матривает необходимую прочность.

== 3.3.1. ТИПЫ ТАЗА.

Каким образом и в каком объеме выполняется эта задача, зависит от типа таза,

так как он влияет на осанку всего позвоночника, особенно поясничного отдела.

Основные типы таза описаны с анатомической и клинической точки зрения Erdmann,

Gutmann. Авторы показали их тесную связь с аномалиями пояснично-крестцового

перехода. Известно, что с точки зрения филогенеза это очень нестабильная область.

Аномалии здесь настолько часты, что впору задаться вопросом, что здесь <норма>

и что <аномалия>. Если вспомнить, что позвонок Ly выполняет функцию переходного,

станет понятно, почему эти признаки почти невозможно определить. По существу

мы различаем <каудальный> и <краниальный> варианты. При краниальном варианте

переход смещен краниально и наоборот. Морфологически при краниальном варианте

крестец удлинен на краниальном конце благодаря ассимиляции Ly (сакрализация).

При каудальном варианте поясничный отдел удлиняется за счет крестца - люм-

бализация S1. Разумеется, эти процессы часто асимметричны, так что могут возникать

и другие перекосы с вышеописанными статическими последствиями. Часто в этих

случаях наблюдается асимметричное расположение дугоотростчатых суставов. Иногда

при пояснично-крестцовых аномалиях мы должны учитывать функционально зна-

чимые данные.

Еще более важны варианты самого таза. Сначала рассмотрим таз с краниально

удлиненным крестцом, который мы называем по Erdmann и Gutmann высокий

ассимилированный таз (6 сегментов крестца), или расшатанный таз.

Промонторий (мыс таза) стоит высоко между крыльями подвздошных костей

на снимке в прямой проекции и возвышается, как цоколь, над верхним краем

крестцово-подвздошного сустава (рис. 31, 32). Межпозвонковый диск Цу-Ly при

этом часто лежит выше линии, соединяющей оба гребня подвздошной кости.

Одновременно крестец в положении стоя расположен вертикально. Его дорсальная

поверхность образует с горизонталью угол °, причем угол наклона покровной

пластинки S] (а) составляет только 15-30°. Задняя верхняя подвздошная ость не

намного возвышается над дорсальной поверхностью крестца. Таким образом, крестец

75

располагается вертикально и дорсальне в тазовом кольце. С точки зрения <за-

клинивания мачты> позвоночник - рычаг, короткое плечо которого - мышцы спины

и удлиненное - мышцы живота. Тело последнего поясничного позвонка имеет

прямоугольную форму, как и других поясничных позвонков, последний межпозвон-

ковый диск высокий. Поперечные отростки последних поясничных позвонков отно-

сительно хрупки. Подвздошно-поясничная связка слабее развита. Она проходит от

гребня подвздошной кости горизонтально или даже вверх к позвонку. Как подчеркивает

Gutmann, при этой форме таза крестцово-подвздошные суставы часто мало кон-

вергируют дорсальне. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции мы

видим только одну относительно широкую линию сустава (малое подвздошное

прикрытие).

Важнейшее клиническое следствие этих анатомических особенностей - г и п е р -

мобильность (расслабленность) пояснично-крестцового двигательного сегмента и

в известной мере крестцово-подвздошного сустава. Недостаточно фиксированный

последний поясничный позвонок не может выполнять свою функцию буфера. В

связи с этим переход от в общем нормальной подвижности поясничного отдела

позвоночника к относительно неподвижному тазу особенно резкий. При этом типе

таза бывает преждевременный изолированный остеохондроз (<изнурение>) последнего

межпозвонкового диска (Erdmann, Gutmann). Если при этом возникает пролапс

межпозвонкового диска, то это преимущественно грыжа последнего межпозвонкового

диска (Klasmeier). При этой форме таза на рентгенограммах всегда бывают совсем

76

незначительный лордоз и высокий последний межпозвонковый диск. Однако именно

при высоком ассимилированном тазе часто можно наблюдать вялую осанку (особенно

у женщин с гипермобильностью), причем как наклон таза, так и поясничный лордоз

могут достигать высокой степени.

Противоположный тип таза - горизонтальный таз (см. рис. 32, в),

который Gutmann назвал тазом перегрузки. Промонторий расположен глубоко

в тазу, угол между дорсальным краем крестца и горизонталью (<5) составляет 15-30°

77

и угол наклона покровной пластинки крестца (а) 45-70°. Тело последнего поясничного

позвонка имеет типичную форму трапеции. Оно, как и тонкий последний межпоз-

вонковый диск, более уплощено с дорсальной стороны. Поперечные отростки

последнего поясничного позвонка сильно развиты, нередко даже как боковая масса.

Сильно развиты и подвздошно-поясничные связки, проходящие от крыльев подвз-

дошной кости кверху, к L5. Межпозвонковый диск L1v - L5 находится ниже линии,

соединяющей гребни тазовых костей. На боковых рентгенограммах в положении

стоя тазобедренный сустав проецируется позади линии головного отвеса и отвеса

промонтория. Задние отделы гребня подвздошной кости с ее задней верхней остью

значительно возвышаются над крестцом дорсально, так что он располагается довольно

вентрально в тазовом кольце. В смысле <заклинивания мачты> плечо рычага спинных

мышц длинное, мышц живота слишком короткое.

Клинически важные последствия при этой форме таза отражены в ее

названии - перегрузка пояснично-крестцового, тазобедренных и коленных суставов

и большая склонность к блокированию в крестцово-подвздошном и пояснично-кре-

стцовом суставах. Из-за поясничного гиперлордоза возникает феномен Бострупа (см.

раздел 3.4.1). При оценке рентгенограмм необходимо учитывать указанные особен-

ности. Нас интересует при этом прежде всего статическая компенсация, т. е.

расположена ли линия головного или базисного отвеса еще впереди или уже позади

поперечной оси тазобедренного сустава. Gutmann, Vele обнаружили (1978) при этом

типе таза большие отклонения в сагиттальной плоскости (при исследовании на двух

весах) и повышенную активность мышцы - разгибателя спины на электромиограмме

в положении стоя.

Нормальный таз (см. рис. 32, б) занимает среднее положение между

этими двумя крайностями. Дорсальный край крестца, как и покровная пластинка

S1, наклонен к горизонтали на 35-45°. Промонторий на рентгенограмме в прямой

проекции не выступает подобно цоколю, межпозвонковый диск L1v - L5 находится

на уровне гребня подвздошной кости. Задняя подвздошная ость отчетливо возвышается

над крестцом кзади. Тело L5 имеет переходную форму, преимущественно тра-

пециевидную, уплощенную дорсально, с крепкими поперечными отростками. Под-

вздошно-поясничная связка хорошо развита, тянется от гребня подвздошной кости

вверх к позвонку. Последний межпозвонковый диск уже предпоследнего и сплющен

кзади.

Буферная функция Ly хорошо обеспечена. Наиболее часты из возможных

нарушений неосложненные блокирования в пояснично-крестцовом двигательном

сегменте и нарушения крестцово-подвздошного сустава. Если при нормальном тазе

возникает грыжа межпозвонковых дисков, то в большинстве случаев на уровне

L1v - L5 (Ktasmeier).

== 3.3.2. КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ.

После описания типов таза и их функционального значения обсудим крестцо-

во-подвздошные суставы, которые имеют первостепенное значение для функции

таза.

Анатомически крестец клиновидно вставлен между крыльями подвздошной кости

с двух сторон, как каудально, так и дорсально сужен. Сужение дорсально более

заметно только в краниальном отделе крестца (S1 - S1i) (Solonen). Суставные повер-

хности шишковаты и неконгруэнтны, на подвздошной кости уже и длиннее, а на

крестце короче и шире. Примерно в середине подвздошной поверхности часто

выступает большой бугорок, соответствующий ямке на крестце (Mennell). Возможны

различные варианты. Как уже указывалось, при высоком ассимилированном тазе

часто отсутствует вентродорсальная конвергенция. На рентгеновском снимке мы

видим эту конвергенцию так, что передний и задний края крестцово-подвздошного

сустава как две суставные щели проецируются на каждой стороне рядом друг с

другом и отходят друг от друга на различное расстояние. Часто обнаруживается

разница сторон. При таком варьировании анатомических форм необходимо учитывать

в отдельных случаях возможность различий в функции таза.

78

Особенно важным, но очень спорным является вопрос о подвижности в крест-

цово-подвздошных суставах вообще. Крестцово-подвздошный сустав, несмотря на все

свое своеобразие, - истинный сустав, с суставным хрящом, синовиальной оболочкой

и суставной капсулой. С общебиологической точки зрения трудно представить

истинный сустав без функции. Особенность этого сустава состоит не в шишковатости

его суставных поверхностей, а в его мощном связочном аппарате, который укрепляет

суставную сумку и сильно уменьшает подвижность сустава. Отсутствуют мышцы,

которые специфически приводили бы в движение этот сустав. С клинической точки

зрения желательным представляется по возможности минимальное движение.

Наиболее значительное движение в крестцово-подвздошном суставе - предпо-

ложительно ротация относительно фронтальной поперечной оси крестца в форме

кивательного движения (нутация). Ось проходит через упомянутый уже бугорок на

уровне 8ц. Это движение знакомо гинекологам по родовому акту. Его можно

наблюдать клинически, если научиться исследовать крестец. Mennell установил его

рентгенологически при исследовании в различных положениях с помощью мар-

кирования (свинцом) на коже. Weisl (1954) установил, что conjugata vera изменяет

свою длину при сгибании и разгибании на 5,6 мм. Colachis и соавт. (1963) подтвердили

эти данные. Таким образом, подвижность в крестцово-подвздошном суставе можно

наблюдать. Хотя ее объем невелик, она обеспечивает эластическую буферную

функцию таза.

По наблюдениям Duckworth (1970), при наклоне (нутации) крестца вентральне

происходит расхождение лонных костей в симфизе, при дорсальной нутации - их

79

сближение. Нутация может предварять движения позвоночника вверх и сверху вниз

при ходьбе. Она происходит, вероятно, и односторонне, а именно в движущихся в

обратном направлении обоих крестцово-подвздошных суставах. На стороне опорной

ноги крестец наклоняется под нагрузкой позвоночника по отношению к фиксированной

здесь подвздошной кости в направлении вперед вниз, т. е. тазовая кость относительно

сдвигается назад. Такой (движущийся в обратном направлении) механизм может

быть причиной крестцово-подвздошного смещения или больше соответствует скру-

чиванию таза (Cramer).

Клинические данные скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная

ость расположена с одной стороны ниже, чем с другой. Те же данные дает

паравертебральное прощупывание заднего края крыла подвздошной кости. Вентральне,

однако, создается противоположная ситуация: на стороне низко расположенной

задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной

стороне, и наоборот. Как передние подвздошные ости, расположены вентральные

отделы гребня подвздошной кости. На первый взгляд создается впечатление, что

одна подвздошная кость повернута относительно другой вокруг фронтальной попе-

речной оси. При этом для пальпаторного исследования безразлично, произошло ли

при относительном повороте, например, левой подвздошной кости назад сопутствующее

смещение назад крестца или при относительной ротации правой подвздошной кости

вперед, что означает то же самое, сопутствующее смещение крестца вперед.

Описанное скручивание обеих сторон таза относительно друг друга неизбежно

должно действовать на остальные части таза, прежде всего на вертлужную впадину

и симфиз. Хотя схема, представленная на рис. 33, хорошо соответствует данным

пальпации, она не совсем совпадает с действительными фактами. Обе тазовые кости

действительно вентральне тесно связаны друг с другом благодаря симфизу. При

ротации в обратном направлении обеих сторон таза вокруг фронтальной оси, идущей

через оба крестцово-подвздошных сустава, должен произойти значительный <срез>

в симфизе, так как он весьма отдален от оси движения.

В связи с этим ближе к истине несколько более сложная схема Cramer (рис. 34).

Он видит первичный процесс в асимметричной нутации и ротации крестца относитель-

но обеих тазовых костей. Если при тестировании крыло таза явно ротируется кзади,

то крестец наклоняется в направлении вперед вниз (вентрокаудально); с другой

стороны он соответственно смещается (дорсокраниально) кверху кзади относительно

тазовой кости. Таким образом, происходит своего рода разведение с относительной

ротацией сторон таза: на стороне наклона крестца в вентрокаудальном направлении

тазовая кость поворачивается наружу относительно своей продольной оси, на

противоположной стороне она ротируется относительно фронтальной оси, проходящей

через вертлужную впадину. При этом в симфизе происходит только относительное

80

разведение, возникает асимметрия положения лонных костей, которая на рентге-

нограмме выглядит как различная длина обеих ветвей симфиза.

Наблюдаемая на этой схеме наружная ротация тазовой кости на стороне ниже

расположенной задней верхней подвздошной ости вызывает наружную ротацию

соответствующей ноги в большинстве случаев (76'Х,).

Только учитывая эти сложные взаимосвязи, можно оценивать рентгенограммы,

причем представленные схемы только приблизительно иллюстрируют происходящие

процессы. Сложности очевидны. При скрученном тазе мы сравниваем положение

передних и задних подвздошных остей; однако на рентгенограмме в прямой проекции

передняя ость вообще не видна, а задня часто изображается неясно или искаженно.

Некоторые постоянные и обычно симметричные структуры при скрученном тазе

искажаются. Это наиболее высокие точки гребня подвздошной кости, две коррес-

пондирующие точки в вертлужной впадине и задние подвздошные ости. В нормальных

условиях линии, соединяющие эти точки, идут параллельно и при одинаковой длине

ног, кроме того, горизонтально. При ортоградной проекции и отсутствии анатомической

асимметрии значительное отклонение от параллельного хода линий, соединяющих

корреспондирующие точки обеих половин таза, говорит о скрученном тазе.

Компенсаторное асимметричное положение бедер при скрученном тазе мы узнаем

по разнице сторон угла, который образуется между шейкой бедра и его диафизом.

Аномалия положения ведет здесь к искажению проекции.

Как уже сказано, скрученный таз влияет также и на симфиз; хотя он туго

натянут, но в определенных физиологических состояниях (беременность, роды)

может несколько расслабляться. Это наблюдается и при смене опорной ноги перед

рентгеновским экраном (Kamient et al,). При этом ветви лонной кости в симфизе

смещаются. Нередко можно наблюдать явную ступенчатость в симфизе в статике.

В большинстве случаев она является следствием кругового расслабления таза. Однако

и без этого расслабления, которое наблюдается преимущественно у женщин, при

скрученном тазе может быть легкая асимметрия ветвей симфиза и запирательного

отверстия вследствие описанной относительной ротации.

Рентгенологическое исследование таза дает нам ценную информацию не только

об известных структурных изменениях, но и об аномалиях, типах таза, функционально

важной асимметрии, перекосе плоскостей и статических отношениях позвоночника

и таза. Для скрученного таза особенно характерны статические нарушения, когда

поясничный отдел позвоночника находится под тупым углом к оси крестца. Это

нарушение не устраняется ортопедической обувью, а требует специального лечения

[Lewit, 1982]. Важные рентгенологические данные изучения тазобедренного сустава

выходят за рамки этой книги, мы приводим их только по мере необходимости.

Систематическое обсуждение рентгенограмм знакомит нас с функциональной ана-

томией таза. Для распознавания скрученного таза, однако, рентгенологические данные

не могут быть решающими.

Перед тем как оценить рентгенограмму таза, мы должны уточнить, в правильной

ли проекции она снята. Искажения рентгенограммы в прямой проекции мы узнаем

по тому, проецируются ли в отдельности симфиз, копчик, анальная складка, шире

и короче крылья подвздошной кости на стороне, в которую повернут таз, и удлинена

ли седалищная ость. Эти структуры должны быть обязательно видны на рентгено-

грамме. В боковой проекции должен быть виден тазобедренный сустав и очень

желательно совпадение обеих тазобедренных суставов и гребня подвздошной кости.

Снимки в положении стоя обязательны для функциональной оценки.

== 3.4. ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА.

Хотя поясничный отдел немного короче грудного отдела, он состоит, как правило,

всего из 5 позвонков. Соответствующий двигательный сегмент позволяет, однако,

сгибание и разгибание и боковые наклоны для всего корпуса, в то время как грудной

отдел гораздо менее подвижен. При этом нижние поясничные позвонки несут массу

всего туловища. К этим важнейшим функциям, несущей и двигательной, приспо-

соблена их форма. Тела позвонков гораздо мощнее, чем в вышерасположенных

отделах. Это относится и к дужкам позвонков, особенно к суставным отросткам.

81

Дугоотростчатые суставы образуют здесь мощные шины, обеспечивающие ста-

бильность и значительную подвижность. Большая часть суставной поверхности

расположена вертикально, более или менее в сагиттальной плоскости. Только

небольшая ее часть изгибается вентрально приблизительно под прямым углом во

фронтальной плоскости в медиальном направлении. Эта форма обеспечивает большой

объем движения относительно фронтальной оси (сгибани. е- разгибание), дает воз-

можность движению относительно сагиттальной оси (боковой наклон), одновременно

ограничивает его и практически исключает ротацию (краниокаудальная ось). Другую

форму имеет пояснично-крестцовый сегмент, суставные поверхности которого в

вертикальном положении располагаются косо от дорсолатерального направления к

вентромедиальному и могут даже лежать приблизительно во фронтальной плоскости.

Аномалии суставов очень часты, что также связано с образованием описанных форм

в период онтогенеза. Даже после рождения остается суставная щель на всех снимках

во фронтальной плоскости (C1hak).

Уязвимое место дужек позвонков - межсуставная часть, или перешеек Здесь

дужки могут разрушаться (спондилолиз); вследствие чего возникает спондилолистез.

Это касается возможных видов усталостных переломов при смещенных (дис-

пластических) дужках.

Межпозвонковые диски в поясничном отделе имеют самую большую высоту,

которая определяет подвижность соответствующих двигательных сегментов. Она

увеличивается от L1 до L1v и снова уменьшается к L5. Только при высоком

ассимилированном тазе последний межпозвонковый диск наиболее высокий, а

пояснично-крестцовый переход соответственно гипермобилен.

== 3.4.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

К рентгеноанатомии поясничного отдела позвоночника: впрямой проекции