Мануальная медицина (стр. 16 )

он должен спокойно лежать, затем, в зависимости от стадии заболевания, мы

советуем ему или покой, или (чаще) тренировки, чтобы удержать достигнутую

подвижность. Важны также некоторые указания относительно образа жизни, например

запрещение поднимать тяжести или долго сидеть, или рекомендовать наиболее

благоприятное положение в постели. Так мы пытаемся исключить некоторые

механизмы, патогенные для наших пациентов. Наконец, нельзя забывать предупредить

пациента, что в последующие 1-2 дня или даже 3 дня боль может усилиться, и

это не должно его беспокоить. Пациентам с вегетативной лабильностью мы даже

прописываем седативные смеси, чтобы преодолеть эту реакцию.

== 6.1.10. ДОКУМЕНТАЦИЯ.

Автора не вдохновляет предоставление определенной схемы для документации

хода обследования и лечебных процедур. Он представляет это на усмотрение каждого

врача (см. также рис. 124). Однако в каждом случае необходимо точно описать

лечебные мероприятия, особенно манипуляции. При этом всегда должна быть указана

не только локализация, но также и применяемые ручные приемы (тракция,

противодержание - gegenhalter и др.). Только в этом случае возможна сравнительная

оценка результатов лечения, а также определение причины неудач или неоправданных

реакций, о которых были сообщения в научной литературе (см. также раздел. 4.9).

203

== 6.2. СУСТАВЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Мобилизация и манипуляция на суставах конечностей осуществляются пос-

ледовательно в соответствии с суставной игрой. Методика исследования суставной

игры идентична мобилизации и поэтому мы снова возвращаемся к ней в этом

разделе.

== 6.2.1. МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ.

На этих суставах мы проводим тыльно-ладонное смещение, дистракцию, легкое

двустороннее боковое смещение и <надлом>. Для этого проксимальную фалангу

фиксируем между I и II пальцами своей руки, которая опирается на наш корпус

или подставку. Дистальную фаланту захватываем между I и II пальцами другой

руки и проводим мобилизацию в одном из названных направлений. Как тыльно-

ладонное, так и латеролатеральное смещение проводятся одновременно с дистракцией.

Такими же приемами (включая дистракцию) можно проводить манипуляции толчком,

тем временем из достигну того мобилизацией крайнего положения мы внезапно усиливаем

давление (или тягу). Тыльного смещения (экстензия) можно добиться, фиксируя

дорсально проксимальную фалангу согнутым I пальцем одной руки и производя толчок

в дорсальном направлении согнутым I пальцем другой руки (на рис. 127).

== 6.2.2. ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ И ГОЛОВКИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.

Пястно-фаланговые суставы шаровидные, поэтому мы испытываем суставную

игру во всех направлениях, включая ротацию и дистракцию, методика идентична

описанной выше для межфаланговых суставов. Соответствующие головки пястных

костей фиксируем между I и II пальцами одной руки и захватываем I фалангу I

и II пальцами другой руки. Так как смещение можно направить в тыльно-ладонном

и латеролатеральном направлениях, нужно, чтобы наши I пальцы обеих рук были

расположены поперечно к направлению толчка. Можно также осуществить мани-

пуляцию толчком обоими I пальцами, согнув их при этом (в тыльном или ладонном

направлении) (см. рис. 127). Правда, лучше всего здесь применять чистую дистракцию.

== 6.2.3. СЕДЛОВИДНЫЙ СУСТАВ I ПАЛЬЦА.

В противоположность остальным пальцам кисти самый проксимальный сустав

I пальца не пястно-фаланговый, а запястно-пястный, поэтому фиксацию надо

осуществлять на трапеции (os multangulum ma jus). Чтобы найти ее, пальпируем

шиловидный отросток лучевой кости и нащупываем дистально углубление - ладь-

евидную кость. За ней находим выступ трапеции; I пястную кость охватываем в

204

непосредственном соседстве с суставом. Фиксация на трапеции немного трудна, но

достаточна для мобилизации. Для собственно манипуляции более проста и эффективна

следующая методика: запястье пациента берем своей одноименной рукой (правой -

правую); кисть пациента в положении супинации; другой рукой удерживаем I

пястную кость так, чтобы ее дистальный конец был фиксирован I пальцем нашей

руки сверху, а на проксимальном конце радиальным краем II пальца снизу добиваемся

преднапряжения под дистракционной тягой толчковым движением в направлении

ладони, потом производим толчок в том же направлении (рис. 128, а). После этого

охватываем пронированную кисть пациента противоположной рукой (правую -

левой). Другой рукой фиксируем I пястную кость I пальцем сверху (дорсально) на

дистальном конце и радиальным краем II пальца аналогичным образом пальмарно

(снизу) толчковым движением дорсально добиваемся преднапряжения и затем при

тракции - толчок в дорсальном направлении (рис. 128, б). Тракция значительно

усилится, если охватить V пальцем последнюю фалангу I пальца пациента. Методика

превосходна и для самолечения.

== 6.2.4. СУСТАВЫ ЗАПЯСТЬЯ.

При ограничении дорсальной флексии проводим исследование и

мобилизацию дистального ряда костей запястья относительно проксимального толчком

в ладонном направлении. Для этого охватываем одной рукой предплечье пациента

при пронированной кисти, а другой - его кисть на уровне проксимального конца

пястных костей. Руку, фиксирующую предплечье, подпираем своим бедром, а другой

рукой производим толчок сверху в ладонном направлении (рис. 129). Методика

пригодна для самолечения.

Для манипуляции еще более эффективна следующая методика: пронированную

кисть пациента сгибаем в ладонном направлении, при этом выступает головчатая

кость. Оба I пальца кладем на нее, а остальными пальцами нашей кисти охватываем

кисть пациента и при вытянутой его руке проводим дорсальную флексию кисти,

при этом I пальцы наших рук на головчатой кости играют роль точки опоры рычага.

Из этого положения проводим тракцию в дистальном направлении (рис. 130). Эту

методику можно применять для дистракции других костей запястья - дистального

ряда костей относительно проксимального, пястных костей относительно запястья и

даже на лучезапястном суставе.

205

Примерно аналогичную методику можно использовать при ограниченной

радиальной дукции. Начинаем также с толчка в ладонном направлении

дистального ряда костей относительно проксимального, при этом давление оказываем

больше в радиальную сторону. Собственно манипуляцию осуществляем как в

предыдущем случае, только I пальцы своих кистей фиксируем не на головчатой

кости, а радиальнее от нее на трапеции и малой трапециевидной кости, вовлекая

их в радиальный конец полулунной кости в движение в ладонном направлении (см.

раздел 4.3.3).

206

Приограниченнои ладон-

ной флексии исследование и мо-

билизацию проводим толчком про-

ксимального ряда костей относитель-

но предплечья дорсально кзади. Для

этого охватываем одной рукой пред-

плечье пациента вблизи запястья супи-

нированной кисти, а другой рукой -

на уровне дистального ряда костей

запястья. Рука, фиксирующая пред-

плечье, опирается на наше бедро. Дру-

жения осуществляем мобилизиру-

ющий толчок вниз (т. е. дорсально).

Эта методика пригодна для самоле-

чения (рис. 131).

При ограниченной уль-

нарной дукции сначала в до-

рсальном направлении давим на лок-

тевую сторону запястья относительно

локтевой кости; тем временем кон-

цами обоих I пальцев с двух сторон

давим на гороховидную косгь, а ра-

диальным краем согнутых II пальцев

на дисгальный конец локтевой кости

и производим встречное <стригущее>

движение (рис. 132). Другим при-

емом радиально смещаем запястье относительно предплечья (см. раздел 4.3.3). Для

этого охватываем дистальный конец пронированного предплечья одной рукой,

подпирая ее, а другой рукой охватываем запястье с ульнарной стороны и производим

толчок в радиальном направлении (вниз). В конце толчкового движения сгибаем

запястье относительно предплечья в ульнарном направлении, при этом наши I

пальцы находятся на уровне шиловидного отростка локтевой кости как точка

фиксации рычага.

При этом всегда есть возможность исследовать суставную игру между двумя

соседними костями запястья или между одной (дистальной) костью запястья и

соответствующей пястной костью или произвести мобилизацию. Для этого одну из

костей фиксируем между I и II пальцами одной руки и производим мобилизацию

другой кости I и II пальцами другой руки. Мобилизация более эффективна, если

давим на соседние кости концами I пальцев нашей кисти пальмарно, а концами II

пальцев дорсально (или наоборот) (рис. 133). Эта методика с одновременной

дистракцией имеет большое значение при запястном синдроме (синдроме запястного

канала, см. раздел 8.2.2.4).

К области запястья относится также дистальный лучелоктевой сустав. Можно

произвести мобилизацию дистального конца лучевой кости относительно локтевой.

Методика аналогична мобилизации между головками пястных костей. При супини-

рованном предплечье кладем концы согнутых II пальцев обеих наших рук дорсально

под дистальным концом локтевой кости, а концы I пальцев с ладонной стороны на

область шиловидного отростка лучевой кости и мобилизуем лучевую кость относительно

локтевой в дорсальном направлении (вниз). Затем при пронированном предплечье

И пальцы кладем под локтевую кость и мобилизуем лучевую кость концами I

пальцев в сторону ладони (вниз).

207

Рука, лежащая со сторо-

ны локтевой кости, давит

на сустав в направлении

лучевой кости (лучевая

пружинистость).

== 6.2.5. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ.

Локтевой сустав состоит собственно из трех суставов: плечелоктевого, плечелу-

чевого и проксимального лучелоктевого, в которых суставная игра возникает одно-

временно. Для обследования и лечения здесь самое большое значение имеет

пружинистость локтевой и лучевой костей. Охватываем одной рукой дистальный

конец предплечья, а другой при супинированном предплечье производим пружинящий

толчок на уровне локтевого сустава сначала в направлении локтевая кость - луч,

затем луч - локтевая кость. Локтевой сустав при этом не должен быть полностью

выпрямленным, иначе он будет блокирован; мы рекомендуем положение небольшой

флексии, что сделает прижинистость возможной. Для диагностической цели сравнива-

ется пружинистость обеих сторон предплечья. По Maigne, пружинистость в лучевом

направлении ограничена преимущественно при лучевом эпикондилите, при медиаль-

ном эпикондилите - в локтевом направлении. При манипуляции используется та

же методика, что и для достижения преднапряжения (рис. 134).

Дистракция в локтевом (плечелоктевом) суставе осуществляется в положении

лежа. Локтевой сустав пациента согнут, его супинированное предплечье опирается

на плечо врача. Одной рукой охватываем предплечье пациента у локтя, а другой

фиксируем его плечо на кушетке, производя давление в проксимальном направлении.

208

Рукой, охватывающей предплечье, производим тракцию (рис. 135). Можно фик-

сировать плечо к кушетке поясом, тогда тракцию можно произвести обеими руками.

Тракцию можно усилить и без пояса, если фиксирующую руку вплотную

положить поверх локтевого сустава и 1 пальцем этой руки сильно опереться на

тыльную сторону кисти другой руки, а предплечье пациента поднимать как рычаг

над образовавшейся точкой фиксации.

Таким же образом на плечелоктевой сустав воздействует пассивное напряжение

пациента с преодолением изометрического сопротивления попеременно при сгибании

и разгибании Локтевой сустав пациента фиксируем обеими руками, а его кисть

держим в своей подмышечной впадине. Пациенту рекомендуем ритмично сгибать и

разгибать локтевой сустав. После 5-10 напряженных движений жесткое блокирование

в большинстве случаев устраняется.

Если в положении пациента лежа на спине охватить его запястье с лучевой

стороны на уровне возвышения I пальца, а плечо прижать к кушетке другой рукой,

локтевой дистальной тягой или толчком в проксимальном направлении относительно

запястья.

Дорсовентральное смещение головки лучевой кости относительно локтевой

можно произвести следующим образом, согнутое в локтевом суставе предплечье

пациента поддерживаем ладонью одной руки, фиксируя при этом локтевую кость

вблизи локтевого сустава; I и II пальцами другой руки мобилизуем проксимальный

конец лучевой кости относительно локтевой в дорсовентральном направлении.

При этом происходит мобилизация лучевой кости также относительно плечевой

(рис. 136).

В связи с тем что манипуляция толчком головки лучевой кости при гиперэкстензии

локтевого сустава часто довольно жесткая, мы советуем следующую методику

встряхивания: пациент сидит или лежит на спине, мы садимся между корпусом

пациента и его слегка отведенной рукой в положении супинации. Охватываем его

плечо выше локтя, ритмически встряхивая расслабленную руку в положении экстензии.

209

Рис. 138. Мобилизация плечевого сус-

тава вентральным смещением латераль-

ного угла лопатки (fossa glenoidalis) от-

носительно головки плечевой кости,

фиксированной снизу кулаком.

== 6.2.6. ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ СУСТАВ.

Суставная игра здесь позволяет простую методику исследования и лечения во

всех направлениях. При манипуляции толчком почти никогда не возникает щелчок

в суставе. Мануальное лечение при нарушениях в плечелопаточном суставе относитель-

но мало эффективно (см. раздел 8).

Однако, когда при свободной ротации ограничиваются отведение в плечевом

суставе, поднимание руки и/или существует болезненная дуга (<painful arc> no

C1nax), тогда мы постоянно находим нарушение суставной игры при отведенной

руке (см. рис. 119). Наиболее эффективна следующая методика мобилизации.

Пациент лежит на животе. Мы подкладываем с той же стороны свой кулак под

головку плечевой кости и предплечьем, лежащим на кушетке, подпираем плечо

пациента. Другой рукой сверху давим на суставную ямку лопатки относительно

головки плеча в вентральном направлении (рис 138). Затем осуществляем те же

приемы в положении пациента лежа на спине, причем рекомендуется согнутую в

локте руку держать ротированной внутрь, а затем наружу.

210

Для тракции по продольной оси фиксируем плечо в положении пациента лежа

на спине ремнем, продетым в подмышечную впадину, что позволяет нам использовать

свои ноги. Одной рукой охватываем запястье, другой руку пациента над локтевым

суставом, придаем руке положение легкого отведения и вентральной флексии (среднее

положение плечевого сустава) и тянем по продольной оси. При этом ногами можно

опереться о кушетку (рис. 139). Более удобной нам кажется дистракция в положении

пациента стоя или сидя, при этом мы подпираем своим плечом подмышечную

наискось вперед плечо плотно поверх локтевого сустава (рис. 140).

Оба вида тракции проводим, как правило, с помощью постизометрической

релаксационной мобилизации: пациент оказывает минимальное сопротивление в

течение 10 с, делает вдох и расслабляется во время выдоха. Эта методика показана

даже при ригидности плеча (<frozen shoulder>), а при использовании стула с мягкой

обивкой - для самолечения.

== 6.2.7. АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ.

Мобилизацию проводим возвышением I пальца обеих рук, которые мягко кладем

на ключицу сбоку от сустава и производим пружинящее давление в дорсовентральном

направлении относительно акромиального отростка. Лопатку фиксируем в положении

пациента лежа на спине. Наиболее важен толчок в дорсальном направлении. Его

осуществляем, охватив плечо пациента сзади обеими руками и обоими I пальцами

надавливая на латеральный конец ключицы (рис. 141).

Так же хорошо воздействует пружинящий толчок сверху. Пациент лежит на

спине. Стоя рядом, ладонью одной руки охватываем локоть пациента, возвышение

I пальца другой руки кладем на верхний край ключицы и ритмично слегка давим

обеими руками навстречу друг другу, чередуя с ослаблением, примерно 2 раза в

секунду. Если сустав при этом не пружинит, то мобилизацию повторяем, пока не

возникнет пружинистость (рис. 142).

Кажется, что блокирование снимается во время расслабления, т. е. возникает

обратная пружинистость, поэтому мы никогда не должны увеличивать давления.

Лечение проводят всегда в двух направлениях: один раз вентродорсально, затем

краниокаудально.

При обоих приемах используем минимальную силу, ритмически повторяя

их примерно 15-20 раз (приблизительно 1 толчок в секунду).

Следующая методика - в принципе дистракция. Стоя сзади пациента, сидящего

на низком стуле, фиксируем I пальцем кисти или областью гороховидной кости

211

латеральный конец ключицы. Другой рукой тянем отведенную руку пациента

латерально и медленно проводим круговое движение вперед и вверх, пока не

почувствуем или не услышим легкий треск в фиксированном суставе (рис. 143, а).

Иногда можно фиксировать ключицу сверху на выступающей точке медиальной ее

половины, тогда лучше вести отведенную руку при дистракции назад и вверх.

Показана также манипуляция по Kubis. Пациент лежит на боку, нижняя нога

его выпрямлена, верхняя согнута, так что передняя часть стопы находится над

подколенной ямкой нижней ноги. Стоя перед пациентом, фиксируем своим бедром

согнутое колено пациента, прижимая его к кушетке, так что таз находится в

положении наклона. Затем ладонь одной руки кладем между медиальным краем

лопатки и кушеткой, фиксируя лопатку. Другой рукой охватываем плечевой сустав

спереди и сверху, поворачиваем плечевой пояс назад до достижения преднапряжения

и проводим толчок в дорсолатеральном направлении. Происходит дистракция в

акромиально-ключичном суставе (рис. 143, б).

== 6.2.8. ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ.

Суставную игру в этом суставе можно наблюдать в дорсовентральном направлении.

Его исследование и мобилизацию осуществляем в положении пациента лежа на

спине; I и II пальцами обеих рук охватываем ключицу вблизи грудины и смещаем

в дорсовентрикулярном направлении туда и сюда или совершаем ритмичное пружиня-

щее давление и отпускаем.

== 6.2.9. ЛОПАТКА.

Лопатка плашмя расположена на грудной клетке и подвижна относительно ее.

Слизистые сумки создают достаточное пространство для движения, что дает воз-

можность для исследования и мобилизации. В положении пациента лежа на животе

или на боку, охватываем лопатку и плечевой сустав обеими руками и проводим

круговые движения. При этом можно концами пальцев расположенной сверху руки

приподнять нижний угол лопатки над стенкой грудной клетки (рис. 144).

212

== 6.3. СУСТАВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

== 6.3.1. МЕЖФАЛАНГОВЫЕ И ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ.

Методика исследования и лечения

этих суставов соответствует приемам, при-

меняемым на межфаланговых и пястно-

фаланговых суставах кисти, и не требует

отдельного описания. Важнейший прием

для плюснефаланговых суставов - дис-

тракция. Одной рукой плюсневую кость

фиксируем на суставе. Из положения

легкой плантарной флексии I и согнутым

II пальцем другой руки проводим дист-

ракцию, причем точку фиксации рычага

образует основная фаланга II пальца под

пальцами стопы. Исследование и лечение Рис, 144. Мобилизация лопатки круговыми

смещаемости головок плюсневых костей

относительно друг друга представляется

движениями на стенке грудной клетки

(можно применять для мобилизации

более важной проблемой из-за частого верхних ребер),

поперечного плоскостопия, чем головок

пястных костей. Очень эффективный метод - веерообразное разведение головок

плюсневых костей в дорсальном (реже в плантарном направлении). Для этого стоя

или сидя в ногах пациента, который, слегка согнув колено, опирается на пятку,

охватываем плюсневые кости с обеих сторон сверху I пальцем и его возвышением,

а с подошвенной стороны остальными пальцами кистей и проводим веерообразное

растяжение плюсневых костей I пальцами, используя остальные пальцы как точку

фиксации (рис. 145). /

== 6.3.2. ОТДЕЛЬНЫЕ ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫЕ СУСТАВЫ.

В I и V суставе имеется заметная (пассивная) подвижность в виде дорсальной

и плантарной флексии. Как суставную игру исследуем поэтому дорсоплантарную

смещаемость основания плюсны. На установленной вертикально стопе одной рукой

фиксируем кости предплюсны (кубовидную или клиновидную) соответствующего

предплюсне-плюсневого сустава между

возвышением I пальца и остальными паль-

цами кисти, а другой рукой захватываем

основания плюсневых костей между I и

остальными пальцами кисти и давящим

движением параллельно назад-вперед

смещаем плюсневые кости по отношению

к фиксированным костям предплюсны.

Чаще всех блокируется III луч. Для

мобилизации пригодно ножницеобразное

движение рук (см. рис. 133,6).

== 6.3.3. СУСТАВ ЛИСФРАНКА И ШОПАРОВ СУСТАВ.

Плюсневые кости артикулируют с

предплюсной в одном ряду в так назы-

ваемом суставе Лисфранка. Шопаров су-

став (линия) (сустав предплюсны попе-

213

речный) лежит между проксималь-

ным и дистальным рядами костей

предплюсны. Суммарно в обоих сус-

тавах как их игра возникает дорсо-

плантарная смещаемость, возможна

и ротация. Наиболее существен для

мануального лечения толчок в до-

рсальном направлении. Мы становим-

ся сбоку от стола и смотрим на внут-

реннюю сторону стопы, которую ле-

чим. Рукой, направленной сверху,

фиксируем стопу дорсально (над су-

ставами Лисфранка и шопаровым).

Кистью другой руки, находящейся в

положении супинации и ульнарной

дукции, оказываем мобилизующее

давление лучевым краем II пальца

дорсально относительно ладьевидной

и кубовидной костей, т. е. относитель-

но основания плюсны. I палец этой

руки лежит при этом на тыле стопы.

Предплечье располагается в направ-

лении толчка (рис. 146).

== 6.3.4. БЛОКИРОВАНИЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ И КУБОВИДНОЙ КОСТЕЙ.

Учитывая нагрузку стопы сверху, становится понятным, что обе кости, под-

пирающие пяточную и таранную, более всего подвержены блокированию в плантарном

(подошвенном) направлении. Методика манипуляции: стоя в конце скамьи, пальцами

обеих рук охватываем стопу, так что подушечки I пальцев лежат на подошве, а

остальные пальцы на тыле стопы Подушечки I пальцев помещаем то на кубовидную

кость, то на ладьевидную. Используя I палец как точку фиксации, проводим

плантарную флексию (преднапряжение). Тракция происходит как удар кнутом по

продольной оси стопы (рис. 147). Эту методику можно применять для лечения

обоих концов плюсневых костей (особенно III плюсневой).

Эта методика универсальна для лечения большинства плюсневых и предплюс-

невых суставов. Мы используем ее преимущественно как мобилизацию. При хорошем

расслаблении пациента стопу ритмично встряхиваем во время тракции.

== 6.3.5. НИЖНИЙ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ.

Этот сустав представляет суставную связь таранной кости с пяточной и ладь-

евидной костями и связь этих костей с кубовидной костью (см. раздел 4.3.7).

Суставную игру можно проверить (а также лечить) по подвижности пяточной кости

во всех направлениях относительно других суставных партнеров. Для этого хорошо

разгрузить сустав тракцией. Лежа на животе пациент сгибает ногу в колене под

прямым углом. Мы становимся на стороне исследуемой ноги и упираемся своим

коленом в подколенную ямку пациента, фиксируя бедро. Затем охватываем одной

рукой пятку, а другой (снизу) предплюсну и обеими руками проводим тракцию

вверх. Теперь осуществляем последовательно следующие движения суставной игры

(рис. 148):

1) одной рукой фиксируем плюсну непосредственно перед лодыжкой, а другой

совершаем плантарную флексию пяточной кости относительно плюсны;

2) фиксируем пяточную кость и проводим плантарную флексию плюсны от-

носительно пяточной и таранной костей;

3) одновременно проводим плантарную флексию предплюсны и пяточной кости.

214

Подобный контактный прием можно применять для лечения предплюсне-плюсневых

суставов в том же положении. Манипуляция возможна и в положении лежа на

спине.

При всех названных движениях следует избегать дорсальной и плантарной флексии

всей стопы в верхнем голеностопном суставе, поэтому рекомендуется точно соблюдать

указанную последовательность движений; 4) это делает возможным латеральное

смещение (<надлом>) пяточной кости относительно других костей предплюсны, что

можно проверить почти в любом положении (рис. 149);

5) возможна ротация плюсны относительно пяточной кости.

Важнейшую манипуляцию на этом суставе проводим при затруднении плантарной

флексии пяточной кости вследствие ее блокирования относительно таранной. Пациент

лежит на спине. Мы стоим на стороне ноги, которую лечим, одной рукой охватываем

голень прямо над лодыжкой и фиксируем ее к кушетке. Всеми пальцами другой

руки охватываем пятку, пружинящим движением тянем ее вверх в направлении

носка стопы и завершаем прием сильной тягой в этом же направлении (рис. 150).

Можно провести, наконец, еще одну манипуляцию на таранной кости, смещая

ее медиально и латерально относительно пяточной кости. Пациент лежит на спине,

согнув ногу в колене, опираясь пяткой о кушетку, мы подпираем пятку одной рукой,

а запястьем другой (после преднапряжения) толкаем головку таранной кости один

раз медиально и латерально (попеременно, меняя руки).

== 6.3.6. ВЕРХНИЙ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ.

Мы исследуем и лечим вентродорсальную смещаемость и смещение в противо-

положные стороны в этом суставе. Нога пациента согнута в колене, пятка опирается

на кушетку. Одной рукой мы фиксируем стопу под прямым углом относительно

голени. Другой рукой охватываем голень выше лодыжки и проводим толчок точно

в дорсальном направлении (рис. 151). При мягкой подставке предпочтительнее,

охватив фиксирующей рукой пятку, подпереть голень своим предплечьем, расположив

его под прямым углом к голени.

Очень эффективны в этом суставе манипуляции тракцией. Пациент лежит на

спине, его стопа свешивается за край кушетки. Мы кладем кисти на тыльную

сторону стопы, а I пальцы на подошву. Придаем стопе положение приблизительно

под прямым углом к голени, проводим легкую тракцию, ощущая пружинистость.

Это означает, что мы достигли преднапряжения, из которого проводим пружинящую

тягу (рис. 152). Наиболее частая ошибка при этой манипуляции - превышение

215

дорсальной флексии голеностопного су-

става. В таком случае сустав блоки-

руется, пружинистость отсутствует.

== 6.3.7. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ.

Исследование и лечение этого су-

става начинаем со смещения надко-

ленника обеими руками на бедрен-

ную поверхность сустава в латеролате-

ральном и краниокаудальном направ-

лении. При этом можно ощутить

сопротивление, прежде всего <неровность

и шероховатость> при скольжении ниж-

ней поверхности надколенника. Эти сме-

щения могут быть немного болезнен-

ными. Рекомендуется следующая ме-

тодика: одной рукой ведем надколенник

в направлении, в котором ощущается

сопротивление скольжению и шерохо-

ватость, другой сверху слегка нажимаем

на него. Таким образом удается посте-

пенно сгладить сопротивление, боль

уменьшается или исчезает. Эта мето-

дика применяется и при самолечении.

Один из многих методов лечения,

вызывающих антеропостериорное (пе-

реднезаднее) скольжение в коленном

суставе, состоит в следующем: пациент

лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе (срединное положение), его стопа

опирается на кушетку, мы дополнительно фиксируем ее, садясь на носки; обеими

руками охватываем голень под коленом и проводим тягу за консоль большеберцовой

кости в направлении оси бедра вентрально. Бедро фиксируем своим телом. Можно

сделать одно смещение в противоположном направлении. Эта мобилизация напоминает

исследование феномена <выдвижного ящика> (рис. 153).

Собственно дистракцию в коленном суставе проводим тягой не в направлении

продольной оси бедра, а в направлении такой же оси голени при согнутом коленном

суставе и фиксированном бедре. Пациент лежит на животе, согнув ногу в коленном

суставе под прямым углом. Мы стоим рядом с согнутой ногой и фиксируем своей

ногой бедро пациента, лежащего на мате на полу. Обеими руками охватываем

голень в области лодыжки и тянем по продольной оси голени (рис. 154).

Вслед за этим проверяем боковую подвижность (пружинистость), для чего

добиваемся раскрытия суставной щели один раз с латеральной стороны сустава, а

затем с медиальной. Стоя рядом с пациентом охватываем одной рукой голень с

внутренней стороны над лодыжкой, а запястьем другой руки проводим пружинящий

толчок на коленный сустав сбоку в медиальном направлении (рис. 155). Затем

садимся сбоку на кушетку между голенями пациента, голень держим одной рукой

над своим коленом, а запястьем другой производим латеральное пружинящее давление

(эффективная альтернатива ему - быстрое покачивание) примерно на уровне ме-

диальной коллатеральной связки. В обоих случаях коленный сустав находится в

положении неполного разгибания.

216

Вилка лодыжки смещается дорсально относительно фиксированной отвесной стопы

(таранной кости).

Эту манипуляцию можно осуществить более энергично. Просим пациента

выпрямить согнутый предварительно коленный сустав и во время этого активного

выпрямления проводим толчок с внутренней или наружной стороны сустава и слегка

в направлении разгибания. Во время последней фазы движения часто слышен треск

в суставе.

Форсированную флексию сустава с одновременной дистракцией можно провести,

согнув коленный сустав нашим предплечьем.

Следующий ручной прием направлен на лечение тибиофибулярного

сустава. Сначала устанавливаем подвижность головки малоберцовой кости отно-

сительно большеберцовой. Пациент лежит на спине с согнутым коленом. Мы садимся

на носок пациента, фиксируем коленный сустав сверху медиально одноименной

рукой, а другой рукой захватываем головку малоберцовой кости между I и II пальцем

и смещаем ее в направлении от вентролатерального к дорсомедиальному и наоборот.

Смещение сбоку вверх можно усилить, накладывая I палец фиксирующей руки на

I палец смещающей руки, или осуществить толчок (рис. 156). Методика аналогична

смещению головки лучевой кости отно-

сительно локтевой. Эффекта можно достичь

длительным умеренным давлением до пред-

напряжения (миофасциальное расслабле-

ние).

== 6.3.8. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ.

В тазобедренном суставе как един-

ственный метод мобилизации возможна

тракция, которую можно провести в двух

направлениях: по продольной оси конеч-

ности и в направлении шейки бедра. Первая

методика, если удается, более эффективна.

Причину неудачного лечения некото-

рых пациентов следует искать в анато-

мических особенностях - положении шей-

217

ки бедра и глубине вертлужной впадины: чем больше выражено вальгусное положение

и чем уплощеннее вертлужная впадина, тем удачнее тракция по продольной оси

ноги; чем выраженнее варусное положение и глубже вертлужная впадина, тем лучше

удается тракция в направлении шейки бедра.

Тракцию по продольной оси ноги выполняем следующим образом. Пациента,

лежащего на спине, фиксируем на кушетке ремнем с мягкой подкладкой, протянутым

между ног. Второй пояс обворачиваем вокруг его голени над лодыжкой, другой

конец пояса укрепляем на своей талии. Затем охватываем обеими руками ногу

пациента над лодыжкой и в срединном положении сустава (легкая антефлексия,

отведение и наружная ротация), проводим тракцию медленно, всем своим корпусом,

создавая преднапряжение. Выжидаем расслабления пациента и проводим сильную

тягу всем своим корпусом, упершись одной ногой в кушетку и обеими руками

охватив голень пациента, при этом можно услышать щелкающий звук в тазобедренном

суставе (рис. 157).

Техническая трудность этого очень действенного приема состоит в том, чтобы

во время преднапряжения определить удобное исходное положение сустава и не

<упустить> расслабление пациента. Это необходимо, чтобы захватить врасплох

сильные мышцы. Полного эффекта мы достигаем тогда, когда удается щелкающий

звук (но не треск) в суставе. Если его не удается добиться, то можно использовать

постизометрическую релаксацию пациента, создающуюся медленной мягкой и дли-

тельной тракцией. Пациент при этом оказывает сопротивление примерно в течение

10 с и затем расслабляется. Если под рукой нет ремня, можно фиксировать таз

своей стопой в паховой области или опереть стопу другой выпрямленной ноги о

218

наше бедро и осуществлять тракцию

другой ноги обеими руками. Однако

таз в этих случаях не так надежно

фиксируется.

При тракции в направлении шейки

бедра пациент лежит на спине с сог-

нутой в колене ногой на самом краю

кушетки. Мы садимся на стул ниже

уровня кушетки лицом к изголовью.

Колено пациента кладем на свое плечо

и, охватив с обеих сторон бедро па-

циента в паховой области, проводим

сильную тягу каудально и вбок, таз

пациента при этом опирается на ку-

шетку (рис. 158). Эту тракцию очень хорошо сочетать с постизометрической

релаксацией. В изометрической фазе пациент оказывает минимальное со-

противление и делает вдох, затем он расслабляется и мы ощущаем увеличение

дистракции без тяги. Эта методика особенно эффективна при значительном спазме

мышц, коксартрозе.

Так как на нижних конечностях, особенно на стопах, пациент может

проводить манипуляции сам обеими руками, то, овладев этими методиками, он

осуществляет самолечение.

== 6.4. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ.

Для лечения используем прежде всего латеролатеральные движения нижней

челюсти. Более других мы ценим методику по Danbury: становимся позади сидящего

пациента, поворачиваем его голову так, чтобы больной стороной он опирался на

нашу грудь, и фиксируем голову одной рукой. Просим пациента приоткрыть рот

(подбородок опущен), мягким движением кладем ладонь другой руки на нижнюю

челюсть и слегка шинируем ее пальцами. Затем проводим мобилизацию, смещая

нижнюю челюсть сначала в сторону повреждения, а в последней фазе движения -

вверх и немного кзади, чтобы добиться движения суставного отростка (с противо-

219

положной стороны) вниз и вверх. Дви-

жение, которое мы осуществляем, должно'

быть мягким и пружинящим, его можно

повторять много раз. Жесткий толчок на

этом суставе недопустим (рис. 159). Эта

методика хорошо сочетается с постизо-

метрической релаксацией.

При постизометрической релаксации

можно попросить пациента оказать дав-

ление в сторону или больше вверх, при

этом он напрягает жевательные мышцы,

височные или крыловидную. Этой ме-

тодикой можно лечить также спазм (триг-

герные точки) жевательной мускулатуры. При этом полезно использовать синкенезию

дыхания: во время выдоха рот закрывается, во время вдоха открывается; жевательные

мышцы напрягаются во время выдоха и расслабляются во время вдоха.

Кроме того, можно провести простую дистракцию этого сустава. Мы становимся