Выявление сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков (стр. 2 )

Нормальное АД – систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10- и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД – САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90- и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия – состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

I степень - средние уровни САД и/или ДАД, равные или превышающие значения 95-го процентиля распределения АД не более чем на 10 мм рт. ст.

II степень – средние уровни САД и/или ДАД, превышающие 95-й процентиль распределения АД на 10 мм рт. ст. и более.

Артериальная гипертензия устанавливается в случае, если три средних значения САД и ДАД, определенных на трех визитах с интервалом 10 – 14 дней, соответствуют критериям АГ.

Первичная (эссенциальная) АГ – самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД по неизвестным причинам.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии) (Комитет экспертов ВНОК, 2004).

Диагноз ГБ устанавливается только у подростков 16 лет и старше при длительности эссенциальной гипертензии год и более. В возрасте до 16 лет данный диагноз правомочен при наличии поражения органов – мишеней.

Электрокардиография (ЭКГ) является основным методом диагностики нарушений ритма сердца. ЭКГ здоровых детей отличается от ЭКГ взрослых; кроме того, имеются специфические особенности ЭКГ детей в различные возрастные периоды. С возрастом у детей изменяются продолжительность интервалов R-R, PQ, QT, ширина QRS. Чем моложе ребенок и чаще сердечный ритм, тем короче указанные интервалы.

Нормальная ЭКГ состоит из зубцов и сегментов, расположенных между ними. Различают зубцы P, Q, R, S, T и U, сегменты PQ, ST и TP, интервалы PQ, QRS, QT, TP и RR.

Зубец Р отражает охват возбуждением миокарда предсердий. Зубец Р всегда положительный в отведениях I, II, V2-6, всегда отрицательный в отведении aVR, двухфазный в отведении V1. Полярность зубца Р в отведениях III, aVL и aVF определяется направлением электрической оси сердца (ЭОС). Продолжительность зубца Р зависит от возраста ребенка, частоты сердечных сокращений и не превышает 0,04-0,05” у новорожденных и грудных детей, 0,09-0,10” - у детей старшего возраста. Максимальная амплитуда обычно отмечается во II отведении и не должна превышать у детей раннего возраста 2,5 мм. Нормальное соотношение зубцов P и R в I и II отведениях составляет у новорожденных 1/3, у детей в возрасте 1 года - 1/4, у дошкольников - 1/6, у школьников - 1/8. Электрическая ось зубца Р (угол  Р) составляет у детей 45-50о.

У детей с нарушением тонуса вегетативной нервной системы может отмечаться малая амплитуда и уплощение вершины зубца Р (при ваготонии), либо его увеличение и заострение (при симпатикотонии). У некоторых здоровых детей отмечается миграция водителя ритма между синусовым узлом и миокардом правого предсердия (проявляется изменением формы, амплитуды и направления зубца Р от цикла к циклу), либо в качестве водителя ритма выступает проводящая система правого предсердия. При отсутствии других патологических отклонений ЭКГ эти феномены можно отнести к возрастным особенностям ЭКГ. В сомнительных случаях необходимо сопоставление электрокардиографических и клинических данных.

Зубец Q - первый отрицательный зубец желудочкового комплекса QRS и отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. Ширина зубца Q не превышает 0,015-0,02”, у детей старшего возраста - не более 0,025”. В отведениях I, V4-6 у новорожденных зубец Q чаще отсутствует, увеличивается к трем месяцам и с возрастом нарастает. Наиболее глубокий Q (до 5-6 мм) отмечается в отведениях III, V5-6, однако его амплитуда не должна превышать 1/4 зубца R. У детей раннего возраста может отмечаться глубокий зубец Q (до 60% от амплитуды зубца R) и при отсутствии патологии.

Зубец R является первым положительным зубцом комплекса QRS и характеризует возбуждение свободных стенок правого и левого желудочков. С возрастом происходит увеличение амплитуды зубца R в I и левых грудных отведениях, уменьшение - в III и правых грудных отведениях, что обусловлено возрастными изменениями соотношения масс правого и левого желудочков.

Зубец S - отрицательный зубец желудочкового комплекса - отражает более поздний охват возбуждением отдаленных базальных участков миокарда, наджелудочкого гребешка. Ширина зубца S не превышает 0,02” у дошкольников, 0,03” у школьников и 0,035” у подростков. С возрастом происходит увеличение амплитуды зубца S в III и правых грудных отведениях, уменьшение в I и левых грудных отведениях.

Достаточно часто (до 30%) у детей, особенно раннего возраста, отмечается уширение и зазубренность зубца S в отведении V1, что обусловлено замедленным возбуждением правого наджелудочкового гребешка вследствие его физиологической гипертрофии (так называемый синдром “наджелудочкового гребешка”. Реже встречается расщепление комплекса QRS в отведениях V1-2 по типу rsr’, зазубренность зубца S в отведениях V 5-6. При отсутствии других отклонений на ЭКГ данные ЭКГ-феномены следует считать вариантом возрастной нормы.

В целом ширина комплекса QRS в норме составляет 0,04-0,05” у детей раннего возраста, 0,06-0,08” - у дошкольников, 0,06-0,09” - у школьников.

Переходная зона - грудное отведение ЭКГ, в котором биопотенциалы миокарда правого и левого желудочков равны между собой (R=S). Как правило, это отведения V3,4. У детей раннего возраста вследствие физиологической гипертрофии миокарда правого желудочка переходную зону часто определить невозможно.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков. Он всегда положителен в отведениях I, II, V5-6, отрицательный в отведении aVR. У новорожденных детей зубец Т в правых грудных отведениях нередко положителен, а в стандартных и левых грудных отведениях - сглажен или отрицательный. После третьего дня жизни зубец Т в отведениях V1-4 становится отрицательным, а в V5-6, I, II, III - положительным. Зубец Т в отведении V4 может быть отрицательным до 5 лет, двухфазным до 11 лет; в V3 отрицательным - до 10 лет, двухфазным - до 15 лет.

Высота зубца Т изменяется параллельно высоте зубца R, поэтому следует считать не истинную величину зубца Т, а его соотношение с зубцом R. Амплитуда зубца Т составляет у новорожденных 1/6 R, у детей до 1 года - 1/4 R, у детей более старшего возраста - 1/3 R. Электрическая ось зубца Т (угол  Т) колеблется в пределах 30-60о. Для выявления патологии определенное значение имеет разность между направлениями электрических осей зубцов Р и Т (угол расхождения оси). У детей первых трех месяцев жизни угол расхождения оси составляет 75о, в последующие периоды не должен превышать 60о.

Интервал PQ(R) соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Продолжительность интервала зависит от частоты сердечных сокращений и возраста детей (таблица 1). Минимальная продолжительность его составляет 0,08” у детей раннего возраста, 0,10” - у детей школьного возраста; максимальная - 0,14” у новорожденных, 0,16” у детей раннего возраста, 0,18” у детей школьного возраста. Удлинение интервала PQ более, чем на 0,02 с от возрастной нормы может рассматриваться как замедление атриовентрикулярной проводимости, особенно при наблюдении в динамике.

Сегмент ST отражает состояние уравновешенности потенциалов всех участков миокарда и период ранней реполяризации. В норме сегмент ST находится на изолинии и может незначительно смещаться вверх (на 1мм) или вниз (на 0,5 мм) от изолинии при сохраненной форме зубца Т. У подростков допускается подъем сегмента ST в средних грудных отведениях до 2 мм.

У здоровых детей может отмечаться синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся подъемом сегмента ST выпуклостью книзу на 1-6мм, наличием зазубрины (псевдозубец r) на нисходящем колене зубца R, высокоамплитудными положительными или отрицательными зубцами Т. Данный ЭКГ-феномен при отсутствии органической патологии сердца следует рассматривать как вариант возрастной нормы.

Интервал QT отражает электрическую систолу сердца (деполяризацию и реполяризацию желудочков) и его продолжительность зависит от частоты сердечных сокращений (таблица 2).

Изменение длительности электрической систолы (более, чем на 0,03 с), несоответствие ее длительности сердечного цикла можно расценивать как замедление или ускорение электрической систолы, что свидетельствует о нарушении функционального состояния миокарда и, в частности, о нарушении обменных процессов в сердечной мышце.

Электрическая ось сердца (угол) является результирующим вектором желудочкового комплекса. У новорожденных ЭОС, как правило, отклонена вправо (угол  от 80 до 140о ). На втором месяце жизни отклонение ЭОС уменьшается до 100о, а к трем месяцам составляет 75о. В более старшем возрасте ЭОС занимает нормальное или вертикальное положение, значительно реже - горизонтальное или отклонена вправо.

Интервал RR отражает продолжительность сердечного цикла и используется для вычисления частоты сердечных сокращений (ЧСС),которая зависит от возраста ребенка (таблица 3).

Таблица 1

Возрастные нормы длительности интервалов PQ,

зубцов Р и комплекса QRS

Возраст	Интервал PQ	Зубец Р	Комплекс QRS
0–1 год	0,08–0,16 (ср. – 0,12)	0,03–0,06	0,04–0,07
1–3 года	0,10–0,15 (ср. – 0,13)	0,06–0,075	0,04–0,07
3–6 лет	0,11–0,16 (ср. – 0,13)	0,08–0,085	0,05–0,08
7–14 лет	0,12–0,18 (ср. – 0,14)	До 0,1 (ср. – 0,08)	0,06–0,08

Рекомендуется следующий алгоритм анализа ЭКГ у детей ( и соавт., 2006):

1. Определение основного источника ритма (синусовый, гетеротопный).

2. Оценка частоты основного и гетеротопного ритмов.

3. Измерение продолжительности зубцов и интервалов.

4. Определение морфологии зубца Р и комплекса QRS.

5. Характеристика гетеротопного ритма (источник ритма, оценка предсердно-желудочкового соотношения, тип аритмии).

6. Оценка состояния реполяризации (амплитуда и морфология зубца Т и сегмента ST).

7. Выявление потенциально значимых ЭКГ-феноменов (синдром ранней реполяризации желудочков, дельта-волна и др.).

Анализ ЭКГ при нарушениях ритма начинают с выявления и оценки зубца Р. При синусовом ритме: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V5,6, отрицательный – в отведении aVR; 2) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS; 3) морфология зубца Р постоянна в данном отведении. Продолжительность синусового зубца Р составляет 0,06–0,09 с, а амплитуда – не более 3 мм. При гетеротопном предсердном ритме зубец Р отличается от зубца Р синусового ритма по полярности, амплитуде или форме в нескольких отведениях. При ритме из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков зубец Р отсутствует (регистрируются регулярные желудочковые комплексы с частотой 40–60 в 1 мин), при предшествующем возбуждении желудочков выявляются отрицательные Р в отведениях II, III, aVF, располагающиеся после комплекса QRS (ретроградное возбуждение предсердий). Частота ритма определяется по формуле: ЧСС=60/Р–Р. Колебания в последовательном ряду интервалов Р–Р не должны превышать 10% от средней величины.

Взаимоотношения между зубцом Р и комплексом QRS возможны в следующих вариантах:

1. Зубец Р предшествует комплексу QRS. Нормальная продолжительность интервала Р-Q составляет 0,12–0,18 с. Укорочение интервала Р-Q свидетельствует о преждевременном возбуждении желудочков или ускоренном проведении импульсов через атриовентрикулярное соединение, а его удлинение более 0,18 с – о замедлении атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярная блокада I степени).

2. Зубец Р следует за комплексом QRS.

3. Наличие зубца Р при отсутствии комплекса QRS (атриовентрикулярная блокада II степени).

4. Отсутствие постоянной связи между зубцами Р и комплексами QRS (атриовентрикулярная блокада III степени, атриовентрикулярная диссоциация).

5. Наличие комплекса QRS при отсутствии зубца Р (синдром слабости синусового узла).

При анализе комплексов QRS определяется их частота, форма и ширина. Уширение желудочковых комплексов отмечается при полной блокаде ножек пучка Гиса, феномене Вольфа – Паркинсона – Уайта, желудочковой тахикардии и экстрасистолии.

При анализе и интерпретации ЭКГ необходимо учитывать возрастные особенности как самой ЭКГ, так и сердечно-сосудистой системы. ЭКГ здоровых детей отличается от ЭКГ взрослых; кроме того, имеются специфические особенности ЭКГ детей в различные возрастные периоды. С возрастом у детей изменяются продолжительность интервалов R-R, PQ, QT, ширина QRS. Чем моложе ребенок и чаще сердечный ритм, тем короче указанные интервалы.

Проведенное авторами клинико-эпидемиологическое исследование по ЭКГ-скринингу у 1062 детей в возрасте от 1 года до 17 лет показало, что у большинства детей (81,2%) на ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Миграция водителя ритма выявлена у 17,2%, а предсердный ритм у 1,6% обследованных.

При регулярном (правильном) ритме допускаются колебания интервала RR не более 10%. В детском возрасте синусовая аритмия (СА) является наиболее распространенным (до 94%) ЭКГ-феноменом. Предложено 5 степеней выраженности СА:

I степень - СА отсутствует (колебания ЧСС не превышают 5 уд/мин);

II степень - слабо выраженная СА (колебания ЧСС 6-10 уд/мин);

III степень - умеренно выраженная СА (колебания ЧСС 11-20 уд. мин);

IV степень - выраженная СА (колебания ЧСС 21-29 уд/мин);

V степень - резко выраженная СА (колебания ЧСС 30 и более уд/мин).

У здоровых детей часто наблюдается умеренная синусовая дыхательная аритмия (в фазе вдоха ЧСС увеличивается, в фазе выдоха уменьшается), миграция водителя ритма. Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, а также выраженная дыхательная аритмия чаще отмечаются при вегетативной дисфункции.

Почти у 30% детей (более часто в раннем возрасте) встречается «синдром наджелудочкового гребешка», который проявляется расщеплением комплекса QRS в отведении VI. При обследовании здоровых детей нередкой находкой ((по собственным данным в 8,9%) также является неполная блокада правой ножки пучка Гиса: расщепление зубца R или зазубренности зубца S в правых грудных отведениях и незначительное уширение зубца S в левых грудных и стандартных отведениях при нормальной продолжительности комплекса QRS.

У здоровых детей может встречаться укорочение интервала PQ до 0,08–0,1 с, что может быть обусловлено ускоренным проведением импульсов по атриовентрикулярному соединению и на уровне системы Гиса – Пуркинье. В связи с этим необоснованно относить детей и подростков с интервалом PQ менее 0,12 с к пациентам с синдромом укороченного интервала PQ, при котором предполагается наличие дополнительных проводящих путей. При наличии приступов суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии укорочение интервала PQ может быть маркером скрытого синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

ЭКГ играет ведущую роль в раннем выявлении аритмий с высоким риском внезапной сердечной смерти (синдромы удлиненного и короткого интервала QT) и потенциально опасных нарушений ритма и проводимости (атриовентрикулярные блокады II и III степеней, синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта). Аритмии являются основным механизмом внезапной сердечной смерти: в 80% случаев ее причиной служит фибрилляция желудочков, как правило, спровоцированная желудочковой тахикарлией, реже – брадикардия или асистолия. В 20% внезапная сердечная смерть наступает во время занятий спортом, что свидетельствует о необходимости проведения ЭКГ всем детям перед началом регулярных тренировок в спортивных секциях.

Критериями удлиненного интервала QT являются увеличение QT >0,05 с от должной величины в зависимости от возраста, увеличение корригированного QT >0,46 с. Укороченным считается корригированный интервал QT <0,33 с.

Критериями феномена Вольфа – Паркинсона – Уайта являются: укорочение интервала PQ менее 0,12 с, наличие дельта-волны, расширение комплекса QRS более 0,1 с, вторичные изменения SТ-T комплекса. Данный феномен свидетельствует о наличии аномальных дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками в обход атриовентрикулярного соединения (пучки Кента).

При трактовке выявленных изменений на ЭКГ, проведении дифференциальной диагностики между физиологическими, функциональными и патологическими изменения на ЭКГ необходимо учитывать:

1. Наличие клинической симптоматики (болевой синдром, утомляемость, синкопальные и пресинкопальные состояния).

2. Выявление патологических изменений на ЭхоКГ (гипокинезия стенок, гипертрофия межжелудочковой перегородки).

3. Динамику изменений при ЭКГ-пробах (ортопроба, проба с физической нагрузкой).

4. Динамику ЭКГ при длительном наблюдении.

Отсутствие каких-либо жалоб (особенно возникающих при физической нагрузке), патологических отклонений на ЭхоКГ, нормализация ЭКГ при проведении проб позволяют считать изменений на ЭКГ физиологическими (вариант возрастной нормы) или функциональными (связанными с особенностями вегетативной регуляции сердца).

Приложение 1

Частота сердечного ритма в зависимости от возраста

Возраст	Брадикардия	Норма	Тахикардия
Новорожденные	100	100-109	110-114	120-140	161-175	175-190	190
6 мес.	90	90-114	115-124	130-135	156-170	171-185	185
1 год	90	90-99	100-114	120-125	131-145	146-160	160
2 года	90	90-99	100-104	110-115	121-135	136-150	150
3 года	85	85-94	95-99	105-110	116-125	126-140	140
4 года	75	75-84	85-94	100-105	111-120	121-135	135
5 лет	70	70-84	85-94	98-100	106-109	111-120	120
6 лет	70	70-79	80-84	90-95	101-105	106-115	115
7 лет	65-	65-74	75-79	85-90	96-100	101-110	110
8 лет	60	60-69	70-74	80-85	91-95	96-105	105
9 лет	60	60-69	70-74	80-85	91-95	96-105	105
10 лет	58	58-67	68-72	78-85	91-95	96-105	105
11 лет	58	58-67	68-72	78-84	90-94	95-104	104
12 лет	55	55-64	65-69	75-82	88-92	93-102	102
13 лет	52	52-61	62-66	72-80	86-90	91-100	100
14 лет	52	52-61	62-66	72-78	84-88	89-98	98
15 лет	50	52-52	60-64	70-76	80-86	87-90	98

Приложение 2