Мануальная медицина (стр. 21 )

ягодичной и m. tensor fasciae latae. Мы становимся за спиной пациента и пальпируем

I пальцем сокращение средней ягодичной мышцы ниже гребня подвздошной кости

сбоку, II пальцем - напрягатель широкой фасции ниже передних подвздошных

остей. В норме обе мышцы сокращаются одновременно и примерно одинаково

напряжены. При некоординированности сокращение средней ягодичной мышцы

слабее или вообще не пальпируется.

Сам тест проводим так: оказываем сопротивление на нижнюю 1/4 бедра сверху

и сбоку, при этом так фиксируя таз, чтобы исключить возможность замещения (рис

211, в).

У сгибателей бедра также сначала проверяем укорочение и часто обна-

270

руживаем его уже при пальпации большой ягодичной мышцы, когда оно дает знать

о себе ограничением разгибания тазобедренного сустава. Это касается подвздошно-

поясничной, прямой мышцы бедра и напрягателя широкой фасции. Проба осуще-

ствляется как тест Mennel (см. раздел 4.2.2.2). Когда пациент, лежа на спине,

подтягивает колено к груди, другая нога поднимается над горизонталью при

сокращении подвздошно-поясничной мышцы (рис. 212, а), и ее невозможно прижать

вниз. Одностороннему (асимметричному) укорочению чаще всего предшествует

блокирование в нижнегрудном отделе позвоночника (см. раздел 2.6). При одновре-

менном укорочении прямой мышцы бедра происходит, кроме того, выпрямление

голени. Если давить на бедро книзу, то голень выпрямляется еще больше, и, наоборот,

если согнуть колено, то сильнее приподнимается бедро (сгибание в тазобедренном

суставе) (рис. 212, б, в). Если укорочена только прямая мышца бедра, а подвздош-

но-поясничная мышца не укорочена, то сначала наблюдается только легкое разгибание

коленного сустава, если другую ногу с согнутым коленом придавить к груди пациента.

Если пациент сперва активно сгибает коленный сустав, то сгибается и тазобедренный,

и бедро поднимается над горизонтальной линией. Одновременно при укорочении

напрягателя широкой фасции происходит легкое отведение. Если мы препятствуем

этому, то над этой напряженной и укороченной мышцей натягивается кожа (сбоку

на бедре). Укорочение прямой мышцы бедра можно проверить изолированно - в

положении пациента лежа на животе нельзя привести пятку к ягодице (рис. 213).

271

Мышечный тест только для m.

iliopsoas проводится в положении сидя

с хорошо фиксированным тазом. Па-

циент сгибает уже согнутый до 90°

тазобедренный сустав еще на 25°, под-

нимает колено, преодолевая сопро-

тивление.

Иногда важно проверить наруж-

ную и внутреннюю ротацию

в тазобедренном суставе. Пациент ле-

жит на спине (голени свисают с ку-

шетки) и осуществляет наружную и

внутреннюю ротацию с одной сторо-

ны, преодолевая наше сопротивление,

которое мы оказываем выше лодыжки,

фиксируя при этом коленный сустав.

== 7.4.2.3. Мышцы туловища.

Остановимся сначала на иссле-

довании мышц живота. Они сги-

бают туловище относительно таза и

действуют отчасти синергично с под-

вздошно-поясничной мышцей, кото-

рая участвует также в сгибании та-

зобедренного сустава. Так как мышцы живота склонны к расслаблению, a m. iliopsoas

к уюрочению, здесь наблюдается тенденция к замещению, и мы при исследовании

мышц живота должны исключить сгибание тазобедренных суставов. Мы добиваемся

этого, усаживая пациента из положения лежа, когда его ноги максимально согнуты,

места прикрепления мышц - сгибателей бедра так приближены, что дальнейшее

их сокращение становится невозможным. Большое значение имеет характер движе-

ния - оно должно быть максимально плавным, без рывков. Надо следить за тем,

чтобы пациент поднимал сначала голову и шею, а потом плечи, грудной отдел

позвоночника и, наконец, поясничный отдел и таз. Он должен буквально <перека-

тываться>, не допуская выпрямления спины или лордозирования. Если это происходит,

то, несмотря на согнутые ноги, возникает замещение мышц. Мы фиксируем таз и

колени пациента. При V степени силы мышц пациент скрещивает руки за головой,

разведя локтевые суставы (рис 214), при IV степени он может вытянуть руки

вперед, при III степени может только поднять плечевой пояс, но не сесть.

Для нашей цели используем модификацию, при которой пациент без фиксации

садится из положения лежа, согнув ноги (рис. 215). В этом варианте мы оцениваем

способность сесть с вытянутыми вперед руками как норму, а способность скрестить

руки на затылке при этом как <выдающуюся> силу мышц. Преимущество такой

модификации заключается в том, что пациент не может при ней заместить мышцы.

272

Пациент подтягивает колено к груди

до сглаживания поясничного лордоза, а

другую (исследуемую) ногу опускает,

так что она свешивается с края скамьи;

а - мы наблюдаем, поднимается ли бед-

ро над горизонталью или (и) вытягива-

ется голень вперед; б - надавливание

на бедро книзу (в положении экстензии

тазобедренного сустава) вызывает при

укорочении m iliopsoas пружинящее со-

противление, в то время как укорочение

m. rectus femoris может выражаться в

выпрямлении коленного сустава; в -

сгибание в коленном суставе ведет при

укорочении m. rectus femoris к сгибанию

в тазобедренном суставе как дополни-

тельному движению.

Пятку невозможно привести к ягоди-

це, пациент непроизвольно пытается

согнуть тазобедренный сустав (подни-

мает ягодицу) (см также рис. 275)

Если движение вообще удается, то оно совершается правильно, поэтому оно

рекомендуется также как упражнение. Нечто подобное происходит при усаживании

с фиксированными сзади пятками (см. раздел 7.8.1.3; рис. 216). Смысл этой

фиксации заключен в срацилигации ягодичных мышц. Очень полезно при этом

дополнительно попросить пациента плотно сжать ягодицы.

Поперечную мышцу живота нельзя проверить каким-либо определенным дви-

жением. Можно только наблюдать, не втягиваются ли боковые отделы живота во

время усаживания и ротации туловища. Их выбухание (ложная грыжа) - верный

признак недостаточности этой мышцы. При сильной ее слабости можно наблюдать

такое выбухание при кашле, смехе и др.

Очень важный метод исследования - пальпация мышц живота в процессе

поднятия тяжести. Пациент поднимает гантели из положения сильного сгибания

туловища. Мы стоим сзади него и пальпируем его брюшную стенку. В норме во

время поднятия брюшные мышцы напряжены. Если они заторможены, то живот

выбухает и позвоночник теряет свою основную переднюю опору (см. разделы 2.5.2,

7.2.1). Это движение часто используется в лечебной гимнастике.

Мышца, выпрямляющая туловище, склонна к укорочению и спазму.

Укорочение устанавливается при сгибании туловища вперед в положении сидя до

такой степени, чтобы лоб пациента коснулся его коленей. При укорочении мышц

спины это не удается. Иногда дело доходит даже до того, что без блокирования

позвоночника у пациента сохраняется положение лордоза (рис. 217, а). Более точная

проба - сгибание туловища при вертикально фиксированном тазе (рис. 217, б).

Еще чаще, чем собственно укорочение, в этих случаях происходит напряжение

мышц спины. Мы наблюдаем его при расслабленной осанке в положении стоя, оно

может быть при разгибании и в исключительных случаях даже в положении лежа

на животе.

При исследовании пациент, лежа на животе, поднимает голову и разгибает

туловище. Мы фиксируем его таз и оказываем сопротивление в области груди во

время всего движения (рис. 218).

При исследовании квадратной мышцы поясницы нас интересует прежде

всего ее укорочение. Мы наблюдаем его во время бокового наклона, если в анамнезе

нет ни блокирования, ни структурного сколиоза, и пациент на стороне, противопо-

ложной укороченной мышце, не может достаточно низко дотянуться концами пальцев,

что можно измерить точно (рис. 219, а). Мы часто наблюдаем это укорочение при

разной длине нижних конечностей на стороне более длинной ноги (как компенсацию),

правда, только тогда, когда подкладываем подставку под укороченную конечность.

Более точно исследование в положении лежа на боку: пациент опирается на

локоть и предплечье, удерживая верхнюю часть туловища, благодаря чему поясничный

отдел позвоночника наклоняется вбок, таз фиксирован (рис. 219, б).

274

== 7.4.2.4. Нижние фиксаторы плечевого пояса.

Это группа мышц, которая при-

крепляется прежде всего на лопатке

и частично на плечевой кости и фик-

сирует плечевой пояс относительно

туловища. За исключением грудных

мышц, все они склонны к расслаб-

лению, что ведет к перегрузке верхних

фиксаторов (подвешивающие мыш-

цы) плечевого пояса и тем самым к

перегрузке шейного отдела позвоноч-

ника со всеми последствиями.

Межлопаточные мышцы

(ромбовидные мышцы и средняя часть

трапециевидной) исследуются в поло-

жении пациента лежа на животе.

Пациент кладет руки вдоль туловища.

Врач стоит, нагнувшись над ним, и

скрещенными руками давит на ло-

патки, разводя их. Пациент должен

свести лопатки вместе при сопротив-

лении врача (рис. 220).

Переднюю зубчатую мы-

шцу и нижнюю часть трапе-

циевидной мышцы проверяем

в положении на четвереньках (обыч-

ная функциональная проба не под-

ходит для нашей цели). Пациент дол-

жен переместить массу тела с колен

на руки, при этом он может слегка

согнуть локти. На стороне расслаблен-

ной мышцы лопатка не удерживается

и ее медиальный край приподнима-

ется: наблюдается более или менее

выраженная scapula alata - кры-

ловидная лопатка (рис. 221).

Исследование преимущественно

нижней части трапециевид-

ной мышцы: пациент лежит на

животе с вытянутыми вперед руками.

Мы просим его подтянуть плечи вместе

с лопаткой краниально и затем опу-

стить их каудально. Если пациент

освоил движение, то I и II пальцами

руки, находящейся на той же стороне,

охватываем нижний угол лопатки и

сопротивляемся движению каудально.

275

Рис. 217. Исследование укорочения

мышцы, выпрямляющей туловище, в

положении пациентки сидя с согну-

тыми ногами (ишиокруральные мыш-

цы расслаблены).

а - приведение лба к коленям; б -

самофиксация таза не допускает сги-

бания тазобедренных суставов и под-

держивает кифотическую осанку по-

ясничного отдела позвоночника.

В норме пациент сдвигает нашу руку

в сторону, при расслаблении нижний

угол лопатки приподнимается над

грудной клеткой и не может прео-

долеть наше сопротивление

(рис. 222). Можно распознать рас-

слабление, наблюдая, как пациент

оттягивает лопатку вниз, в норме

нижний угол ее движется вниз и

немного медиально.

Если нижняя часть трапецие-

видной мышцы расслаблена, угол

сдвигается медиально и приподнима-

ется.

Широчайшую мышцу

спины проверяем вместе с боль-

шой круглой мышцей и задней

частью дельтовидной. Пациент

лежит на животе, руки приведены и

ротированы внутрь. Мы оказываем со-

противление ретроверсии на нижней '/з плеча, а другой рукой фиксируем лопатку

(рис. 223).

Исследование склонных к укорочению мышц (m. pectoralis и т. levator scapulae)

см. раздел 7.7.1.

== 7.4.2.5. Мышцы шеи.

Мышцы, сгибающие шею,

исследуем в положении лежа на спине

двумя способами: глубокие сгибатели

при дугообразном сгибании шеи и

наклоне головы, при этом подбородок

притягивается к яремной ямке (рис.

224), а грудиноключично-сосцевид-

ные при вентральном смещении голо-

вы относительно шеи (рис. 225, а).

Сопротивление оказываем, давя на

лоб в соответствующем направлении

Часто сила мышц кажется вполне нор-

мальной и их недостаточность обна-

руживается при исследовании с за-

держкой: пациент лежит, приподняв

голову, будто собираясь читать. Груд-

ную клетку сверху необходимо фик-

сировать, чтобы не допустить син-

276

кинезии мышц спины При расслаб-

лении глубоких сгибателей шеи па-

циент буквально череч несколько се-

кунд не в состоянии удержать голову.

При одностороннем исследовании гру-

диноключично-сосцевидной мышцы

пациент, лежа на спине с приподнятой

головой, преодолевает наше сопро-

тивление повороту головы в сторону

(рис. 225, б).

Разгибатели шеи, верхняя часть

трапециевидной мышцы, m. levator

scapulae, m. erector spinae - это мыш-

цы с частой статической перегрузкой,

склонные к укорочению. Перегрузка

часто обнаруживается при простом

осмотре. Кроме смещения головы впе-

ред (особенно отчетливое у хилых

пациентов со слабыми мышцами), на-

блюдаются сильно выступающие

мышцы плечевого пояса и затылка,

при этом плечи не вогнуты кверху,

как в норме, а приобретают выпуклую

форму. Мы обозначаем этот феномен

как <готические плечи> (рис. 226).

При исследовании невозможно

прижать подбородок к груди (как при

менингите). При небольшом укоро-

чении пациент не может коснуться

подбородком груди только при сги-

бании туловища.

Итак, исследование функции мышц при вертеброгенных нарушениях и непа-

ретическом нарушении мышечных функций, а также нарушении мышечной регу-

ляции - это не только проверка отдельных мышц, а скорее вид целенаправленного

клинического исследования, которое придает такое же значение замещению мышц,

временному протеканию сокращения и укорочению их, как и количественному

уменьшению их силы. Мы уже указывали, что для количественной оценки различие

между V и IV степенью силы мышц слишком грубо, поэтому более желательно

применение универсального динамометра, с помощью которого можно регистрировать

действительную силу мышц. Однако это должно только дополнять и уточнять данные

клинических исследований и ни в коем случае не может их заменить.

== 7.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ (КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ) ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ.

Термин <гипермобильность> охватывает очень различные состояния с точки

зрения патогенеза. Эти состояния можно разделить на 3 группы [Sachse, 1966).

1. Локальная (патологическая) гипермобильность, которая затрагивает двига-

тельный сегмент позвоночника или сустав конечности Наряду с количественным

277

увеличением объема движения Jirout (1966) смог доказать качественные изменения

хода движения. Чаще патогенез гииермобильности объясняется компенсаторным

дефицитом движения в соседнем участке (из-за блокирования позвонка) [Jirout,

1966]. Нестабильность, вызванная, например, разрывом связок, и гипермобильность -

понятия нетождественные.

Диагностика локальной гипермобильности основывается на мануальном

исследовании функции в сравнении со смежным сегментом или на измерениях при

рентгенологическом исследовании движения.

2. Генерализованная патологическая гипермобильность обусловливается основным

заболеванием, объектом нашего первоочередного интереса. Нарушения регуляции

двигательной системы с общей перерастяжимостью - только симптом (например,

болезнь Элерса - Данлоса, мозжечковая и экстрапирамидная мышечная гипотония,

полиневропатии).

3. Конституциональная гипермобильность - один из вариантов нормального

развития. Конституциональный фактор, по-видимому, лежит в основе общей ги-

потонии мышц. Это состояние становится патогенным только тогда, когда нагрузка

превышает способность мускулатуры переносить ее. Это относится прежде всего к

однообразным повторяющимся движениям и нагрузке положением. В отличие от

гипермобильности, связанной с тренированностью мышц при занятиях спортом, при

конституциональной гипермобильности мышцы изначально не приспособлены к

активной работе, что особенно проявляется при статической нагрузке. Требования

движения, напротив, не вызывают у лиц с гипермобильностью особых проблем.

Здесь, правда, следует подчеркнуть, что возможен плавный переход от консти-

туциональной гипермобильности к последствиям гипотонической формы

минимальной церебральной дисфункции; это следует учитывать при значительном

нарушении мышечной регуляции, которое расценивается как <неловкость>, <неуме-

лость>.

В профессиональной деятельности все более возрастают статические

нагрузки на позвоночник, в основном связанные с положением сидя. Неадекватная

нагрузка, связанная с позой, создает повышенные требования только к умеренно

развитой мускулатуре: в большинстве случаев эти склонные к расслаблению группы

мышц (см. раздел 7.2) утомляются раньше и замещаются лучше приспособленными

к длительной нагрузке преобладающими постуральными мышцами'. Последствия -

гипертрофия (относительная), спазм и укорочение этих мышц. Указанные последствия

в дальнейшем взаимно усиливают друг друга, время безболезненных нагрузок

становится все короче. В местах прикрепления мышц и связок появляется боль как

боль вследствие переутомления и перегрузок. Занятия лечебной гимнастикой (см.

раздел 7.2), улучшая двигательный стереотип соответствующего положения и дви-

280

жения, могут улучшить переносимость нагрузки. Разумеется, у лиц с гипермобильно-

стью следует избегать всех видов гимнастики, тренирующих подвижность.

Учет гипермобильности особенно важен при выборе профессии. Следует

отказываться от профессий, связанных со статическими нагрузками и поднятием

тяжестей.

При описании исследования и диагностики мы имеем в виду общую

или распространенную на большие отделы гипермобильность, а не локальную или

сегментарную.

Нормальная моторика имеет большой диапазон отклонений подвижности. Кон-

ституциональная гипер - и гипомобильность относится к ним. При этом подвижность

с возрастом все уменьшается, а женщины вообще более подвижны, чем мужчины

в том же возрасте. Отсюда у молодой женщины можно ожидать большей подвижности,

а у мужчины среднего возраста скорее менее подвижного поведения.

Для клинического заключения и упрощения исследования подвижности пред-

лагается классифицировать измерения подвижности по 3 степеням: А - гипо-

мобильность до нормальной мобильности; Б - легкая гипермобильность (у молодых

женщин как средняя); В - сильная гипермобильность. Дополнительно используются

результаты измерения по Kapandji. При всех исследованиях, оценивающих объем

движений не напрямую, следует учитывать особенности телосложения (например,

сгибание корпуса при измерении расстояния <пальцы - пол>).

== 7.4.3.1. Позвоночник.

Общая подвижность позвоночника определена Kapandji на основании исследо-

вания рентгенограмм: сгибание 145°, разгибание 135°, наклон в обе стороны 75°,

ротация в обе стороны 90-95°. Эги результаты можно получить только сложением

данных измерений на отдельных участках.

Поясничный отдел позвоночника. Средний объем разгибания по Kapandji 35°.

Клинически наблюдается увеличенный угол разгибания или в пояснично-крестцовой

области, или грудопоясничной, особенно при гипермобильности. Здесь имеются

условия для локальной гипермобильности. При тестировании следует исключить

сопутствующие движения таза. Пациент лежит на животе, кисти плашмя опираются

на кушетку, кончики пальцев на уровне плеч, локти отведены назад. Врач фиксирует

таз к ложу. Глядя вверх, пациент приподнимается на руках, насколько позволяет

поясничный отдел без сопутствующих движений таза. Объем движения можно измерить

непосредственно по внутреннему углу, образованному локтевым суставом (или по

сгибанию предплечья). Степень А - до 60° внутреннего угла (120° сгибания предплечья),

степень Б - 60-90°, степень В - более 90° внутреннего угла (рис. 227).

Средний объем сгибания в поясничном отделе позвоночника составляет 60°. При

низком наклоне туловище вперед дополнительно контролируется сгибание в тазо-

бедренных суставах и растяжимость ишиокруральных мышц (сгибателей коленного

сустава) при выпрямленных ногах. Степень А соответствует расстоянию пальцы -

пол = 0 см, степень Б - касание пола фалангами пальцев кисти, степень В - еще

большее сгибание. В отдельных случаях при наклоне пациент может положить

верхнюю часть корпуса на бедра (рис. 228).

Приблизительно <чистую> антефлексию позвоночника можно проверить при

продолжительном сидении, когда пациент наклоняется вперед, стараясь лбом коснуться

коленей. Степень А - между лбом и коленями остается расстояние не менее 10 см,

степень Б - пациент может коснуться лбом коленей, степень В - может положить

голову между раздвинутыми коленями.

Боковой наклон в поясничном отделе позвоночника составляет в обе

стороны до 20°. При ориентировочной пробе пациент стоит, сдвинув ноги, и

наклоняется в сторону. Объем движения определяется отвесом от подмышечной

складки, противоположной наклону стороны. Степень А - отвес достигает самое

большее до анальной складки, степень Б - отвес доходит до внутренней половины

ягодицы на стороне наклона, степень В - до наружной половины этой ягодицы

(рис. 229).

281

Объем ротации в поясничной

области Kapandji определяет в пределах

15°. Клинически это не поддается измерению.

Из-за расслабленности мышц спины у

гипермобильных пациентов часто бывает вя-

лая осанка. Как сопутствующие гипермо-

бильности явления наблюдаются усиленный

поясничный лордоз в положении стоя и то-

тальный или поясничный кифоз в положении

сидя.

Грудной отдел позвоночника. Объем

ротации туловища по Kapandji составляет 35°

в обе стороны. При клиническом обследовании

пациент сидит верхом на краю скамьи, фик-

сируя плечевой пояс сложенными на затылке

руками, и поворачивается поочередно вправо

и влево. Врач контролирует фиксацию таза.

Ротация до 50° - степень А, 50-70 - сте-

пень Б, более 70° - степень В (в одну сторону) (рис. 230). При сгибании, разгибании

и боковых наклонах туловища обращаем внимание и на положение грудного отдела

позвоночника. Однако получить точные данные клинически невозможно. По данным

Kapandji, антефлексия = 45°, ретрофлексия = 25°, боковой наклон = 20° в обе стороны.

Шейный отдел позвоночника. Здесь можно при клиническом исследовании

вычислить объем ротации. По Kapandji, средний объем ротации равен 50° в обе

стороны. Клинические данные при правильном вертикальном положении головы

(рис. 231): степень А - менее 70°, степень Б - 70-90°, степень В - более 90° в

одну сторону. При этом в ротацию вовлекается верхнегрудной отдел позвоночника.

283

Это сопутствующее движение выключается при наклоне головы вперед. Чем больше

ее наклон, тем меньше объем ротации.

Объем сгибания, по Kapandji, -40", разгибания -75°, боковой наклон -35° в

одну сторону. Объем движений краниоцервикального перехода описан в разделе

функциональной анатомии (см. раздел 3.7.4).

== 7.4.3.2. Суставы конечностей.

Средний объем пассивной дорсальной флексии пястно-фаланговых су-

ставов (при согнутых межфаланговых суставах) до 45° (степень А), 45-60° -

степень Б; более 60" - степень В (рис. 232).

На локтевом суставе увеличенное вальгусное положение часто соотносится

с гипермобильностью, поэтому вальгусный тест по Janda ограниченно применяется

для проверки гипермобильности. При сгибании локтевых суставов предплечье и

кисть обеих рук должны прилегать друг к другу. Затем они разгибаются вместе

284

настолько, насколько позволяют соединенные локти (рис. 233). Степень А -

внутренний угол локтевого сустава менее 110° (соответствует сгибанию предплечья

более чем на 70°), степень Б - внутренний угол от 110° до 135° (сгибание предплечья

от 70 до 45°), степень В - более сильное разгибание.

Возможно более достоверной для оценки подвижности в локтевом суставе является

гиперэкстензия (до 15° - степень Б, более 15" - степень В). В нормальных условиях

и при тугоподвижности гиперэкстензии не происходит (до 0° степень А).

Плечевой пояс. Горизонтально поднятое плечо приводится к противопо-

ложному плечу. При степени А локоть достигает только срединной плоскости тела;

286

Если он достигает половины расстояния до противоположного плеча - степень Б;

дальнейшее приближение локтя к противоположному плечу - степень В. В ис-

ключительных случаях он достигает противоположного плеча (рис. 234).

Другой тест - диагональное соприкосновение кистей рук за спиной - проводится

с обеих сторон. Результат определяется по расположению кисти руки, направленной

снизу. Степень А - кисти вообще не соприкасаются, степень Б - соприкасаются

концы пальцев, фаланги пальцев соприкасаются на поверхности кисти - степень

В. Тест проводится активно (рис. 235), пальцы одной руки не должны быть

сцепленными с пальцами другой. Позвоночник не должен быть в положении

гиперлордоза.

Плечевой сустав. Изолированную подвижность в плечевом суставе лучше

всего проверять при пассивном отведении. При точно фиксированной сверху лопатке

абдукция до 90° - степень А, 90-110° - степень Б, более 110° - степень В (рис.

236).

Коленный сустав лучше проверять в гиперэкстензии. Гиперэкстензия в

пределах 0° соответствует степени А, до 10° - степени Б, более 10° - степени В

(рис. 237).

Тазобедренный сустав лучше оценивагь суммой наружной и внутренней

ротации при его сгибании на 90°. Если эта сумма в пределах 90° - степень А,

90-120° - степень Б, более 120° - степень В (рис. 238).

При подозрении на конституциональную гипермобильность желательно проверить

подвижность всех отделов позвоночника и дополнительно различных суставов ко-

нечностей. Если явная чрезмерная подвижность распространяется на всю двигательную

систему или ее обширные области, то можно делать диагностические, лечебные и

прогностические заключения о наличии гипермобильности, которую при отсутствии

даных причин можно определить как конституциональную.

287

== 7.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНИРОВАННЫХ ДВИЖЕНИЙ (ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП).

После исследования отдельных мышечных групп и простых движений обратимся

к сложным движениям и их взаимосвязям. Двигательный стереотип основывается

на определенных постоянных связях в центральной нервной системе. Так как

центральные органы являются преформированными, стереотип создается на основе

определенных закономерностей, которые, видимо, возникают и на периферии. Это

проявляется в том, что отдельные мышечные группы взаимодействуют всегда одинаково

и в определенной последовательности. Седельные мышцы так связаны друг с другом,

что образуют функциональную систему.

Анатом Benninghoff занимался особенно тщательно этими анатомическими и

функциональными связями. По его наблюдениям, таз человека подобен палубе

корабля, позвоночник - мачте, а мышцы - канатам. Каждый наклон таза вынуждает

выравнивание позвоночника (мачты), при этом рефлекторно изменяется мышечное

напряжение.

Отсюда, по мнению Benninghoff, возникает функциональное <сцепление> мус-

кулатуры туловища и конечностей. Первая такая <цепочка> исходит от ромбовидных

и зубчатых мышц на позвоночнике, тянется сбоку вниз и вступает в связь с

наружными косыми мышцами живота, а последние над симфизом связываются с

противоположной группой приводящих мышц. Следующая <цепочка> начинается

вентрально с большой грудной мышцы, продолжается во внутренней косой мышце

живота и заканчивается одной частью в средней ягодичной мышце (абдуктор

тазобедренного сустава), другой - в портняжной мышце. При движениях туловища

возникает одновременная рефлекторная активность функционально <сцепленных>

между собой мышечных групп.

Подобные закономерности взаимосвязей наблюдаются на суставах при их раз-

личных положениях. Так, при плоскостопии налицо вальгусное положение не только

стопы, но и колена, а также genu recurvatum. Это положение ноги приводит даже

к антеверсии таза и далее к поясничному гиперлордозу и отвисающему животу.

Следующая закономерность - грудной кифоз и компенсаторное положение шеи и

головы. Эго вызывает закономерные изменения мышц, которые будут освещены

более подробно.

Собственно процесс исследования координированных движений начинается с

осанки в положении стоя, как уже говорилось в разделе 4.2.1. Разумеется,

теперь вопрос ставится иначе: мы хотим знать причину неправильной осанки и

находим ее в нарушении мышечной регуляции. Так, причину наклона таза можно

искать, во-первых, в укорочении сгибателей тазобедренного сустава, во-вторых, в

слабости мышц живота и ягодичных мышц; выдвинутые вперед плечи можно

объяснять укорочением грудной мышцы или слабостью межлопаточных мышц. Мы

воздержимся здесь от оценки изменений позвоночника и суставов конечностей.

Неправильная осанка дает основания предполагать ряд причин, которые можно

выяснить только исследованием отдельных мышечных групп.

Наконец, исследуем координированные движения соответственно выбранными

тестами. При этом используем движения, постоянно повторяющиеся в повседневной

жизни, а также пробы с определенной нагрузкой. Наибольшая трудность состоит в

оценке этих тестов. Общепринятые нормы двигательного стереотипа еще не опре-

делены. Здесь многое предстоит сделать, основываясь на опыте специалистов по

лечебной гимнастике. Правильные координированные движения не только наиболее

экономны (они ведут к цели кратчайшим путем при минимальной затрате сил), но

и эстетичны, поэтому надо наблюдать за движениями людей, обладающих талантом

красиво двигаться, например танцоров, спортсменов, людей, живущих на природе,

чтобы получив представление о правильной координации движений. Наши пред-

ставления часш чисто эмпирические. Можно избежать субъективных ошибок, если

грубые отклонения от <нормы> оценить как нарушения.

Для разрешения этой проблемы Mensendieck разработал систему упражнении

для диагностики и лечения, правда, больше на основе интуитивно-эстетических

288

представлений. Тем не менее мы благодарны ему, что многие из представленных

здесь упражнений поддаются оценке. Мы описываем только некоторые из этих

тестов.

== 7.4.4.1. Тестирование движений таза и поясничного отдела позвоночника.

Положение сидя на табуретке (во время беседы): мы наблюдаем

положение стоп, уровень гребня подвздошной кости, положение поясничного отдела

позвоночника, тонус мышц живота, паравертебральных и ягодичных мышц.

При правильной осанке сидя стопы располагаются плашмя на полу, гребень

подвздошной кости с обеих сторон на одинаковом уровне, поясничный лордоз

уплощен, мышцы слегка равномерно напряжены (рис. 239).

Сгибание туловища в положении стоя: пациент должен поднять

с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног,

коленных суставов, поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести

тела.

При правильном сгибании ноги слегка согнуты в коленных суставах. Одновременно

сгибается туловище, при этом сначала наклоняется голова, затем туловище двигается

сверху вниз. Наконец, кифозируется позвоночник, напрягаются мышцы живота и

ягодичные мышцы. Мышца, выпрямляющая спину, сначала сокращается, чтобы

расслабиться при максимальном сгибании. Во время выпрямления сначала выпрям-

ляются колени, одновременно туловище, вначале поясничный отдел, затем краниаль-

ный и, наконец, голова принимает вертикальное положение. Это становится воз-

можным при напряжении мышц живота и ягодичных мышц. Чтобы контролировать

сокращение мышц живота, можно пальпировать их во время выпрямления. Корпус

никогда не должен выпрямляться, <как доска>, потому что тогда он действует как

длинный рычаг с нефизиологичным давлением на пояснично-крестцовый переход

(рис. 240, 241).

289

== 7.4.4.2. Тестирование движений грудного отдела позвоночника.

Пациент также сидит на табуретке, держа в руках какой-либо предмет

(тетрадь). Мы обращаем внимание на правильное положение поясничного отдела

позвоночника, затем на положение рук, соотношения паравертебральных мышц

грудного отдела позвоночника и плечевых суставов.

При правильной осанке предмет лежит на коленях, руки свободно опущены,

грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние

290

квадранты мышц живота слегка напряжены Мы наблюдаем, как реагирует грудной

отдел на любые изменения положения головы и конечностей, при этом можно

заметить и боковой изгиб. Плечи не должны выдаваться вперед, а верхняя часть

трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, не должны напрягаться.

Затем предлагаем пациенту поднять тетрадь на уровень его головы с

поворотом назад. При повороте корпуса наблюдаем состояние мышц живота и спины,

положение лопаток, грудного отдела позвоночника, напряжение шейной мускулатуры

и верхней части трапециевидной мышцы (рис. 242).

При правильном исполнении движения происходит плавная ротация грудного

отдела, начиная с Th10n> ноги стоят прямо, косые мышцы живота, верхние квадранты

мышц живота и мышцы спины напряжены примерно одинаково. При этом движении

не должен происходить боковой наклон; нижние углы лопаток не раздвигаются,

шейная мускулатура и мышца, поднимающая лопатку, остаются расслабленными

(рис. 242, а).

== 7.4.4.3. Тестирование движений головы и шеи.

Положение головы в покое в положении стоя или сидя: наблюдаем

положение шейного отдела позвоночника, его мышц и угол, образованный подбородком

И шеей.

При правильной осанке создается легкий лордоз шейного отдела, который при

уплощенном грудном отделе позвоночника может отсутствовать, задняя шейная

мускулатура слегка напряжена. Угол между подбородком и шеей составляет примерно

90°.

Поворот головы к проверяющему: оцениваем шейный отдел позвоночника,

мышцы шеи и положение плечевых суставов. При правильно выполненном движении

лордоз не увеличивается, не возникает боковой наклон, грудиноключично-сосцевидная

мышца не перегружается, плечи не выдаются вперед (рис. 243).

291

== 7.4.4.4. Тестирование сложных движений.

После элементарных тестов переходим к

тестированию сложных движений.

Стоя на одной ноге: оцениваем

положение всех суставов опорной ноги, ось

и центр тяжести тела, таз и позвоночник,

напряжение мышц, особенно стабилизиру-

ющих тазобедренный сустав (большая и сред-

няя ягодичные мышцы).

При правильном стоянии все суставы

опорной ноги расположены на вертикальном

отвесе. Центр тяжести тела смещается вперед

относительно головок II и III плюсневых

костей по сравнению с положением стоя на

обеих ногах. Гребни подвздошной

кости расположены горизонталь-

но, физиологический изгиб позвоночника не

изменен, не происходит и сколиозирования.

Стабилизирующие тазобедренный сустав мышцы, особенно отводящие, напряжены

на стороне опорной нот Сгибатели и разгибатели поясничного отдела позвоночника

напряжены, как косые мышцы живота и квадратная мышца поясницы (рис. 244).

При расслаблении отводящих мышц, часто встречающемся у наших пациентов, и

при порочных положениях приподнимается гребень подвздошной кости на стороне,

противоположной опорной ноге (рис. 244, б; Babkin, Duchenne). Гребень подвздошной

кости опускается (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или