Мануальная медицина (стр. 19 )

поворачивая одновременно голову в сторону, противоположную наклону и, кроме

того, еще проводим дорсальную флексию (рис. 190). Из этого положения можно

осуществить мобилизацию, I палец другой руки фиксирует остистый отросток

нижнего смежного позвонка сбоку. Можно провести манипуляцию толчком: тогда

фиксируем рукой, ведущей голову, шейный отдел, включая верхний смежный

позвонок, а толчок проводим сбоку I пальцем другой руки (рис. 190).

Технически проще и удобнее для врача провести лечение в положении лежа

на боку, причем тем же ручным приемом, что и при диагностике. Мы стоим напротив

головы пациента и охватываем ее кистью и плечом, при этом наш локоть располагается

немного выше кушетки. Теперь сдвигаем локоть вперед, к кушетке, не приподнимая

его, и этим добиваемся преднапряжения благодаря боковому наклону головы, ротации

в противоположном направлении и разгибанию (предплечье должно занять отвесное

положение). Запястьем этой же руки фиксируем верхний позвонок-партнер, а I

пальцем другой - остистый отросток нижнего позвонка-партнера, при этом концевая

фаланга I пальца как бы <навешивается> на него (рис. 191). При мобилизации

(постизометрической) просим пациента посмотреть вверх и сделать вдох, а затем

расслабиться и выдохнуть. Если мы замечаем, что сопротивление уменьшается,

медленно продвигаем наш локоть немного вперед. Из этого преднапряжения проводим

толчок быстрым сдвигом локтя, при этом I палец другой руки фиксирует остистый

отросток нижнего позвонка-партнера.

Ротация. Постизометрическая мобилизация ротацией - наиболее простой прием.

Нижний смежный позвонок фиксируем между I и II пальцем одной руки (как при

исследовании), а пальцами другой за подбородок ротируем голову пациента до

247

предела (преднапряжения). Затем просим его посмотреть в противоположном

направлении и сделать медленный вдох, потом взглянуть в сторону мобилизации

и сделать медленный выдох. Однако это часто вызывает излишнее сопротивление

в изометрической фазе и излишнюю фацилитацию в фазе мообилизации. В связи

с этим целесообразнее, чтобы пациент сначала посмотрел вверх и сделал

вдох, потом взглянул вниз и сделал выдох.

Для манипуляции толчком лучше использовать приём "охватывающий захват".

Мы становимся позади пациента, который сидит на низком стуле, при-

слоняясь головой к нашей груди. Ведущей рукой охватываем его голову

между предплечьем и плечём, при этом лицо его обращено к изгибу локтя,

а затылок опирается на нашу грудь.

Этим приёмом можно устранить прежде всего ограничение ратации в шейном

отделе позвоночника. Пациент прислоняется к нам в положении кифозирования.

Мы наклоняемся над ним, охватываем его голову и наклоняем его вперёд,

проводя в этом направлении продольную тягу. Затем поворачиваем голову

пациента в направлении блокирования, ведущей рукой охватываем верхний

позвонок, шинируем его и поддерживаем. Другой рукой фиксируем остистый

отросток нижнего смежного позвонка в направлении противодержания. Рукой,

держащей голову, её ратацией при продольной тчяге приводим шейный

отдел в преднапряжение и осуществляем толчёк в ннаправлении ратации и

прежде всего тракции. В этом приёме важно так фиксировать нижний смежный

позвонок, чтобы он оставался в срединном положении. Если лечение

происходит в сегменте C1i - C1ii, то объём ратации головы должен быть

небольшим.

Ручные приёмы в положении лёжа особенно показаны для лечения шейного

отдела позвоночника из-за лучшего расслабления. Первой здесь следует

назвать целенаправленную тракцию как манипуляцию толчком (методика

поддержания).

248

поддержания). Голову лежащего на спине пациента кладем на свое предплечье и

кистью этой руки охватываем его подбородок. Другой рукой берем кошакт краем

II пальца на поперечном отростке верхнего смежного позвонка в блокированном

сегменте и этой же рукой слегка наклоняем голову пациента в сторону контакта.

Мы стоим сбоку на уровне головы, чтобы провести тракцию в продольном направлении

обеими руками. После пружинящих мобилизующих тракционных движений мы

но контактная рука проводит более сильный толчок (рис. 194).

Эта манипуляция имеет цель раскрыть сустав, она наиболее щадящая из

толчковых манипуляций и показана в первую очередь.

Примерно так же мы проводим форсированный бок о во и наклон в поло-

жении лежа. Голову пациента опять кладем на наше предплечье, стоя рядом с

головой с той стороны, в которую собираемся делать наклон. II палец контактной

руки кладем на поперечный отросток верхнего позвонка блокированного сегмента.

Боковой наклон ведем до уровня контактной руки. Толчок этой рукой направляется

в противоположную сторону и несколько краниально (в плоскость суставных повер-

хностей), при этом другая рука проводит тракцию за голову. Прием отличается от

предыдущего несколько большим боковым наклоном и направлением толчка. Голову

при этой манипуляции ротируем немного, за исключением сегмента затылок -

атлант, в котором при контакте на сосцевидном отростке голова поворачивается как

представлено на рис. 194, потому что каудально расположенный сегмент атлант -

аксис мы намеренно блокируем.

== 6.9.3. МАНИПУЛЯЦИЯ ТРАКЦИЕЙ НА НИЖНЕШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА И ЦЕРВИКО-ТОРАКАЛЬНОМ ПЕРЕХОДЕ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ.

Целенаправленная манипуляция тракцией в легком разгибании пациента:

пациент сидит со сцепленными на затылке руками и разведенными в стороны

локтями. Мы стоим позади него, подводим свои руки под его плечи, через промежуток

между ними и предплечьями с обеих сторон охватываем сзади шею и II и III

пальцами берем контакт на остистом отростке верхнего позвонка блокированного

сегмента. Пациент в вертикальном положении расслабляет шейный и грудной отделы,

слегка наклоняет голову вперед. Своими руками оттягиваем его локти назад, чем

создаем давление контактными пальцами в положении разгибания. Когда достигаем

249

преднапряжения, проводим толчок вверх пальцами и верхней частью нашего корпуса

и совершаем тракцию (рис. 195).

Ручной прием приводит к смещению суставных поверхностей в продольном

направлении и является приемом поддержания (mitnehmer). Он очень щадящ и

потому применяется как первая толчковая манипуляция в цервико-торакальном

переходе. Очень важно, чтобы пациент сохранял прямую осанку сидя. Он должен

сидеть (или стоять) на таком уровне, когда можно перенести толчок с верхнего

конца грудины или пальцев на остистый отросток. Чтобы добиться разведения локтей

и достаточного давления на остистый отросток, нужно подводить руки не снизу, а

сбоку от локтей. Этот прием можно использовать уже на уровне сегмента C1v -

C5, при выраженном лордозе шейного отдела - на уровне C1ii - C1v. В области

нижнешейного отдела толчок проводим в основном нашими пальцами. В цервико-

торакальном переходе и прежде всего верхнегрудном отделе наши пальцы хотя

оказывают давление в нижнешейном отделе в плане дистракции, однако сам толчок

проводится грудиной на остистый отросток верхнего позвонка-партнера.

Методика манипуляции на I ребре, как и при исследовании, несколько смягчается.

Пациент также сидит на кушетке, прислоняясь к нам, причем мы дополнительно

можем подпереть его со здоровой стороны нашей голенью и коленом. Голову слегка

наклоняем и поворачиваем в сторону лечения. Краем II пальца руки на стороне

лечения образуем контакт над углом I ребра сверху, вплотную к шее. Легким

давлением сверху добиваемся преднапряжения, а затем быстрым встряхиванием

хорошо мобилизуем или проводим толчок краем II пальца в каудальном направлении

(рис. 196).

Этот прием можно осуществить в положении лежа.

Он вызывает смещение и расхождение в I реберно-поперечном суставе. Сразу

250

после успешного приема косой передний наклон головы при противодержании в

надключичной ямке становится свободным.

Для мобилизации I ребра используем место прикрепления на нем лестничных

мышц. Мы стоим позади сидящего пациента, опираем локти на его плечи, одну

руку кладем на его голову сбоку и просим его ритмично оказывать сопротивление

давлению этой руки или, наоборот, прислонять голову к руке, а мы ритмично

усиливаем ею давление на голову (рис. 197). В большинстве случаев достаточно 20

таких изометрических сокращений, чтобы I ребро подтянулось краниально. Эту

методику можно использовать для самостоятельного лечения, при этом пациент сам

оказывает сопротивление своей рукой, ритмично усиливая это сопротивление. Ее

можно применять для мобилизации II

ребра (к нему тоже прикрепляются лест-

ничные мышцы).

== 6.9.4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ДЛЯ СУСТАВОВ ГОЛОВЫ.

Некоторые важнейшие методики мо-

билизации этого отдела идентичны таковым

при исследовании. Это в первую очередь

относится к боковому наклону (<кивку>)

затылка относительно атланта, сгибанию и

разгибанию между атлантом и затылком

(см. раздел 4.2.5, рис. 112). Остальные

приемы, действующие только на суставы

головы, основаны на целенаправленных

приемах мобилизационного лечения.

В положении сидя можно использо-

вать ротацию с противодержанием, ко-

торая применяется на остальном шейном

отделе позвоночника (C1 - C1i).

Более важны и гораздо более щадящи,

чем прием ротации, чисто тракционные

манипуляции на суставах головы, и пото-

му их следует применять первыми. Они

соответствуют приемам на остальном шей-

ном отделе позвоночника (см. раздел 6.9.2),

но боковой наклон здесь еще меньше, а

контакт осуществляется краем II пальца

на сосцевидном отростке при блокиро-

вании затылка относительно атланта и

на поперечном отростке атланта при его

блокировании относительно аксиса (см.

рис. 194). При лечении атланта отно-

сительно затылка мы должны роти-

ровать голову: этим мы запираем сег-

мент атлант - аксис и так охраняем его.

При лечении атланта относительно аксиса

по этой же причине мы не используем

прием ротации головы.

Форсированный боковой

кивок можно применять для мобили-

зации сегмента атлант - аксис и для

манипуляции на нем (на блокированной,

слегка, и на свободной стороне).

Пациент лежит на спине, его голова

свешивается за край кушетки. Мы охваты-

ваем его голову, так что затылок покоится

на нашем предплечье, а наша кисть на

подбородке. Другой рукой, в сторону ко-

торой должен последовать наклон, мы

держим затылок чуть выше атланта. Затем проводим движение кивка вбок, при

котором обеими руками поворачиваем голову по переднезадней оси (прямой отвес),

проходящей через корень носа, причем мыщелки затылка как овоид осаживаются

относительно шейного отдела. При этом голова буквально отгибается над шейным отделом.

Это движение совершается очень мягко как мобилизация или, еще лучше, применяем

при этом постизометрическую релаксацию. В преднапряжении мы просим пациента

сделать глубокий выдох, чувствуя при этом как усиливается сопротивление и как оно

уменьшается во время вдоха, что позволяет увеличить боковой наклон. Примерно после

трехкратного повторения приема объем движения приходит в норму (рис. 198).

Прием стимулирует боковой кивок, но более всего ротацию между атлантом и

аксисом. Он удается тогда, когда врач имеет правильное объемное представление.

Наиболее частая ошибка состоит в том, что голову в сторону поворачивают или

шейный отдел позвоночника наклоняют.

Наконец, остановимся на наиболее важной методике мобилизации между

затылком и атлантом и начнем с латерофлексии. Пациент лежит на спине со

свисающей с конца стола головой. Мы охватываем его голову и поворачиваем ее

как при исследовании, чтобы блокированное направление находилось сверху. Кладем

повернутую голову на наше предплечье, а кистью охватываем нижнюю челюсть.

Свободной рукой, соответствующей стороне блокирования, лежащей плашмя сбоку

на голове над сосцевидным отростком, давим вниз. Теперь слегка приподнимаем

руку, на которой лежит голова, и усиливаем давление другой руки прямо над

атлантом и сгибаем голову относительно атланта. После достигнутого преднапряжения

просим пациента взглянуть вверх (ко лбу) и сделать медленный вдох, а через 10 с

перевести взгляд на ноги и сделать выдох, при этом автоматически расслабляется

боковой наклон, а объем движения увеличивается. Из достигнутого исходного

положения прием повторяем 3 раза (см. рис. 112).

В этом же положении головы можно проверить ретрофлексию между

затылком и атлантом и лечить с помощью постизометрической релаксации.

Из положения преднапряжения в направлении ретрофлексии просим пациента

сделать только вдох, при этом сопротивление ретрофлексии усиливается и во

время выдоха ослабевает. В связи с тем что блокирования бокового наклона и

разгибания в сегменте затылок - атлант часто возникают одновременно, то имеет

смысл чередовать прием в направлениях латеро - и ретрофлексии или в сочетании

с диагональной методикой, при этом всегда в фазе сопротивления пациент делает

вдох, а в фазе мобилизации выдох.

252

Оба эти приема можно использовать для манипуляции толчком после преднап-

ряжения, причем в направлении бокового кивка мы одновременно проводим тракцию

по продольной оси (см. рис. 194). Однако при разгибании мы приводим голову в

ретрофлексию без тракции, толчок проводим как при исследовании (см. рис. 114).

Методика противопоказана, если ротацию и разгибание в шейном отделе позвоночника

пациент переносит плохо.

При блокированной а н те фле к си и между за ты л ком и атлантом также

используем прием исследования (см. рис. 113). Затылок пациента лежит на нашей

ладони, I и II пальцами этой руки фиксируем оба поперечных отростка атланта в

направлении от краниального назад. Просим пациента посмотреть вверх (на лоб)

и сделать вдох, сопротивление при этом автоматически возрастает, а примерно через

10 с взглянуть на подбородок и сделать выдох, что автоматически приводит к

мобилизации. Из достигнутого положения прием повторяется трижды.

При блокированной ротации, стоя позади сидящего пациента, минимальным

усилием приводим его голову в положение максимальной ротации и подпираем ее

своей грудью (преднапряжение). Затем просим пациента посмотреть вверх и сделать

вдох, ощущая при этом, что сопротивление ротации усиливается. Затем следует

указание посмотреть вниз и сделать выдох, к концу выдоха сопротивление ослабевает

и объем ротации автоматически увеличивается.

== 6.10. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ.

При обсуждении показаний мы уже сообщали об основных методах лечения

инфильтрацией. Техническая сторона этого лечения должна быть предметом специаль-

ных учебников, например нейротерапии. В рамках данной книги можно обсудить

только некоторые технические приемы, непосредственно связанные с мануальной

функциональной диагностикой и поэтому не очень известные.

Необходимо подчеркнуть, что при инфильтрации необходимо точно попасть в

пораженные структуры. Мы предварительно расспрашиваем пациента, где он ощущает

характерную для него боль и разыскиваем эту точку иглой. Очень хорошо, если пациент

во время инфильтрации почувствует привычную для него иррадиирующую боль.

Количественная сторона определяется тем, лежит ли структура поверхностно

или глубоко, как растяжима она. Так, для болевых точек апоневроза головы или

акромиально-ключичного сустава мы используем 2 мл, для инфильтрации меж-

остистых связок 3-5 мл, а на гребне подвздошной кости и на крестцово-подвздошном

суставе 10 мл. Мы применяем в основном 0,5% прокаин (новокаин), а при аллергии

к нему - тримекаин (мезокаин), но можно применять и другие средства местной

анестезии. Все зависит не от применяемого средства, а от места инфильтрации.

При лечении максимальных точек, если методика достаточно точна,

иглоукалывание без инфильтрации дает тот же эффект (см. раздел 5.2.1).

Иглоукалывание имеет то преимущество, что можно искать более болезненную

253

точку. Frost и соавт. (1980) показали,

что инфильтрация хлоридом натрия

более эффективна, чем местными ане-

стезирующими средствами, т. е. эф-

фективность укола иглой понижается

этими средствами.

Сначала остановимся на инфиль-

трации крестцово-подвздошно-

го сустава. Пациент лежит на животе.

Мы маркируем (например, йодом) обе

задние подвздошные ости и рисуем

над соединяющей их линией прямо-

угольный равносторонний треуголь-

ник с вершиной на срединной линии

тела примерно на уровне остистого

отростка LIV - Туда вводим пункци-

онную иглу и нацеливаем ее косо

латерокаудально в намеченном на-

правлении под заднюю подвздошную

ость больной стороны. Как только

наталкиваемся на кость, значит по-

пали в сустав. Вводим в это место

часть новокаина, затем немного оттягиваем иглу назад и смещаем ее несколько

краниально, вводим новокаин и, снова оттянув и направив иглу каудально, вводим

его остаток. В момент, когда входим в сустав, пациент испытывает боль, в том

числе и иррадиирующую (рис. 199).

Как уже указывалось, эта инфильтрация так же постоянно приводит к <репозиции>

скрученного таза, как и манипуляции. Мы видим в этом доказательство того, что

скручивание таза вызывается не блокированием, а представляет собой чисто рефлек-

торный феномен. Блокирование остается даже под наркозом с кураризацией мышц.

Инфильтрация корешков L5 и S1 по Judowitsch. Для S1 в положении

пациента на животе отмечаем йодом задние подвздошные ости и определяем точку

укола иглы под углом 45° в 2,5 см

наискось в медиально-краниальном на-

правлении от этой ости. Пункционную

иглу вводим в вентрокаудальном на-

правлении параллельно срединной пло-

скости корпуса. Часто при этом на-

талкиваемся на крестец, но после не-

скольких попыток удается ввести иглу

на необходимую глубину. Это означает,

что игла находится в первом отверстии

крестца, и во время инфильтрации (5-

10 мл) S1 при корешковой боли у

пациента появляется типичная ирра-

диирующая боль. Для инфильтрации ко-

решка L5 пунктируем примерно на 1 см

от ости в краниальном направлении, а

иглу наклоняем немного каудально. Здесь

также попадаем сначала в поперечный

отросток L5, но после нескольких попы-

ток удается ввести иглу глубже, между

поперечным отростком L5 и боковой

Массой крестца, где проходит корешок

L5, и пациент также испытывает ти-

254

твердой мозговой оболочке отсасывается

ликвор. Из-за частых аномалий в этой

области иногда поиск корешка бывает весь-

ма обременительным для пациента, поэто-

му мы инфильтрируем ткани по мере

продвижения иглы, чтобы смягчить боль.

При полирадикулярном синдроме ре-

комендуется эпидуральная анестезия по

Супах (также при люмбаго с подозрением

на грыжу межпозвонкового диска). Иглу

для люмбальной пункции вводим между

рожками крестца в нижнее крестцовое

отверстие и аспирируем. Если не отсасы-

вается ликвор, то вводим 30-40 мл но-

вокаина, не ощущая сопротивления. Па-

циент чувствует привычную для него боль.

Можно инфильтрировать короткой иглой,

также вводя ее в нижнее крестцовое от-

верстие.

Инфильтрация межостистых связок в грудном отделе. Па-

циент сидит со скрещенными на груди руками. Мы становимся с его левой стороны,

его левой скрещенной рукой кифозируем грудной отдел позвоночника, чтобы остистые

Отростки позвонков разошлись как можно больше. Правой рукой вводим иглу в

болезненный сегмент между вершинами остистых отростков косо по направлению

их хода и продвигаем иглу в краниально-вентральном направлении, пока пациент

не почувствует боль (рис. 200).

Инфильтрация межпальцевых складок. Находим наиболее болез-

ненные межпальцевые складки, делаем укол тонкой, но достаточно длинной иглой

255

и инфильтрируем кожные складки и промежутки между пястными и запястными

костями, вводя 5-10 мл новокаина, а иногда просто вводим иглу в наиболее

болезненные точки.

Поверхностные суставы - акромиально-ключичный, грудиноключич-

ный, а также тазобедренный лечим иглоукалыванием, как другие максимальные

болевые точки (loco dolendi), или инфильтрируем

== 6.11. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ.

Мы уже упоминали при показаниях к иммобилизации некоторые простые

вспомогательные средства, которые помогают сохранить нужное положение, не

выключая при этом функцию мышц.

Первое место среди них занимает пояс для таза по Biedermann и Супах,

применяемый при рецидивирующем скручивании и расшатывании таза. Это кожаный

ремень шириной 8-10 см, набитый, как подушечка, с внутренней стороны. Пояс

должен располагаться выше вертелов и ниже гребня подвздошной кости. Мы советуем

надевать его сначала на бедра, а потом подтягивать над вертелами (рис. 201). Пояс

надевают на ночь, но его можно носить и днем, в течение 6 нед.

В цервикальной области рекомендуется мягкий воротник из пенопласта

(самодельный), из которого выкраивается крага, соответствующая размеру и форме

шеи (рис 202). Воротник из-за мягкости и приспособляемости материала образует

идеальную подпорку для этой области позвоночника. Пенопласт обшивают сверху

тканью, сзади делают застежку. Этот воротник хорошо использовать при поездках

в транспорте, чтобы защищать от неритмичных сотрясений, а также и ночью.

Для страдающих крестцовой болью прежде всего при сидении мы рекомендуем

надувную подушку, которую пациент может закреплять над крестцом или

чуть выше при помощи подтяжек или пояса и носить под одеждой. Это особенно

рекомендуется водителям, которые по роду своей деятельности вынуждены много

часов находиться в положении сидя. В противоположность жестким конструкциям

такая подушка легко приспосабливается к любому положению пациента (рис. 203)

Ее лучше надувать немного, тогда можно удобно прислоняться к сидению. Можно

сделать эту подушку в форме плоского клина, который укрепляется на нижней

седалищной кости или пояснице. Тогда седалищный бугор вместе с тазом отклоняются

кпереди и лордозируют поясничный отдел позвоночника. Обратное отклонение в

положение кифоза предотвращается.

При плоскостопии или нарушении циркуляции на нижних конечностях мы

рекомендуем упражнения с валиком для ног, наполненным холодной или горячей

водой. Можно использовать и бутылку. Сначала пациент катает подошвой валик

сидя, затем стоя одной ногой, позднее обеими ногами. Нужно использовать валик

поочередно с холодной и горячей водой, при этом валик с горячей водой рекомендуется

катать дольше.

== 7. ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА И НАРУШЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ.

== 7.1. ВВЕДЕНИЕ, ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Как уже говорилось в I разделе, лечебная гимнастика - это прежде всего

рефлексотерапия на уровне центральной нервной системы, т. е. лечение центральных

нарушений мышечной регуляции целенаправленными упражнениями. В этом мы

видим основную задачу лечебной гимнастики и посвящаем ей большую часть

настоящего раздела. Этим, однако, тема не исчерпывается. При вертеброгенных

нарушениях лечебная гимнастика показана также при изменении осанки пациентов

в острой стадии, прежде всего по возможности упражнения на расслабление, т. е.

упражнения для самолечения, которые будут подробно рассмотрены в конце раздела,

потому что они имеют большое практическое значение.

Возвращаясь к нашей основной теме, вспомним, что центральные нарушения

мышечной регуляции являются основной причиной функциональных нарушений

позвоночника. Неправильные нагрузки, связанные с образом жизни при современной

цивилизации, становятся все менее устранимыми. Если они сначала вызывают

хроническое нарушение позвоночника, то это нарушение впоследствии становится

причиной нарушений регуляции, которые можно лечить только лечебной гимнастикой.

Таким образом, рефлексотерапия в нашем понимании объединяется с лечебной

гимнастикой и реабилитацией.

И если мы назначаем курс лечебной гимнастики, то в этом выражается наше

убеждение, чго нарушения функции мышц у нашего пациента обусловлены нару-

шением их центральной регуляции. Однако это лечение требует точной диагностики,

а на деле часто происходит так, что врачи (даже специалисты) не знают ни точного

диагноза, ни метода лечения этого центрального нарушения моторики и передают

лечение дилетантам, т. е. специалистам по лечебной гимнастике. Между тем как

лечение, так и диагностика мышечных нарушений представляют не менее сложную

проблему, чем нарушения в сегментах. В этом и состоит причина научной целины

здесь и необходимости научно обоснованных эффективных методов лечебной гим-

настики. Сюда, конечно, не относятся парезы мышц. Мы должны поэтому основательно

пересмотреть свои собственные позиции и, как просят врачи, назначать лечебную

гимнастику только после установления точного диагноза нарушений мышечной

регуляции и отработки определенного плана лечения методами лечебной гимнастики.

Более или менее интуитивное познание, что мускулатура играет значительную

роль в недугах позвоночника, вызвало у многих мануальных терапевтов повышенный

интерес к массажу. Мышцы играют двоякую роль в рефлексотерапии. Если рас-

сматривать парезы при корешковой компрессии, то при вертеброгенных нарушениях

можно различить два вида совершенно разных по происхождению мышечных

нарушений. Во-первых, это рефлекторные нарушения в сегменте, прежде всего

болезненное напряжение мышц, которое часто является не причиной, а следствием

болезненных нарушений на периферии. Его можно лечить постизометрической

релаксацией, однако быстрее и проще устранением основной причины, например

блокирования позвонков. Во-вторых, это может быть нарушение функции мышц,

связанное непосредственно с нарушением их регуляции. В этих случаях массаж в

обычном смысле не достигает цели, разве только как подготовка к упражнениям по

релаксации или к растяжению перегруженных или укороченных мышечных групп,

о чем мы еще будем говорить. Теоретические знания рефлекторных изменений в

сегменте в одних случаях и центрально обусловленных нарушений мышечной

регуляции в других имеют большое практическое значение.

257

== 7.2. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП (motor patterns).

Если развитие костно-суставной системы и патологические изменения в ней,

связанные с возрастом, достаточно хорошо изучены, то постоянно изменяющиеся

многосторонние связи между отдельными группами мышц и влияние центрального

управления на мышечную деятельность на периферии остаются за пределами

клинической практики и малоизвестны. Вследствие исторически сложившегося

разделения между ортопедией и неврологией часто забывается то, что центральная

нервная система образует неразрывное единство с двигательной системой, и принцип

обратной связи здесь имеет большое значение.

Известно, что при рождении ребенка его центральная нервная система еще не

развита. Произвольные движения в этот период еще невозможны. Движения при

дыхании, глотании, крике, сосании и простые движения конечностей имеют реф-

лекторную природу. Только позднее эти подкорковые примитивные рефлексы ста-

новятся подконтрольными коре головного мозга и отчасти управляемыми.

Корковая регуляция в настоящее время трактуется не как активация отдельных

мышц, а как активация движений. Эти движения перестраиваются и вырабатываются

рефлекторно обусловленным путем и со временем становятся более быстрыми и

менее напряженными, т. е. более экономными. Результат этого онтогенетического

процесса определяется как становление динамического двигательного

стереотипа или movement patterns. Мы понимаем подэгим определением сочетание

условных и безусловных рефлексов, которое индивидуально возникает в период

онтогенеза. Сюда относятся походка, осанка, почерк, т. е. все двигательные процессы,

повторяющиеся в повседневной жизни. Они чрезвычайно характерны для каждого

отдельного человека. Слово <динамический> отражает их пластичность и приспо-

собляемость. Способность к образованию такого стереотипа очень различна. Он не

может быть постоянно неизмененным: если стереотип не закрепляется, то он может

<выключиться>. То, что мы подразумеваем под тренировкой, и является выработкой

двигательного стереотипа и использованием возможности создать стереотип лучшего

качества. Этот процесс очень индивидуальный и отражает способность или неспо-

собность отдельного человека к такой перестройке.

Двигательный динамический стереотип, таким образом, - это временная кон-

станта сцепления условных рефлексов, которая создается на основе стереотипно

повторяющихся раздражений. Этот внешний стереотип приводит к образованию

внутреннего двигательного стереотипа. Однако условия окружающей среды изменя-

ются, и организм вынужден приспосабливаться к ним. Способность коры головного

мозга приспосабливаться к меняющимся условиям жизни, т. е. перестраивать

динамический двигательный стереотип, мы определяем как пластичность.

Все наши повседневные движения основаны на этом динамическом двигательном

стереотипе. Как видим, он не является врожденным, а должен вырабатываться,

правда, на основе врожденных (безусловных) рефлексов. Выработка определенного

двигательного стереотипа и обучение ему могут быть связаны с сильным утомлением,

что известно каждому человеку из опыта занятий спортом, тренировок и упражнений.

Утомление соответствует нервному напряжению и этим можно объяснить быструю

утомляемость пациентов во время занятий лечебной гимнастикой, которая не

соответствует количественному расходу энергии и степени клинических нарушений.

В связи с этим при выработке определенного стереотипа надо последовательно

и постепенно увеличивать интенсивность стимулов, т. е. подходить к этому по

возможности экономно. Теоретически должна быть возможность так оптимально '

вырабатывать стереотип, чтобы активировать только мышцы или группы мышц для

минимальной затраты сил при движениях. На практике, однако, это невозможно.

Кроме того, очень трудно перестроить однажды выработанный и зафиксированный

неблагоприятный стереотип движений. При точном анализе (например, полиэлект - >

ромиографией, регистрирующей одновременно многие мышечные группы во время

одного движения) можно наблюдать, что даже здоровые люди активируют мышцы

и группы мышц, не имеющие отношения к этому движению. Иногда даже ак-

тивируются такие мышцы, которые мешают акции агонистов. Почему это происходит,

пока не выяснено, хотя этот вопрос постоянно обсуждается. Если даже у здоровых

258

людей модель стереотипа в этом смысле не всегда достаточно экономна, то тем

более это свойственно больным людям, тем паче при утомлении.

Изучение этого двигательного стереотипа привело нас к новому пониманию

функции отдельных мышц и взаимосвязей различных мышечных групп. Мы даже

видим необходимость отразить эти знания в терминологии. Так, издавна принятые

определения <сгибатель> или <разгибатель> только частично соответствуют нашим

сегодняшним представлениям; они слишком статичны и привязаны к морфологии.

Нам нужны определения, которые лучше соответствуют роли мышц в самом

стереотипе. Можно объяснить это на конкретном примере: четырехглавая мышца и

сгибатель голени определяются как антагонисты. Однако это соответствует только

движениям сгибания и разгибания коленного сустава. При ходьбе обе мышечные

группы работают как стабилизаторы коленного сустава, т. е. синергично.

Знание этих взаимных связей потому так важно, что влияние одних мышечных

групп на другие внутри стереотипа можно использовать с лечебной целью. Так,

например, сгибатель бедра постоянно активируется во время дорсальной флексии

стопы, потому что обе мышцы во время ходьбы работают как синергисты. Эта

синкинезия настолько устойчива, что ее можно устранить с большим трудом. В

патологических условиях эта связь чаще становится еще сильнее.

Рефлекторное включение отдельной мышцы в автоматическое движение важнее

для функции, чем ее изолированная активация при одном изолированном движении.

Отсюда можно заключить, что в качестве синергистов следует рассматривать только

те мышцы, которые в стереотипе, например при ходьбе, одновременно активируются

и действуют совместно. Эта сложная синхронность, до сих пор мало изученная,

помогает понять уже теперь многие состояния патологической дискоординации.

Заслугой сестер Kenny является обнаружение такой дискоординации или нару-

шения регуляции в относительно простой форме при полиомиелите, однако еще без

объяснения физиологии этого явления. Они открыли, что не все мышцы в после-

дующем, даже парализованные или ослабленные, лишаются нервного снабжения.

Они неоднократно добивались восстановления функции этих мышц и связок про-

приоцептивным раздражением, часто даже немногими сеансами. Что при этом

происходит? При полиомиелите часто одновременно с ослаблением одних мышц

происходит их болезненное напряжение и, наконец, укорочение их антагонистов.

Вследствие этого сокращение агонистов не только затруднительно, но и болезненно,

поэтому оно выключается из двигательного стереотипа, тормозится. Это про-

стейший пример некоординированноеT между ослабевшими агонистами и укоро-

ченными и спазматически напряженными антагониствами, один из многих возможных

вариантов. Пример с полиомиелитом показывает одновременно, что как пери-

ферические нарушения функции мышц, так и боль могут привести к центральному

нарушению регуляции.

Еще большее значение, вероятно, имеет познание, что соотношения между

ослабленными и укороченными (сокращенными) мышечными группами не случайны,

они основаны на определенных закономерностях. Электрофизиологически с точки

зрения функции различают две системы поперечнополосатых мышц.

Клинически это выражается в склонности одних к гиперактивности, спазму, уко-

рочению и гипертонии, а других - к торможению, расслаблению и вялости. Мы

определяем первые как <преимущественно постуральные> (по Janda), вторые как

<преимущественно фазические> мышцы. Нам не удалось эти клинически столь

различно реагирующие группы мышц соотнести с уже известными определенными

физиологическими механизмами, как, например, флексоры и экстензоры по Sher-

nngton, или <быстрые> и <медленные> мышцы. Функции многих важнейших

мышечных групп у людей существенно отличаются от таковых у четвероногих из-за

прямой походки. Требуются дальнейшие исследования, чтобы найти причины этих

столь различных соотношений.

У вполне здоровых людей обе системы, конечно, должны находиться в равновесии,

даже если при электромиографических исследованиях наблюдается перевес преиму-

щественно иостуральных мышц. Однако если, например, при утомлении происходит

хотя бы легкое нарушение этого равновесия, то дисбаланс сразу проявляется

клинически. Эта тенденция еще более стимулируется двигательным режимом ци-

ч259

вилизованного общества, т. е. очевидной гиподинамией в сочетании со статическими