Мануальная медицина (стр. 26 )

важной причиной кокцигодинии.

В лечении на первом месте стоит постизометрическая релаксация большой

ягодичной мышцы. При этом одновременно происходит напряжение и расслабление

m. levator ani. Возможна и самомобилизация (см. раздел 6.6.5). Мобилизация per

rectum или местная анестезия применяются только в исключительных случаях. При

местной анестезии не обязательно инфильтрировать plexus coccygeus на каудальном

конце нижнего крестцового отверстия. Причиной рецидивов могут быть не обнару-

женное своевременно напряжение грушевидной мышцы и другие нарушения в

тазовой области. Для предупреждения рецидивов рекомендуется надувная подушка

под ягодицы при сидении.

Резюме: боль в копчике обнаруживается примерно у '/5 наших пациентов с

люмбаго, и это иногда самая главная находка. Лечение при этом очень эффективно,

достаточно 1 -2 курсов для достижения положительного результата. Если мы упускаем

эти данные исследования, то это может быть причиной ошибок при лечении и

рецидивов. Часта болезненность копчика не травматического генеза, тогда

важно распознать нарушения в области таза (скручивание таза, коксалгия, крест-

цово-подвздошное блокирование).

1919 г. рождения, радиотехник. В 1960 г. поступил на лечение в

неврологическую клинику гигиенического медицинского факультета Карлова уни-

верситета г. Праги в связи с запором и болью в правой половине живота (с 1950 г.)

с неприятным ощущением жжения в области талии и вдоль гребня подвздошной

кости от позвоночника до пупка справа. Наблюдалась дизестезия нижних конечностей,

дважды были явления дизурии, жаловался на импотенцию.

При исследовании 10.11.60 г. было установлено повышение сухожильных и

периостальных рефлексов, снижение брюшных рефлексов и даже пирамидные знаки

на нижних конечностях. Возникло подозрение на компрессию спинного мозга или

множественный склероз. Была проведена манипуляция на Th1x, чтобы уменьшить

боль. После нее прекратилась боль в животе, исчезли пирамидные знаки. Дизурия,

запор и импотенция продолжались.

Только 23.01.61 г. при контрольном обследовании, когда пациент снова жаловался

на боль в крестце, была обнаружена болезненность копчика. После манипуляций

немедленно прекратилась боль, исчезли нарушения сфинктера, запор и импотенция.

До 1966 г. бывали рецидивы, с 1969 г. здоров.

Данный случай ярко иллюстрирует вегетативную симптоматику при болезнен-

ности копчика.

362

== 8.1.1.8. Соприкосновение реберной дуги с гребнем подвздошной кости.

Среди пациентов с люмбаго мы выделяем группу лиц, у которых боль локализуется

сбоку в поясничной области и часто иррадиирует в живот, а у мужчин в мошонку.

Эта боль чаще усиливается при боковом наклоне, иногда при сгибании и разгибании.

При клиническом обследовании пациентов блокирование в области позвоночника

отсутствует. Боковой наклон, хотя и болезненный и может быть поэтому ограниченным,

происходит гармонично.

При детальном исследовании находим интенсивную болезненность гребня под-

вздошной кости и одновременно нижней реберной дуги при давлении. При пальпации

радиальным краем указательного пальца между гребнем подвздошной кости и нижней

реберной дугой обнаруживается очень небольшое расстояние, где иногда едва

уменьшается палец. Пальпация там очень болезненна. Боковой наклон вызывает

боль, так как соседствующие структуры взаимно сдавливаются; при наклоне в

противоположную сторону также возникает боль, потому что раздраженные структуры

испытывают тягу. На стороне боли к тому же дополнительно влияет напряженная

квадратная мышца поясницы. Малое расстояние между нижней реберной дугой и

гребнем таза бывает прежде всего при глубоком расположении промонтория и

вследствие спондилолистеза, гиперлордоза, сколиоза и др.

Основное лечение - постизометрическая релаксация квадратной мышцы по-

ясницы и инфильтрация болезненного гребня подвздошной кости.

Синдром встречается совсем нередко, но чаще он является вторичным нарушением,

особенно при коксалгии, грудопоясничном блокировании. В этих случаях ма-

нипуляционное лечение лежащего в основе нарушения является терапией выбора.

== 8.1.1.9. Люмбаго как проявление грыжи межпозвонкового диска или экстрадуральной опухоли.

В разделе 2.1 мы уже указывали, что подозрение на начальную стадию грыжи

межпозвонкового диска при приступах люмбаго в большинстве случаев необоснованно.

Мы даже считаем, что при корешковом синдроме вряд ли можно с уверенностью

установить диагноз грыжи межпозвонкового диска. Однако в некоторых случаях

люмбаго и без корешкового синдрома можно поставить предположительный диагноз

грыжи или даже экстрадуральной опухоли. Клиническая картина этих двух забо-

леваний почти не отличается.

В период острой боли мы тогда подозреваем грыжу межпозвонкового диска,

когда при крестцовой чистой боли симптом Ласега положительный (более 45°) и

остается таким при одновременном поднимании обеих вытянутых ног. Такого рода

положительный симптом Ласега говорит о раздражении твердой мозговой оболочки

и вместе с тем о возможной грыже межпозвонкового диска как наиболее частой

причине корешковой боли. Это обстоятельство очень важно с точки зрения лечения.

Здесь следует проявлять большую осторожность. В этих случаях возникает опасность,

что из обычной крестцовой боли разовьется корешковый синдром. Особенно печально,

если это произойдет после манипуляции, безразлично, будет ли он ее последствием

или нет. Когда в этих условиях мы решаемся на мануальное лечение, оно должно

быть в виде тракции с небольшим силовым воздействием.

Наблюдение для иллюстрации.

экономист, 1930 г. рождения, с мая 1962 г. без видимой причины

почувствовал боль в крестце, которая 28.05 так обострилась, что он слег в постель

с ощущением, что у него <сломался крестец>. Боль была настолько интенсивной,

что он был вынужден сделать инъекции морфина. На следующий день был доставлен

в нашу клинику. Приступы люмбаго начались с 1950 г. после длительного сидения.

363

С 1957 г. ежегодно было по два приступа люмбаго, но никогда боль не была такой

сильной.

При объективном обследовании установлено скручивание таза со смещением

слева кзади, сгибание в положении стоя полностью блокировано, симптом Ласега

положительный, справа 10°, слева 25°. Справа несколько снижен рефлекс ахиллова

сухожилия. Разгибание в поясничном отделе и тест Mennell безболезненны, как и

давление на поясничные позвонки и задние подвздошные ости.

Таким образом, субъективные данные - крестцовая боль и объективные -

скручивание таза, положительный симптом Ласега, снижение ахиллова рефлекса

позволяли предполагать корешковый синдром. Было ясно, что случай требует крайней

осторожности. Мы решились на осторожную манипуляцию в пояснично-крестцовой

области. Пациент сразу почувствовал облегчение, но симптом Ласега оставался

положительным. Рекомендован полный покой и ударные дозы салицилатов.

При контрольном обследованиисостояние улучшилось, симптом Ласега

положительный, справа 30°, слева 25°, но была боль при давлении на Ьщ. После

лечения сегмента L1ii - L1v пациент почувствовал себя лучше, симптом Ласега

положительный только при 45°. После форсированной тракции 06.06 состояние

стало еще лучше, но он жаловался на тянущую боль в правой ноге. Затем возникло

ухудшение, симптом Ласега справа стал положительным при 20°, а ахиллов рефлекс

отсутствовал. Таким образом, проявления люмбаго уменьшились, но возник кореш-

ковый синдром. Мы решились на инфильтрацию корешка, она была успешной.

Дальнейшее течение благоприятное.

Течение заболевания подтвердило подозрение на грыжу межпозвонкового диска,

хотя вначале была только крестцовая боль.

Случаи, подобные вышеописанному, нередки. При хронически протекающем

люмбаго следует подозревать корешковый синдром или экстрадуральную опухоль

только условно. Однако в этом случае следует иметь в виду, что любое блокирование

позвоночника, не исчезающее ни спонтанно, ни после мануальной или другой

рефлексотерапии, должно возбудить подозрение на опухоль или грыжу межпозвон-

кового диска (см. раздел 4.10). К тому же при хронической форме люмбаго на

почве грыжи межпозвонкового диска резко выражен симптом Ласега.

1939 г. рождения, повар. С 1958 г. ощущал непонятную боль в

ногах и с трудом мог нагибаться. Несмотря на это, служил в армии с 1959 по

1960 г. и в то время испытывал только небольшую боль. После ухода из армии его

состояние ухудшилось, интенсивность болей возрастала В июле 1962 г. был принят

на лечение в неврологическую клинику Карлова университета в Праге, в то время

он уже совершенно не мог согнуться.

Объективные данные: поясничный лордоз уплощен, отдел от L1v до S1 был

совершенно неподвижен. Расстояние пальцы - пол 80 см, симптом Ласега с обеих

сторон был положительным при 30°. Неврологический статус нижних конечностей

в норме. Дополнительные данные: СОЭ 2-5 мм/ч, на рентгенограмме понижение

высоты межпозвонкового диска L1v - L5, уплощенный поясничный лордоз.

Попытки манипуляционного лечения ничего не дали, как и другие виды

консервативного лечения. На пневмомиелограмме обнаружено прерывание наполнения

воздухом на уровне межпозвонкового диска L1v - L5. Больному было показано

оперативное лечение.

При операции 20.08.62 г. была удалена большая медиальная грыжа диска

L1v-L5 (проф. Кипе). Послеоперационное течение без осложнений.

В связи с изложенным следует сопоставить признаки повреждения межпозвон-

кового диска при простом люмбаго (без неврологических выпадений).

Наряду с выраженным положительным симптомом Ласега (менее 45°) наблю-, ,

даются смещение таза и типичная вынужденная осанка, характерная для ишиаса.'.

Неподдающиеся лечению или быстро рецидивирующие случаи люмбаго такжер

вызывают подозрение. Наконец, painful arc (<дуга, причиняющая боль>) по Супах ->

признак не суставного нарушения. При этом пациент чаще уже в начале сгибания>

туловища ощущает боль, которую он может преодолеть как сопротивление уклоня-

364

ющимся движением (в сторону). Дальнейшее сгибание часто возможно без боли,

так что расстояние пальцы - пол может уменьшаться даже до 0. При выпрямлении

на том же уровне опять происходит уклоняющееся движение. Интересно, что этот

феномен можно подавить, если дать возможность пациенту опереться, т. е. уменьшить

напряжение мышцы, выпрямляющей туловище, и тем самым давление на межпоз-

вонковый диск. Эги пациенты не испытывают боль при сгибании, если сидят,

оперевшись ногами на пол, но с вытянутыми ногами сделать это не могут. Реже

встречается боль при сгибании во время пробы Ласега, которая в этом случае также

говорит о повреждении межпозвонкового диска, как болезненный пружинящий тест

при отсутствии блокирования и отсутствие боли при давлении на дугоотростчатые

суставы. Ценный признак - боль при перемене положения в постели, прежде всего

во время переворачивания.

Дискогенная крестцовая боль хорошо поддается лечению тракцией, можно снять

ее и перидуральной анестезией в большинстве случаев, что подтверждает диагноз.

== 8.1.1.10. Сочетанные нарушения.

Отдельные формы люмбаго, что мы описали, в <чистом> виде встречаются редко.

В основном они сочетаются с другими проявлениями, в каждом отдельном случае

то или иное из них может быть преобладающим. Это не случайность. Все структуры,

нарушение которых обусловливает крестцовую боль, находятся в тесной взаимосвязи.

Так, блокирование в крестцово-подвздошном суставе может вызвать пояснично-кре-

стцовое блокирование, а также коксалгию и болезненность гребня подвздошной

кости. Коксалгия в свою очередь приводит к гиперлордозу, гиперлордоз - к болез-

ненности остистых отростков позвонков и очень часто к болезненности гребня

подвздошной кости. Наша задача - выяснить, какое нарушение первично и какое

на данном этапе наиболее важно.

Пациентка, 1906 г. рождения. Страдает ожирением с сильным поясничным

гиперлордозом и расслаблением мышц живота. С 1957 г. крестцовая боль, особенно

усиливающаяся при сгибании. При первом обследовании в 1962 г. обнаружено

скручивание таза со смещением кзади справа, с пояснично-крестцовым блокированием.

При первом контрольном обследовании выявлена болезненность копчика, дважды

рецидивировавшая, затем коксалгия. В последующие годы были рецидивы коксалгии,

пояснично-крестцового блокирования, боль в копчике, боль в остистом отростке Ly,

с 1968 г. крестцово-подвздошное блокирование.

происходило постепенное улучшение состояния, но время от времени требовалось

повторное лечение.

Разумеется, столь различные нарушения в области поясничного отдела позво-

ночника и таза у одного пациента встречаются не часто. Различные нарушения

чаще происходят не одновременно, а по ходу лечения, особенно если оно требует

длительного времени.

Мы останавливаемся на разных нарушениях, могущих вызвать крестцовую боль,

не для того, чтобы подчеркнуть их различие, а чтобы выяснить патогенез нарушений

и использовать эти данные для дифференцированного и целенаправленного лечения.

Это дает возможность экономить время и последовательно распознавать все, в том

числе и скрытые элементы патогенеза, и воздействовать на них при лечении.

== 8.1.2. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Клиническая картина здесь более однообразна, чем при крестцовой боли. Это

связано с не столь разными по структуре сегментами в сравнительно небольшой

области спины. Важную роль здесь играет дифференциальная диагностика внутренних

заболеваний. Боль в спине может быть вызвана именно иррадиацией ее от внутренних

органов. И наоборот, боль, исходящая из грудного отдела позвоночника, может

иррадиировать во внутренние органы и симулировать их болезни.

365

С точки зрения патогенеза здесь также существует тесная взаимосвязь: висце-

ральные нарушения вызывают мышечную фиксацию в соответствующих двигательных

сегментах позвоночника и приводят к блокированию.

Как и при люмбаго, в грудном регионе мы различаем боль, которая возникает

только при нагрузке, в то время как в покое данные о ней не заметны.

Здесь также идет речь о мышечной недостаточности, наиболее частой причиной

которой является нарушение мышечной регуляции. Типично сочетание сутулой

спины с укорочением грудной мышцы, расслаблением нижних фиксаторов плечевого

пояса, выдвинутыми вперед плечами и гипертонией верхних фиксаторов плечевого

пояса (см. раздел 7.5.2). У пожилых пациентов это вызывает подозрение на

остеопороз, у молодых - на ювенильный остеохондроз.

Функциональные нарушения в грудном отделе позвоночЦ

ника чаще возникают вторично: рефлекторно при заболеваниях внутренних органоЦ

либо вследствие первичных нарушений позвоночника в шейной или пояснично-креЯ

стцовой областях. Так, нарушения в нижнешейном отделе, по Maigne, часто приводят

к дорсалгии на уровне Th5 или Th5i.

Пациент ощущает боль чаще всего между лопатками или под ними и часто

жалуется на боль при дыхании. При этом боль иррадиирует иногда как опоясывающая

на грудной клетке и в области живота, поэтому ее часто принимают за внутренние

заболевания. Так, опоясывающую боль типа <межреберной невралгии>, усиливаю-

щуюся при дыхании, можно ошибочно расценить как плеврит. Боль, иррадиирующую

в сегменты от Тпщ до Thy с левой стороны, легко можно принять за <стенокардиче-

скую>, особенно если она достигает грудины. Боль в нижнегрудных двигательных

сегментах может иррадиировать в желудок, желчный пузырь, почки. В этих случаях,

как и при висцеральной боли, иррадиирующей в спину, часто необходимо согла-

совывать вопросы лечения и диагноза с врачами-интернистами. Нам нужно тщательно

обдумать, почему в отдельных случаях именно ошибочная диагностическая оценка

вертеброгенной боли как внутреннего заболевания может предшествовать <чудесным

последствиям> мануальной терапии.

Симптоматика этих нарушений уже описана в разделе 4.2.4. Напомним только,

что боль при блокировании позвонков и ребер может быть очень схожей. Это

понятно. Блокирование позвонков включает именно функциональные нарушения

ребер, тогда ребро либо следует в движении за блокированным позвонком, либо

двигается совместно с остальными ребрами (дыхание). И то, и другое вызывает

дисфункцию в реберно-поперечных или реберно-позвоночных суставах.

Блокирование в области грудопоясничного перехода уже упоминалось как частая

причина люмбаго. Вследствие обширного спазматического сокращения выпрямителя

туловища оно может привести к боли между лопатками или под ними, котора;

прекращается после снятия этого блокирования.

Напоминаем еще о том, что нарушение XII ребра может вызывать у мужчин

иррадиирующую боль в мошонку, через n. pudendus. Блокирование VII ребра может

быть причиной болезненности мечевидного отростка, а также в области солнечного

сплетения. Чаще эта боль, однако, есть следствие болезненного сокращения мышц

живота, при этом чаще одновременно становится болезненным при давлении верхний

край симфиза. Блокирование вышерасположенных ребер в области Th1ii - Th5i может

вызвать боль в грудино-реберном синхондрозе.

Синдром Титце с выбуханием места соединения реберных хрящей с грудиной

неясен с точки зрения его функциональной связи.

Лечение основывается на патогенетическом диагнозе. Если нарушение огра-

ничивается динамическим двигательным стереотипом, то достаточно лечебной гим-

настики. В связи с тем что боль, исходящая из грудного отдела позвоночника, чаще

вторична, нередко решающим бывает лечение шейного отдела позвоночника, или

грудопоясничного перехода, либо таза. Исключением является тугоподвижный грудной

кифоз, который со своей стороны обусловливает порочную лордотическую осанку

поясничного и особенно верхнешейного отдела. Блокирование нижнегрудного отдела

позвоночника с частым спазмом поясничной мышцы (Кubis) нередко имеет решающее

значение для поясничного отдела и таза. Все эти случаи требуют интенсивного

лечения, включая самомобилизацию. Наряду с манипуляциями здесь применяется

366

целенаправленная инфильтрация, иглоукалывание и постизометрическая релаксация

спазматически сокращенных мышц, особенно при максимальных болевых точках.

Это лечение показано и для поверхностно расположенных реберно-поперечных

суставов как максимальных точек периоста. Очень эффективна также инфильтрация

межостистых связок. При гипермобильности это терапия выбора. Лечение грудного

отдела позвоночника, конечно, основывается на принципах рефлексотерапии, описан-

ных в разделе 1.1. Отличие от лечения остальных отделов связано с большой

склонностью к рецидивам. Манипуляции здесь проводятся поэтому несколько чаще,

чем на шейном и поясничном отделах позвоночника. Правда, при повторной боли

в области грудного отдела часто бывает гипермобильность, которую не следует путать

с рецидивом блокирования.

== 8.1.3. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Клиническая картина собственно шейно-затылочной боли по сравнению с

крестцовой относительно проста. Однако клиника вертеброгенных нарушений в

цервикальной области (цервикальный синдром) значительно сложнее люмбоишиалгии.

Соотношения при боли в заднешейной области топически не так ясны, как при

боли в грудной области, так как отсюда происходит иррадиация боли в отдаленные

сегменты. Это относится прежде всего к зонам гипералгезии и боли в области

плечевого сустава. Речь идет об области в некоторой степени предпочтительной

проекции боли, максимальных точек и зон гипералгезии.

Это соответствует по Hansen, Schliack сегменту C4. Авторы объясняют это

предпочтительное место, в котором также наблюдаются проявления различных

висцеральных заболеваний, афферентными волокнами n. phrenicus, происходящими

из сегмента C4. Правда, боль, исходящая от суставов головы, также может ир-

радиировать в эту область. Определенную роль в этом играет также частая гипертония

мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Веге-

тативная иннервация также благоприятствует иррадиации боли. Напомним, что так

называемые верхние квадранты, т. е. половины лица и шеи, верхние конечности и

верхняя часть грудной клетки с каждой стороны, обеспечиваются вегетативными

центрами верхнегрудного отдела спинного мозга через звездчатый ганглий. В настоящее

время функциональное сопряжение в этой области нам представляется более важным,

чем преимущественно анатомические объяснения. В этой области вполне возможна

иррадиация боли из суставов головы в область плечевого сустава и, наоборот, боль

из нижнешейного или даже верхнегрудного отдела позвоночника может иррадиировать

в затылок. При этом в острой стадии она может ограничивать движения, особенно

активные, в плечевых суставах.

Следует упомянуть еще иррадиирующую парамедиально боль на уровне сегмента

Th5 или Th5i по Maigne. Он часто наблюдал при корешковом синдроме в сегментах

от C6 до C8 спонтанную боль на уровне Th5 или Th6. Ее можно вызвать давлением

на шейный отдел позвоночника в надключичной ямке или паравертебрально на

уровне остистого отростка ТЬц. Подобная боль может также появиться при раздражении

шейных межпозвонковых дисков во время операции.

Как и в других отделах позвоночника, здесь можно выделить боль, возникающую

только при нагрузке, при которой большую роль играет нарушение мышечной

регуляции. Для пациентов в этих случаях чаще всего характерны смещение вперед

шеи, выдвинутые вперед плечи, часто слабость передних глубоких мышц шеи и

гипертония верхних фиксаторов плечевого пояса. Эта напряженность осанки часто

может быть причиной головной боли.

Постоянное напряжение мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части

трапециевидной мышцы часто приводит к блокированию, особенно в сегментах от

C1i до C1v, где располагаются эти мышцы. Еще важнее высокое дыхание и

спазматическое сокращение лестничных мышц.

Наиболее частой причиной боли в заднешейной области бывает блокирование

в области шейного отдела позвоночника, требующее точной диаг-

ностики. В области суставов головы создается специфическая зона гипералгезии,

367

которую мы находим сразу позади сосцевидного отростка, под или перед мочкой

уха. В средней части шейного отдела зоны гипералгезии соответствуют уровню

блокированного сегмента.

Особое место занимает клиническая картина острой кривошеи. Она часто

возникает после пребывания в постели (в неудобной позе), после внезапного поворота

головы или после езды в автомобиле с открытыми окнами. Пациент жалуется на

боль в шее, чаще одностороннюю, иррадиирующую в плечо или в затылок, и

ригидность шеи.

Объективно находим ограничение движений, голова чаще наклонена в сторону

и ротирована. Наклон и ротация в противоположную сторону значительно ограничены,

сгибание и разгибание болезненны. Наиболее частой причиной бывает блокирование

в сегменте C1i - C1ii, редко C1i - C1 или C1ii - C1v. Болезненным также бывает

блокирование сегмента C5-C4, иногда сегмента затылок - атлант и цервико-то-

ракального перехода. Типичная болевая точка - латеральный край остистого отростка

C1i на выпуклой стороне. Болевая точка наблюдается также медиально от верхнего

угла лопатки по ходу средней части трапециевидной мышцы. Она может быть

признаком грозящей шейно-плечевой или корешковой боли.

Лечение начинается с изометрической тракции в положении лежа или сидя.

Затем следует осторожная мобилизация в сегменте C1i-C1ii. После этого проводили

исследование, чтобы установить другие блокирования и лечить их соответствующими

методами. Если мышцы остаются спазматически сокращенными, особенно средняя

часть трапециевидной мышцы, то следует продолжать лечение постизометрической

релаксацией.

Почти не существует висцеральных нарушений, непосредственно вы-

зывающих боль в области шейного отдела в позвоночнике. Этим он отличается от

грудного и даже поясничного отдела. Правда, многие висцеральные поражения

иррадиируют в область плечевых суставов, а сердечная боль даже в левую руку.'

Здесь необходимо иногда даже при простом болезненном блокировании думать об

опухоли или грыже межпозвонкового диска. В зависимости от обстоятельств кривошея

с вынужденным положением головы может быть признаком вклинения в затылочное

отверстие при повышении внутричерепного давления. Подобные случаи мы уже

упоминали (см. раздел 4.10). Приводим редкий случай хронической болезненной

кривошеи на почве грыжи межпозвонкового диска.

1926 г. рождения, электромеханик. С 1959 г. страдал болью в

шее, иррадиирующей в затылок и руку и обусловившей типичную вынужденную

осанку. С 1961 г. лечился у нас, результаты лечения всегда были временными. В

начале 1962 г. поступил на стационарное лечение. Объективно синдром Горнера1

слева и вынужденное положение головы с поворотом вправо. Подвижность шейного

отдела, особенно влево, ограничена. Обширная зона спазматически сокращенных

мышц паравертебрально, зоны гипералгезии в цервикальной области. Понижение

рефлексов верхних конечностей, особенно выраженное в сегменте С 7 справа. На"

рентгенограмме кифотическая осанка, снижение высоты межпозвонкового диска

C5-C4, атлант в положении антефлексии и располагается несколько справа

относительно мыщелков затылка, C4 несколько ротирован вправо относительно C4i.

При пневмомиелографии обнаружено обширное расширение дорсального и вент-

рального эпидурального пространства в позвоночном канале, наполнение воздухом

было скудным и прерывалось на уровне диска C5-C4.

Миелографические данные позволили выявить терапевтическую ошибку, была

рекомендована операция: 12.03.62 г. экстирпация диска C5 - C4 no Cloward (проф.

Кипе) в нейрохирургической клинике в Праге. Состояние пациента улучшилось

сразу после операции.

Другой причиной тяжелого рецидивирующего блокирования шейного отдела

позвоночника в детском возрасте является начинающаяся прогрессирующая миопатия

(мышечная дистрофия), особенно плечелопаточного типа. Еще одно наблюдение для

примера.

368

1953 г. рождения, семейный анамнез обычный. До 10-летнего

возраста страдал рецидивирующим гнойным тонзиллитом.

шее и невозможность даже повернуть голову. Боль была чисто локальной и после

тракции прекратилась. Возобновилась боль спустя несколько месяцев, и тракция

теперь уже ничего не дала. Безуспешными были и другие методы лечения, включая

стационарное лечение в ортопедической клинике Братиславы в декабре 1968 г.

Только после манипуляционного лечения в марте 1969 г. спонтанная боль прекратилась,

но движения шейного отдела были ограничены и каждое резкое движение корпуса

вызывало боль. Боль в шее периодически возобновлялась в ночное время. Чтобы

выяснить причину такого состояния пациента и исключить спинальную опухоль,

22.07.69 г. он был принят на лечение в неврологическую клинику гигиенического

медицинского факультета Карлова университета в Праге.

и аксисом в обе стороны, рефлексы в области C5 и C6, снижены с обеих сторон.

Однако грубых неврологических нарушений (сначала!) не было. Вспомогательные

исследования, включая рентгенологическое исследование шейного отдела и пнев-

момиелографию, патологии не выявили. В ликворе был обнаружен легкий плей-

оцитоз.

Чюбы найти причину жесткого блокирования между атлантом и аксисом, при

контрольном исследовании 12.08.69 г. мы обратили внимание на мускулатуру.

Обнаружено сильное правостороннее укорочение верхней части трапециевидной

мышцы и явная, хотя и легкая, атрофия мышц плечевого пояса, больше справа.

При электромиографическом исследовании обнаружены значительное сужение и

усиленный полиморфизм потенциала действия.

Сильное укорочение мышц, их атрофия (пока еще небольшая) и элект-

ромиографические данные были характерны для начальной стадии прогрессирующей

миопатии (мышечной дистрофии) плечелопаточного типа. На ранней стадии с еще

небольшой мышечной атрофией сильно укороченная верхняя часть трапециевидной

мышцы у детей указывает на миопатию. Сильное укорочение мышцы и без

миопатии - очень существенная причина рецидива. Это относится и к экс-

трапирамидной ригидности.

Важной диагностической и терапевтической проблемой было появление спастиче-

ской кривошеи у одного пациента с болезненной кривошеей. Легко понять, что

первичная спастическая кривошея вызывает боль в шее, однако отличить банальную

боль в шее от экстра пирамидной кривошеи весьма сложно, особенно вначале. В

большинстве случаев это касается пациенток старше 50 лет, психически и вегетативно

лабильных, у которых болезненная кривошея после успешного лечения неоднократно

рецидивирует, причем не только болью, но и вынужденным положением, даже

ухудшаясь при этом. Мы распознаем заболевание по следующим признакам: во-первых,

на стороне, в которую повернута голова, напряжена ременная мышца головы, а на

противоположной - грудиноключично-сосцевидная; во-вторых, после успешно про-

веденной манипуляции через несколько минут вновь возникает вынужденное поло-

жение головы; в-третьих, мы ощущаем интенсивную тягу мышц, пытающихся

возвратить голову в прежнее вынужденное положение, если мы хотим пассивно

придать ей срединное положение, при этом больной не испытывает значительной

боли.

Если мы находим все эти признаки, то дальнейшее лечение мануальной или

рефлексотерапией безуспешно и бессмысленно, так как приведет к рецидивам из-за

мышечной ригидности.

Напомним еще раз (см. раздел 4.9), что при определенных условиях острая

кривошея может вызвать у пациентов с вегетативной лабильностью клиническую

картину, напоминающую су ба ра х ной да л ьн ое кровоизлияние.

При лечении руководствуемся в основном принципами рефлексотерапии,

которая является особенно благодарным и успешным методом лечения шейного

отдела позвоночника.

Конечно, в каждом случае боли в спине необходима тщательная диффе-

369

ренциальная диагностика, прежде чем будет выбран определенный метод лечения.

В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях суставов, мышц

и статики.

== 8.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ.

Корешковый синдром был первым заболеванием, заставившим обратить внимание

на позвоночник как на патогенный фактор. Успехи оперативного лечения корешкового

синдрома при грыже межпозвонкового диска вызвали широкий медицинский интерес

к позвоночнику.

В начале этой главы еще раз подчеркнем: иррадиирующая боль в сегменте сама

по себе еще недостаточна для диагностики корешкового синдрома, потому что

болезненные состояния глубокорасположенных структур могут вызвать аналогичную

картину боли в зонах Геда. Это сходство и является основной причиной ошибочной

диагностики. Как корешковый синдром можно признавать только заболевания с

неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью

в ноги вплоть до пальцев.

На этом основании мы диагностируем вертеброгенный (дискогенный) корешковый

синдром только в исключительных случаях вне конечностей, т. е. на туловище, хотя

здесь тоже часто встречается боль, иррадиирующая в сегмент. Дело обстоит по-другому,

когда речь идет о корешковом синдроме, вызванном компрессией спинного мозга

при новообразованиях и спондилите, или при ганглионите (herpes zoster). Наш

объект - только корешковый синдром с проявлениями на конечностях.

Корешковый синдром в большинстве случаев обусловливают механическая

компрессия и раздражение, он представляет собой осложнение вертеброгенных

нарушений. В этом смысле корешковый синдром - более серьезное заболевание,

чем простая боль в спине и рефлекторные вегетативные и псевдорадикулярные

нарушения. Он не развивается на почве функциональных нарушений, и его лечение

труднее.

== 8.2.1. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С НАРУШЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Корешковый синдром с нарушением нижних конечностей - очень характерная

нозологическая единица, наиболее частой причиной его является грыжа межпозвон-

кового диска.

== 8.2.1.1. Анамнестические сведения.

К ним относится большинство перечисленных в разделе 4.1 критериев анамнеза

вертеброгенных нарушений. Здесь мы ограничимся отдельными специальными воп-

росами. Известно, что корешковому синдрому часто предшествует крестцовая боль.

Она может повторяться и при известных условиях возникать на годы раньше.

Несомненно, при некоторых атаках люмбаго речь идет о начинающемся повреждении

межпозвонкового диска (см. раздел 8.1.1.9). Однако начало грыжи диска у большинства

этих пациентов остается под вопросом. Во всех случаях, конечно, имеются функ-

циональные нарушения. Характерна при рецидивах люмбаго иррадиирующая радику-

лярная боль, часто с одновременными неприятными ощущениями и даже легкими

проявлениями паралича. Эта боль может или неожиданно <стрелять> в ногу, или

приступы кашля или чиханья.

Однако бывают случаи, когда корешковой боли не предшествует люмбаго. Боль

в основном вялотекущая и ощущается только в ногах. В этих случаях часто трудно

распознать механизм боли и ее зависимость от нагрузки, положения и др. Часто

дополнительно появляется крестцовая боль. Такой анамнез позволяет заподозрить

истинную корешковую компрессию. При обычном анамнезе с болью в крестце,

370

которая однажды начинает иррадиировать в нижние ко-

нечности, дело может идти только о рефлекторной ир-

радиирующей боли или сочетании ее с корешковой болью.

Зависимость от воздействия погоды, инфекции и др.

здесь такая же, как и при остальных вертеброгенных

заболеваниях.

== 8.2.1.2. Общая симптоматика.

Вначале напомним еще раз, что распространение

боли в сегмент еще не дает основания делать заключение

о наличии корешковой боли, тем более что неспецифиче-

ская псевдокорешковая сегментарная боль встречается

значительно чаще, чем истинно корешковая (см. раздел

2.9). Мы должны подождать с диагнозом корешковой боли

по крайней мере до тех пор, пока не возникнут невро-

логические симптомы выпадения, и потрудиться распоз-

навать самые точные признаки истинных неврологических

выпадений. Общая симптоматика в этих случаях зависит

от реакции на раздражение твердой мозговой оболочки

грыжей межпозвонкового диска (опухолью) и является

выражением боли. В тяжелых случаях наблюдаем вынуж-

денную сколиотическую осанку с сильным паравертеб-

ральным напряжением, более выраженным на выпуклой

стороне. Поясничный лордоз в большинстве случаев уп-

лощен. Причина сильного напряжения мышц - так на-

зываемый ишиасный сколиоз, при котором в отличие от сколиозирования, например,

при скручивании таза центр тяжести головы и плечевого пояса располагается не

над серединой тазового кольца, т. е. сколиоз декомпенсирован (рис. 330). Вследствие

этого вогнутая сторона сколиоза и пониженная талия находятся на стороне, противо-

положной выдвинутому бедру. В этом положении равновесие можно удержать только