Мануальная медицина (стр. 18 )

на боку (рис. 174). Как и в положении сидя, используем для мобилизации

максимальный выдох. Пациент обоими локтями скрещенных на затылке рук оказывает

минимальное давление относительно нашего корпуса, вдыхает и во время максималь-

ного выдоха мы ведем грудной отдел позвоночника в направлении ретрофлексии,

233

вершиной которой мы управляем II пальцем свободной руки. Прием повторяем 3-5

раз. При мобилизации в направлении ротации, как и при исследовании (см.

рис. 102, раздел 4.2.4) рукой охватываем сверху плечо сидящего верхом на конце

скамьи пациента и проводим движение ротации. Другой рукой, которой при

исследовании пальпируем подвижность, охватываем ребра до боковых отделов и

подпираем I пальцем остистый отросток в направлении, противоположном желаемому

повороту. Речь идет о методике противодержания (gegenhalter), максимально воз-

действующей на сегмент, расположенный выше удерживаемого позвонка. Мы исполь-

зуем эту методику для мобилизации от верхнепоясничного до среднегрудного отдела

(см. рис. 183). Методика противодержания при ротации прекрасно сочетается с

постизометрической релаксацией. Мы ротируем пациента без применения силы до

отказа (преднапряжение) и просим, чтобы он в фазе сопротивления посмотрел в

противоположном направлении и сделал медленный вдох. Примерно через 10 с

мы позволяем ему посмотреть в сторону мобилизации и сделать выдох. Прием

повторяем 3-5 раз.

Эта методика эффективна и весьма заслуживает внимания. Трудность состоит,

во-первых, в том, чтобы ротация состоялась как и при исследовании точно вокруг

продольной оси тела пациента, во-вторых, чтобы I палец не соскользнул по остистому

отростку. Для этого мы слегка сгибаем пациента и наклоняем его в сторону,

противоположную ротации.

Решающей с точки зрения исполнения здесь является безупречная фиксация

руки, охватывающей ребра и I пальцем подпирающей остистый отросток. Поэтому

врач должен держать предплечье в том же направлении, что и I палец.

В качестве мобилизации ротацией грудопоясничного перехода рекомендуется

также мобилизация с помощью поясничной мышцы (m. psoas) no Caymans.

Пациент лежит на боку. Сторона с нарушенным ротационным направлением

находится наверху, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута. Пациента просим

фиксировать взгляд на каком-либо предмете, что вынуждает его к максимальному

повороту головы и верхней части корпуса (в направлении вышележащей стороны

туловища). Одновременно согнутым в колене бедром он должен (изометрически)

сильно давить на наше бедро (преодолевая наше сопротивление). В этом положении

он трижды производит медленный вдох и выдох. Вместо равномерного давления

можно ритмично много раз увеличивать его (примерно 1 раз в секунду) и просить

пациента оказывать нам сопротивление.

Наше сопротивление состоит в том, что мы просто стоим перед его согнутым

коленом (рис. 175). Для этого можно использовать мебель или собственную руку

и эту методику применять как самолечение.

234

При мобилизации в направлении бокового наклона мы используем то

фацилитирующее, то тормозящее действие вдоха и выдоха. При этом можно

использовать также направление взгляда, когда вдох действует фацилитирующим

образом. В прямых сегментах позвоночника вдох оказывает фацилитирующее (фик-

сация), а выдох расслабляющее (мобилизация) действие, за исключением позвонка

Th10ii (см. раздел 7.2.1). Наоборот, в непрямых сегментах выдох вызывает фа-

цилитацию, за исключением Th1. И мы действуем следующим образом: становимся

позади сидящего пациента, одной рукой наклоняем его в сторону (за противоположное

плечо), другой рукой сбоку охватываем ребра на уровне соответствующего сегмента

и подпираем I пальцем остистый отросток нижнего позвонка-партнера в блокированном

сегменте (преднапряжение). Если это происходит в прямом сегменте, пациент смотрит

вверх, делает медленный глубокий вдох, а мы замечаем, что сопротивление боковому

наклону увеличивается. Через 10 с разрешаем пациенту посмотреть вниз и сделать

выдох, ощущая в это время, как сопротивление уменьшается и пациент наклоняется

в сторону над фиксированным нашим I пальцем позвонком.

В непрямых сегментах мы позволяем пациенту сделать медленный глубокий

выдох, сопротивление при этом увеличивается. Во время последующего медленного

глубокого вдоха сопротивление автоматически падает и пациент наклоняется в

сторону. В обоих случаях прием из достигнутого исходного положения повторяем

примерно 3 раза. Не следует сочетать выдох со взглядом вверх, так как взгляд вверх

фацилитирует не только выпрямление, но и вдох (рис. 176). Когда мы не хотим

учитывать эти особенности сегментов, тогда вполне надежно сделать проверку,

попросив пациента сделать вдох или выдох и определив пальпацией, увеличивается

или уменьшается сопротивление в соответствующем сегменте. Правда, альтер-

нирующее воздействие дыхания в каудальных сегментах менее выражено, поэтому

в грудопоясничном переходе предпочтительнее методика ротации.

При мобилизации в направлении антефлексии пациент сидит на скамье

со скрещенными на груди руками. Мы стоим за его спиной и кладем маленькую

плотную подушечку между нашей грудью и спиной пациента так, чтобы верхний

край этой подушечки подпирал остистый отросток нижнего позвонка-партнера.

235

Одной рукой охватываем локоть ни-

жерасположенной руки, а другой -

кисть верхней и с их помощью про-

водим разгибание спины пациента, что-

бы изгиб достигал уровня верхнего края

подушечки. Затем просим пациента с

минимальной силой давить локтем вен-

трально на нашу руку в течение 10 с.

После этого позволяем ему расслабиться,

изгиб над краем прокладки увеличива-

ется. Из достигнутой при релаксации

новой исходной позы мобилизацию пов-

торяем 3-5 раз (рис. 177).

При относительно частом ограни-

ченном сгибании в верхнегрудном отделе

позвоночника при плоской спине хорошо

использовать метод, аналогичный иссле-

дованию активного сгибания и разги-

бания с помощью двух пальцев (см.

раздел 4 2.4). Пациент сидит на кушет-

ке, а мы становимся за его спиной.

Спереди охватываем одной рукой голову пациента, так чтобы ладонь была на его

затылке со стороны блокирования (если блокирование слева, то правой рукой).

Ведем голову в сгибание, боковой наклон и ротацию к противоположной стороне;

I пальцем другой руки фиксируем поперечный отросток нижнего позвонка-партнера.

После того как с помощью руки, ведущей голову, достигнем преднапряжения, просим

пациента взглянуть в противоположном направлении (в сторону повреждения) и

сделать медленный вдох, затем взглянуть в направлении мобилизации и сделать

медленный выдох. При этом автоматически увеличиваются антефлексия, боковой

наклон и ротация. Прием повторяем примерно 3 раза (рис. 178).

== 6.7.2. МАНИПУЛЯЦИЯ ТОЛЧКОМ.

Следующие методики можно использовать и для мобилизации, но нет смысла

описывать их дважды.

Очень оправдан простой контактный прием на остистом отростке в положении

пациента лежа на животе. При этом рекомендуем под грудь пациента положить

плотную подушечку. Методика аналогична пружинящему тесту (см. рис. 99 и 100).

Особенно важно проводить толчок во время выдоха, этим мы добиваемся не только

лучшего расслабления, но и большего преднапряжения в направлении экстензии.

Приемом достигаем раскрытия сустава и снимаем блокирование разгибания, его

надо всегда проводить на нижнем позвонке-партнере блокированного сегмента.

Эту методику можно применять также при блокированной ротации.

Если мы думаем, что при этом верхний позвонок относительно нижнего соскальзывает

назад на стороне ротации, то на этой стороне можно видеть сходство с суставным

механизмом дорсальной флексии. Если это движение блокировано, то его можно

освободить (как и затрудненную дорсальную флексию) толчком на нижний сустав-

партнер описываемым выше приемом, но лучше осуществить контакт не запястьем

на остистом отростке, а областью гороховидной кости на/поперечном отростке

нижнего позвонка на стороне блокированной ротации. Можно при этом усилить

236

контактную руку другой рукой и провести толчок от обоих плеч (см рис. 180). Еще лучше

другой рукой осуществить контакт на поперечном отростке верхнего позвонка-партнера

с противоположной стороны (крестообразный прием) и провести толчок в противополож-

ном направлении. После пружинящего преднапряжения опять проводим толчок пря-

мыми руками от плеч (рис. 179).

Используя суставную механику, мы добиваемся расхождения суставных повер-

хностей на стороне блокированной ротации и их смещения на противоположной.

Следует заметить, что контакт необходимо осуществлять точно на поперечном

отростке, при этом мягкие ткани винтообразным движением смещаются в сторону

и соответствующий поперечный отросток располагается на уровне остистого отростка

смежного верхнего позвонка. Направление толчка в нижне - и среднегрудном отделе

позвоночника всегда немного краниально, а в верхнем всегда перпендикулярно к

кушетке, поэтому мы стоим у стола, слегка повернувшись в краниальном направлении.

Приведенный крестообразный прием применяется для мобилизации и воздействия

на мягкие ткани, как вид <манипуляционного массажа> (Terrier). Мы кладем область

гороховидной кости или I палец на расположенные друг против друга поперечные

отростки двух смежных позвонков и оказываем пружинящее давление сверху

(дорсально). Давлением верхней части (нашего) корпуса мы переносим ротационный

толчок на обе наши руки, при этом краниально расположенная рука всегда должна

давить в краниальном направлении, а каудальная - в каудальном. Таким образом,

весь грудной отдел от каудального до краниального сегмента вовлекается в ритм

дыхания ротационными толчками то по часовой стрелке, то против нее.

Вышеописанными методиками можно лечить почти весь грудной отдел позво-

ночника, кроме краниальной области, потому что лопатки и мощные паравертеб-

ральные мышцы делают практически недоступными поперечные отростки шейных

позвонков. В связи с этим мы рекомендуем следующую модификацию: пациент

лежит на животе, сторона, подвергающаяся лечению, находится на крае стола, рука

здесь свободно свисает вниз, благодаря чему лопатка отодвигается от поперечных

отростков. Голова пациента повернута лицом к нам, при этом поперечные отростки

верхнегрудного отдела на стороне лечения обращены дорсально, что делает их более

доступными. Мы осуществляем контакт областью гороховидной кости одной руки

237

на поперечном отростке нижнего позвонка-партнера и усиливаем контакт, второй

рукой охватывая контактную руку над запястьем, и легким давлением добиваемся

преднапряжения. Толчок проводим от обоих плеч выпрямленными в локтевых

суставах руками (рис. 180).

Хотя приведенные контактные приемы исполняют хорошую службу в торакальной

области и технически относительно просты, здесь все шире применяется окклюзионная

методика (методика запирания) как более щадящая и точная.

В противоположность контактным приемам она позволяет при блокированной

акте - и ретрофлексии применять более разнообразные подходы.

Методика: пациент лежит на спине со скрещенными на затылке руками, а

локти соприкасаются спереди. Мы, стоя у края стола, охватываем рукой,

направленной к голове, локти пациента, и немного поворачиваем его к себе. Другую

руку с согнутым III пальцем кладем под поперечные отростки нижнего позвонка-

партнера блокированного сегмента так, чтобы средняя фаланга III пальца находилась

под поперечным отростком на ближней к нам стороне, а возвышение I пальца -

на отдаленной; остистый отросток находится в желобке между III и I пальцем.

Затем перекатываем пациента снова на спину, на подготовленную к контакту руку

и кифозируем его рукой, охватывающей локти, чтобы вершина изгиба находилась

над контактной рукой (рис. 181). Это дает нам две возможности.

1. В направлении экстензии: пациенту, лежащему на контактной руке,

позволяем сделать медленный выдох и одновременно прижимаем рукой, охватывающей

локти, верхний отдел его корпуса назад, к контактной руке, при этом своей грудью

238

усиливаем давление на локти и грудь пациента. Часто при этом происходит треск

в суставе.

2. В направлении флексии: снова позволяем пациенту, лежащему на

контактной руке, сделать выдох, затем за локти приподнимаем его, так что его

грудь, теперь уже в положении сгибания, прикасается к нашей груди, и при

максимальном выдохе нашей грудью проводим толчок к кушетке.

Технически довольно трудно придать пациенту желаемое положение, используя

для этого локти, поэтому он должен максимально скрестить руки, чтобы локти

соприкасались. Если это не удается, то мы проводим нашу руку под затылком

пациента к противоположному плечу и таким образом добиваемся необходимого

сгибания и разгибания. Тогда толчок нашей грудной клеткой переносится непосред-

ственно на плечи пациента. Иногда врач ощущает боль в III пальце контактной

руки, потому что недостаточно согнута последняя фаланга пальца и происходит

болезненное разгибание в последнем межфаланговом суставе. Можно класть контак-

тную руку под соответствующий позвонок так, чтобы остистый отросток располагался

в запястном канале, а поперечные отростки контактировали с областью гороховидной

кости и проксимальным концом возвышения I пальца.

Этот ручной прием всегда осуществляется на нижнем смежном позвонке

блокированного сегмента, так как он приводит к раскрытию сустава. Окклюзия

достигается во время ретрофлексии взаимным сталкиванием поперечных и остистых

отростков (фасетное запирание), а при антефлексии - максимальным напряжением

связок.

Как контактный прием можно применять эту методику и для лечения бло-

кированной ротации, при этом как в крестообразном приеме контакт осу-

ществляем на противоположных остистых отростках двух смежных позвонков, на

стороне ограниченной ротации на нижнем, на другой стороне - на верхнем.

Описанную методику применяем на средне - и нижнегрудном отделе позвоночника,

однако часто используем уже на уровне Th1ii - Th1v и Th10i - Th10ii. Только на

уровне Th1i - Th1ii толчок надо направлять не отвесно к кушетке, а в краниальном

направлении.

Как контактный прием в положении на животе данную методику можно с

успехом использовать и для мобилизации. Притягиваем пациента к себе, как

в начале описанного выше приема и кладем контактную руку на нижнюю грудную

область. Затем во время выдоха позволяем пациенту перекатиться над нашей рукой

(в направлении экстензии), а затем снова приподнимаем его к себе, смещаем

контактную руку на один сегмент выше и таким же образом мобилизуем этот сегмент

(и так далее до верхнегрудного отдела). Можно для контакта использовать запястье.

Еще лучше при той же методике контактировать под поперечным отростком только

на одной (отдаленной от нас) стороне возвышением I пальца и так же продвигаться

от каудальных к краниальным сегментам. Этот контакт идентичен таковому при

манипуляции на реберно-поперечном суставе (см. рис. 181, в).

Прием можно использовать для постизометрической релаксации в направлении

антефлексии. Очень мягко приводим пациента в преднапряжение и просим его

с минимальной силой давить своими локтями на нашу руку вверх в течение 10 с.

В фазе расслабления приводим пациента в положение ретрофлексии и повторяем

весь прием из достигнутого положения.

Врачи, для которых контактные приемы (пальцы, возвышение I пальца) слишком

болезненны и запястья которых слишком хрупки, могут использовать модифицирован-

ный прием с применением плотной подушечки в положении пациента стоя,

подобный описанному выше приему мобилизации в направлении антефлексии (см.

раздел 6.7.1 и рис. 177). При этом также имеется две возможности лечения.

1. Разгибаем пациента над подушечкой, используя ее как точку опоры

(фиксации), и при достижении преднапряжения проводим легкий толчок над

подушечкой в направлении остистого отростка.

2. Сгибаем пациента вперед, поддерживая позвоночник около подушечки, и

после достижения преднапряжения при кифозировании проводим толчок над поду-

шечкой в направлении к остистому отростку.

Для нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника очень рекомен-

239

Рис. 182. Манипуляция ротацией груд-

ного отдела позвоночника в положении

пациента сидя при легком его разгибании.

Прием можно применять также для ле-

чения ребер (поддержание - mitnehmer).

дуем прием ротации в поло-

жении сидя. Для его выполнения

необходима точная окклюзия (запира-

ние) . Вспомним <принцип стальной лен-

ты>, излом которой должен находиться

там, где мы намерены осуществить при-

ем. Вершина бокового наклона должна

соответствовать уровню ручного приема.

Как и на поясничном отделе мы добива-

емся окклюзии тем, что при экстензии

направления бокового наклона и ротации

совпадают, а при сгибаннии они происхо-

дят в противоположных направлениях.

Методика лечения в направлении

разгибания: пациент сидит верхом

на краю скамьи со скрещенными на

затылке руками. Стоя позади него как

при исследовании, проводим одну руку

через его подмышечную впадину к про-

тивоположному плечу и охватываем его

сверху. Своим плечом шинируем груд-

ную клетку пациента, что позволяет вес-

ти пациента в направлении бокового

наклона и ротации точно по продольной

оси корпуса, пока высшая точка не ока-

жется на уровне блокированного сегмен-

та. Затем другой рукой осуществляем

контакт областью гороховидной кости или возвышением I пальца на поперечном

отростке верхнего позвонка-партнера (методика поддержания - mitnehmer), еще

более усиливаем напряжение ротации и в конце немного продолжаем в направлении

разгибания, при этом нельзя отказываться ни от ротации, ни от бокового наклона.

Когда достигаем желаемой окклюзии и преднапряжения, тогда увеличиваем тягу

назад за плечо и одновременно проводим толчковое давление на поперечный отросток

(рис. 182).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и

раскрытие сустава на ее стороне; его можно использовать и для лечения ребер.

Технические рекомендации: важна надежная фиксация таза, поэтому

пациент сидит верхом на скамье, его можно дополнительно даже привязывать. Самая

большая трудность - придать пациенту, корпус которого не имеет опоры, положение

желаемой окклюзии. Руки, которая охватывает плечо пациента, для этого недоста-

точно, и мы должны подпирать его еще и собственным корпусом. В связи с этим

при манипуляциях на верхнепоясничном отделе более целесообразно при свободно

свисающих руках пациента, чтобы его плечо было под нашей подмышечной ямкой,

наша кисть охватывала грудную клетку в подмышечной впадине пациента с другой

стороны, тогда наша рука надежно фиксирует грудную клетку спереди. При

боковом наклоне, ротации и разгибании вершину изгиба - <выпуклость> - следует

удерживать под контактной рукой, и голова при этом не должна отклоняться от

оси ротации. Этот метод хорош при лечении ребер в средне - и нижнегрудной

области.

240

Рис. 183. Манипуляция ротацией груд-

ного отдела позвоночника в положении

сидя при сгибании (противодержание -

gegenhalter).

При осуществлении окклюзии в направлении флексии пациент также сидит

верхом на конце скамьи со сложенными на затылке руками. Мы проводим свою

руку под мышкой пациента к противоположному плечу и сгибаем его вперед и

одновременно в сторону, противоположную нам. Осуществляем ротацию в сторону,

противоположную боковому наклону, свободной рукой - контакт на остистом

отростке нижнего позвонка-партнера, при этом I пальцем подпираем его в направ-

лении, противоположном ротации, и фиксируем ребра. Когда достигаем преднапряжения,

I палец фиксирует остистый отросток, мы проводим толчок кистью по плечу пациента

в плане ротации и тракции, при этом распрямляем ведущую руку (рис. 183).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и

продольной тяги.

Как при мобилизации сидя здесь удается добиться хорошего контакта на остистом

отростке, что облегчается сгибанием и боковым наклоном с ротацией в противопо-

ложном направлении. При сгибании ротация должна происходить также по продольной

оси корпуса.

== 6.8. РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА РЕБРАХ.

Блокирование ребер происходит в суставных соединениях с позвонками. Ребер-

но-поперечный сустав доступен для пальпации и манипуляции. Следует заметить,

что из-за тесной связи между грудной клеткой и грудным отделом позвоночника

манипуляции на суставах позвоночника захватывают и реберно-поперечные суставы,

которые, как известно, расположены фронтально и скошены в направлении от

дорсокраниального к вентрокаудальному. Толчок сзади способствует их расхождению

(дистракции).

== 6.8.1. МОБИЛИЗАЦИЯ.

Лучше всего блокирование ребер снимается приемом в положении пациента

лежа на боку, который соответствует диагностическому ручному приему по Kubis

(см. раздел 4.2.4, рис. 104). При этом постизометрическая релаксация сочетается

с максимальным выдохом. Пациент лежит на боку, подняв вышележащую руку над

головой и согнув ее в локтевом суставе. Стоя перед пациентом, охватываем его

локоть своей рукой, направленной к голове пациента, при этом его предплечье

свободно свисает. Концами пальцев другой руки фиксируем угол блокированного

ребра. Во время медленного вдоха пациент слегка давит локтем вперед на нашу

241

руку, а мы оказываем незначительное сопротивление вдоху на реберном углу. Во

время максимального выдоха пациент расслабляется, и мы ведем его руку дорсально

в направлении ретрофлексии, при этом концы наших пальцев, фиксирующих ребра,

служат точкой опоры. Из достигнутого положения ретрофлексии прием повторяется

3-5 раз (рис. 184).

Мобилизация давлением рекомендуется прежде всего при феномене опережения

ребер по Caymans Пациент лежит на спине. Стоя у его изголовья, кладем оба I

пальца на верхний край ребра сбоку от грудинореберного синхондроза. Во время

вдоха оказываем сверху легкое сопротивление ему, во время выдоха слегка давим

на блокированное ребро в каудальном направлении.

После этого положение обоих ребер постепенно выравнивается и феномен

опережения исчезает.

Если при сравнении обеих сторон обнаруживается, что одно ребро на одной

стороне не принимает участия в выдохе, рекомендуется применение методики по

Greenman в положении пациента лежа на спине. При манипуляции на верхних

ребрах кладем I палец сверху на ребро пациента вблизи грудины, просим его сделать

вдох и при максимальном выдохе проводим легкий толчок по ребру в каудальном

направлении, сгибая при этом наш корпус вперед. При манипуляциях на нижних

ребрах I палец кладем сбоку на реберную дугу и во время выдоха наклоняем корпус

пациента в сторону лечения и слегка вперед.

При ограниченных экскурсиях вдоха Greenman использует мышечную тягу.

На верхних ребрах действует тяга лестничных мышц, на средних - малой грудной

мышцы, далее - передней зубчатой мышцы. Мы растягиваем названные мышцы в

положении пациента лежа на спине во время вдоха боковым наклоном головы или

соответственно максимальным отведением руки либо вытягиванием ее вверх и осуще-

ствляем I пальцем толчок паравертебрально в области соответствующего реберного угла

в краниальном направлении относительно ребра.

== 6.8.2. МАНИПУЛЯЦИЯ.

Начнем из-за его простоты с контактно го приема в положении лежа

на животе. Контакт можно взять областью гороховидной кости прямо на реберном

углу и давлением в направлении к кушетке двигать ребро относительно поперечного

отростка. Еще лучше применить крестообразный прием, осуществляя одной рукой

контакт областью гороховидной кости на ребре, а другой фиксируя противоположный

поперечный отросток. Мы стоим на стороне руки, проводящей :голчок во время

выдоха, рука при этом вытянута от плеча.

242

На верхних ребрах применяем прием, описанный при лечении верхнегрудного

отдела позвоночника: чтобы сделать доступным реберный угол, лопатку смещаем

максимально в сторону. Пациент лежит на краю кушетки на животе, голова его

повернута в сторону лечения, рука свободно свисает с края кушетки, обусловив

отведение лопатки. Одна рука врача контактирует областью гороховидной кости с

реберным углом, а вторая усиливает контакт, охватывая запястье контактной руки,

как на рис. 180. Эта методика применяется при лечении II - IV ребер.

Лечение с помощью лопатки и даже ее медиального края мягкое, поэтому оно

более показано для терапии верхних ребер. Охватываем обеими руками как при

мобилизации плечо и лопатку пациента, лежащего на животе (см. рис. 144). Стоя

сбоку примерно на уровне поясничной области и проводя круговые движения

лопаткой, мы другой рукой пружиняще давим над лопаткой на ребра и этим

мобилизуем их. В определенный момент, усилив давление, можно провести толчок

над блокированным ребром, используя медиальный край лопатки при условии

полного расслабления ее мышц.

В области последних 2-3 ребер используем другую методику, так как речь

идет о <свободных> ребрах. Пациент лежит на животе с повернутыми стопами. Стоя

в конце кушетки на стороне блокированного ребра кладем I пальцы обеих рук

плашмя на ребра, давлением I пальцев вызываем преднапряжение и в момент выдоха

проводим один толчок (рис. 185, а). Эта манипуляция показана при блокировании

ребер во время вдоха.

При блокировании ребер во время выдоха становимся на противоположной

стороне лицом к изголовью. Так же кладем I пальцы на ребра, но толчок проводим

во время максимального вдоха немного краниально (рис. 185, б).

Совершенно другая методика лечения I ребра. Она соответствует методике

лечения шейно-грудного перехода и должна обсуждаться совместно с этой областью.

Как и в области грудного отдела позвоночника, теперь при манипуляционном

лечении ребер мы предпочитаем использовать положение на спине. Пациент охва-

тывает руками противоположные плечи, при этом рука на стороне блокированного

ребра лежит сверху. Стоя с противоположной стороны, мы кладем возвышение I

пальца под угол блокированного ребра. Давим мягко плечом нижележащей руки

пациента на грудную клетку как рычагом против контактной руки (рис. 186).

243

Как уже говорилось, методика ротации с поддержанием для грудного отд

позвоночника в положении сидя очень пригодна и для лечения ребер, вклкн

верхние. Правда, здесь она осуществляется без разгибания (см рис. 182).

== 6.9. РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА.

Шейный отдел позвоночника наиболее подвижен. Здесь чаще встречаются

нарушения подвижности, и возможности лечения очень разнообразны. Ни один

отдел позвоночника так не доступен для руки врача, как шейный. В то время как

в остальных отделах дуги и отростки позвонков можно прощупать только сзади

(иногда с трудом), в шейном отделе пальцами можно прощупать позвонки не только

сзади и сбоку, но и частично спереди. Отсюда почти неограниченная возможность

различных приемов лечения Мы приводим только некоторые из них, оправдавшие

себя на практике Однако они выбраны так, что для каждого вида блокирования в

распоряжение врача предоставляется минимум один, а в основном большее число

ручных приемов.

К шейному отделу позвоночника относятся и суставы головы, имеющие свои

анатомические и, следовательно, функциональные особенности и потому часто

требующие других приемов лечения. Исходным пунктом лечения должен быть

верхнегрудной отдел позвоночника (цервико-торакальный переход), т. е. отдел от

C4i до Th1ii и даже Th1v, так как использующаяся здесь методика соответствует

цервикальной, и еще в большей степени потому, что эта область обусловливает

окклюзию (запирание) шейного отдела позвоночника. Мы используем

именно голову с окклюзированным шейным отделом как длинный рычаг для

успешного лечения шейного и грудного отделов до Th1ii, что дает даже лучший

результат, чем описанные контактные приемы на верхнегрудном отделе позво-

ночника.

В связи с этим мы считаем нужным остановиться на методике лечения, которая

применяется на всем шейном отделе, включая цервико-торакальный переход, и на

той, что используется только на одном отделе, например на суставах головы.

244

== 6.9.1. ЛЕЧЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НЕЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ МЕТОДИКИ.

Наиболее часто здесь происходит спазм трапециевидной мышцы и мышцы

поднимающей лопатку. Поскольку большинство мышц этой области расслабляются

в положении лежа на спине, то в этом положении очень удобно воздействие

на мягкие ткани.

В положении пациента лежа на спине можно просто массировать трапециевидную

мышцу и остальные мышцы, лежащие под ней. Стоя на противоположной стороне

кушетки на уровне груди пациента, сгибаясь над ним, захватываем расслабленные

мышцы между I и II пальцами обеих рук и разминаем их от плечевых суставов

до верхнешейного отдела позвоночника сначала на одной, а затем на другой стороне]

При этом не пропускаем ни одного напряженного мышечного пучка

Этот массаж можно сочетать с мягкой мобилизацией шейного отдела позво-

ночника: пациент лежит на столе, мы стоим в той же позе, но теперь одной рукой

захватываем мышцы между подушечками пальцев и запястьем одной руки, а другой

рукой, ближней к голове, поворачиваем ее в сторону руки, разминающей мышцы.

При этом происходят одновременно ротация и боковой наклон шейного отдела,

рука, находящаяся на мышцах, проводит некоторую дорсальную и латерофлекси

(рис. 187).

Другой эффективный прием воздействия на мягкие ткани и расслабления -

тракционный массаж в положении лежа. Пациент лежит на спине,

плечи на конце кушетки, а шея и голова находятся за ее краем. Мы становимся

позади его головы, подпирая ее обоими бедрами; обеими руками сбоку и снизу!

охватываем плечи пациента, затем откидываемся назад, и наши кисти скользят по

мышцам в краниальном направлении. При соответствующем давлении мышцы при

этом массируются, а шейный отдел одновременно сгибается назад. Когда кисти

достигают затылка, мы усиливаем дорсальную флексию позвоночника с помощью

возвышения I пальцев, которые в это время находятся на уровне щек пациента, а

края II пальцев подпирают затылок, тогда проводим тракцию. Дорсально флексировать

позвоночник можно и раньше, например, когда II пальцы достигнут уровня C1ii или

C1v. Одновременно II пальцами массируем мягкие ткани на соответствующем уровне.

Следующий прием расслабления - простая тракция, которую можно

применять различным образом.

Мы применяем тракцию с использованием постизометрической релаксации и

дыхательной синкинезии. Пациент лежит на спине, голова свешивается с края стола.

Стоя у его головы, захватываем затылок I и II пальцами одной руки, а другой

фиксируем подбородок сверху (рис. 188). Так как для манипуляции требуется

минимальная сила, даже лучше обе ладони положить под затылок. Легкой тракцией

достигаем преднапряжения и просим пациента медленно вдохнуть. Во время вдоха

замечаем, как усиливается сопротивление нашей тракции. В конце вдоха дыхание

задерживается, через несколько секунд следуют медленный выдох и расслабление.

245

Во время выдоха происходит релаксация и к концу выдоха шея несколько рас-

тягивается, хотя мы не увеличиваем силу тяги.

Аналогичный прием производим в положении сидя. Стоя позади сидящего на

скамье пациента, охватываем обеими руками его голову, так что наши I пальцы

лежат на затылке, остальные на висках, а ладони на скулах. Своими предплечьями

мы опираемся на его надплечья. Прием производим очень мягко, пациент расслабляется

и при минимальной тракции мы достигаем преднапряжения. Как в положении лежа,

при вдохе сопротивление тракции автоматически увеличивается, а во время выдохд

происходит расслабление с легким вытяжением шеи без усиления тракции. В

положении лежа или сидя прием повторяем 3-5 раз (рис. 189). В положении сидя

надо надежно поддерживать пациента сзади своим корпусом, чтобы он расслабился.

Любопытно, что тракция более всего действует на двигательный сегмент C1i - C1ii.

Эту методику пациенты хорошо переносят даже при острой боли. Конечно,

наши руки должны действовать на пациента аналгетически. Его состояние надо

учитывать при инструментальной тракции и отказываться от всех методов, которые

пациент плохо переносит. Особенно осторожно следует применять петлю Глиссона

246

в положении сидя: при ней проводится тяга за подбородок при неопорной голове

(в отличие от положения лежа), при этом пациент напрягает глубокие сгибатели

шеи и действие тракции пропадает.

== 6.9.2. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ.

Боковой наклон проводим в положении как сидя, так и лежа на спине. При

этом используем феномен Caymans альтернирующей фиксации в связи с расслаблением

соседних сегментов при боковом наклоне во время вдоха и выдоха. В <прямых>

сегментах (C0, C1i, C1v, C4) сопротивление усиливается во время вдоха, и мы

добиваемся максимальной фацилитации (облегчения), если просим пациента сна-

чала взглянуть вверх и сделать вдох, а затем посмотреть вниз и сделать выдох.

Для лечения нижнешейного отдела позвоночника необходимо вертикальное положение

сидя во время бокового наклона, поэтому лучше попросить пациента в фазе

мобилизации расслабиться и сделать выдох. При лечении непрямых сегментов просим

пациента сделать сначала медленный выдох, а затем медленный вдох.

Методика аналогична методике исследования бокового наклона (см. рис. 109).

Когда добиваемся преднапряжения в сегменте, который мы лечим, замечаем, что в

первой фазе сопротивление увеличивается, а к концу второй фазы мобилизации

уменьшается; можно попросить пациента еще и расслабиться. При этом важно иметь

в виду, что активно принуждая пациента к боковому наклону, мы допускаем большую

ошибку и сводим на нет эффект автоматической релаксации. Прием в большинстве

случаев повторяется только 2-3 раза.

При лечении цервико-торакального перехода мы используем те же приемы, что

и при исследовании. Здесь мы отмечаем всегда повышенное сопротивление во время

вдоха и расслабление во время выдоха. Также просим пациента сначала посмотреть

вверх и сделать вдох, а затем расслабиться и сделать выдох. Окклюзия в шейном

отделе позвоночника происходит именно при боковом наклоне и ротации в противо-

положном направлении; в цервико-торакальном переходе еще и в разгибании,

особенно в положении сидя. Если следует указание посмотреть вниз и сделать выдох,

то пациент сгибается вперед. Итак, мы стоим позади пациента, опирающегося спиной

о наш корпус, его можно подпереть еще сбоку ногой. Возвышением I пальца и

запястьем одной руки фиксируем верхний смежный позвонок сбоку, остальными

пальцами этой руки, лежащими на щеке пациента, наклоняем его в другую сторону,