Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании различных типов стентов у больных ишемической болезнью сердца (стр. 8 )

Таблица № 44. Ангиографические результаты за два года наблюдения

	Абсолютные цифры	%
Документированный поздний тромбоз	0	-
Поздний тромбоз высокой степени вероятности	0	-
Возможный тромбоз	0	-
Общее количество тромбозов	0	-
Внутристентовый диффузный рестеноз	4	2.5
Внутристентовый локальный рестеноз	6	3.8
Краевой рестеноз	9	5.7
Общее количество рестенозов	19	12
Прогрессия атеросклероза	8	8.2

В течение второго года факторов, достоверно влияющих на частоту развития рестеноза выявлено не было.

Сопоставление данных клинического и ангиографического обследования в группах через два года после проведенного лечения

Частота развития ИМ и летальность не различалась между группами в течение всего периода наблюдения. Рецидив стенокардии достоверно чаще наблюдался в группах с имплантацией непокрытых стентов, стентов с биоинженерным покрытием, стентов с платформой кобальт-хром по сравнению с группой, где имплантированы рапамицин-покрытые стенты. Таблица №45.

Таблица №45. Результаты клинического наблюдения за двухлетний период в исследуемых группах

	Голые стенты	Рапамицин	Зотаролимус	Эверолимус	Биоинж. стенты	Кобальт-хром
Летальный исход	0.6%	0.6%	0%	0%	0.4%	0%
ИМ с Q зубцом	2.1%	1.5%	1.5%	3.4%	1.4%	2.1%
ИМ без зубца Q	2.6%	2.2%	3.0%	3.4%	3.3%	2.1%
Рецидив стенокардии	27.6%*	7%	6%	9.2%	14.8%*	12.5%
Повторное стентирование	17.2%*	4.3%	4.5%	8.3%	11.8%*	10.4%*
Операция АКШ	8.7%*	1.5%	1.5%	1.1%	1.5%	1.1%

* р <при сравнении с аналогичным показателем в группе рапамицина

Более частое проведение АКШ в группе имплантации непокрытых стентов было связано с преобладанием диффузных форм рестеноза. Общая частота развития рестеноза в группах имплантации непокрытых стентов, биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром достоверно превышала аналогичный показатель в группе рапамицин-покрытых стентов. Частота поздних тромботических осложнений была достоверно ниже в группах непокрытых стентов и стентов с биоинженерным покрытием по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами. Таблица №46.

Таблица №46. Результаты через два года после эндоваскулярного лечения

	Голые стенты	Рапамицин	Зотаролиус	Эверолимус	Биоинж. стенты	Кобальт- хром
Поздний тромбоз	0.2%*	2.0%	0%	1.2%	0%*	0%
Общая частота развития рестеноза	26%*	4.9%	7.2%	8.0%	11.7%*	12%*
Локальный рестеноз в стенте	7.9%*	1.3%	2.7%	3.6%	3.8%	3.8%
Диффузный рестеноз в стенте	11.7%*	1.2%	1.8%	1.1%	4.7%*	2.5%
Краевой рестеноз	6.4%	2.4%	2.7%	2.9%	3.2%	5.7%
Прогрессия атеросклероза	10.1%	15%	9.1%	10.3%	7.2%	8.2%

* р < 0.05 при сравнении с аналогичным показателем в группе рапамицина

Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании большинства типов стентов. Наименьшей вероятностью развития рестеноза при эндоваскулярных вмешательствах на протяженных стенозах обладают стенты с лекарственным покрытием рапамицин. Тем не менее, выраженная антипролиферативная активность рапамицинового покрытия и связанная с этим длительная эндотелизация эндопротеза сопровождается повышенным риском тромботических осложнений в отдаленном периоде. Другими факторами риска развития поздних тромботических осложнений при использовании этого типа эндопротезов являлись низкая фракция выброса и почечная недостаточность. Наибольший риск развития тромботических осложнений имеют пациенты с преждевременным прекращением двойной антиагрегантной терапии в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Как показали результаты нашего исследования, в клинической ситуации с противопоказаниями к длительному приему двойной антиагрегантной терапии наибольшей клинической эффективностью и безопасностью обладают новые типы стентов с биоинженерным покрытием и с платформой кобальт-хром, снижающие воспалительный и аллергический ответ со стороны сосудистой стенки. Применение этих эндопротезов ни в одном случае не сопровождалось развитием поздних тромботических осложнений, при этом длительность приема двойной антиагрегантной терапии не превышала 3-х месяцев. Тем не менее, отсутствие антипролиферативного покрытия у этих типов эндопротезов сопровождалось более высоким риском развития рестеноза (в сравнении с лекарственными стентами) при определенных морфологических и клинических характеристиках (протяженные стенозы, сосуды малого диаметра, сахарный диабет и множественное стентирование). В то же время, количество факторов риска и суммарная частота развития рестеноза при использовании стентов как с биоинженерным покрытием, так и стентов с платформой кобальт-хром были меньше в сравнении с металлическими непокрытыми стентами. Таблица №47.

Таблица №47. Предикторы развития рестеноза и тромбоза стентов

	Голые стенты	Рапамицин	Зотаролиус	Эверолимус	Биоинж. стенты	Кобальт- хром
Сахарный диабет	+(5.49)	-	-	-	+ (3.51)	+ (2.98)
Протяженные стенозы	+(7.71)	++(2.45)	+ (5.76)	+ (14.74)	+ (6.49)	+ (5.98)
Имплантация двух стентов и более	+ (2.89)	-	-	-	+ (2.51)	-
Проксимальный сегмент ПНА	+ (5.56)	-	-	-	+ 2.78)	-
Сосуды малого диаметра(<2.75 мм)	+(7.61)	-	-	-	-	-
Возраст < 45 лет	+(2.74)	-	-	-	-	-
Проксимальный сегмент ОА	+(4.34)	-	-	-	-	-
Хр. почечная недостаточность	-	++ (2.52)	-	-	-	-
Бифуркационное поражение	+ (2.52)	-	-	-	-	-
Хронические окклюзии	+ (3.72)	-	-	-	-	-
Кальциноз	+ (2.53)	-	-	-	-	-
ФВ ЛЖ<40%		++ 3.75)	-	-	-	-
Рестеноз ранее имплантированного стента	+ 3.49)	-	-	-	-	-
Прекращение приема двойной антиагрегантной терапии (1 год)	-	++ (7.74)	-	-	-	-
Аутоартериальные шунты	-	+ (5.63)	-	-	-	-
Аутовенозные шунты	+ (2.84)	+ (3.54)	-	-	-	-

+ рестеноз стента

++ поздний тромбоз стента

Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты позволяют выработать комплексный подход к выбору типа коронарного стента у больных ИБС с учетом индивидуальных морфологических и клинических характеристик.

Выводы

1. Частота позднего тромбоза стента в течение первого года после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 1.7% (34 случая), в группе эверолимус-покрытых стентов – 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.

2. Частота позднего тромбоза стента в течение двух лет после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 2.0% (40 случаев), в группе эверолимус-покрытых стентов – 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.

3. Фактором риска поздних тромботических осложнений в течение первого года после имплантации рапамицин-покрытых стентов является преждевременное прекращение приема двойной антиагрегантной терапии.

4. В течение второго года после имплантации рапамицин-покрытых стентов риск позднего тромбоза сохраняется у больных со стентированием протяженных поражений, ФВ ЛЖ<40%, почечной недостаточностью.

5. Частота развития рестеноза в группе металлических непокрытых стентов составила 26.0% (522 случая), что было достоверно выше по сравнению с группами рапамициновых стентов 4.9% (96 случаев), стентов с покрытием зотаролимус 7.2% (8 случаев), стентов с покрытием эверолимус 8.0% (13 случаев), стентов с биоинженерным покрытием 11.7% (95 случаев), стентов с платформой кобальт-хром 12.0% (19 случаев).

6. Факторами риска развития рестеноза непокрытых металлических стентов являются: наличие сахарного диабета, стентирование протяженных стенозов, сосудов малого диаметра, хронических окклюзий, бифуркационных стенозов, стенозов проксимального сегмента ПНА, аортокоронарных шунтов.

7. В группе имплантации стентов с лекарственным покрытием рапамицин фактором риска развития рестеноза стента является поражение аортокоронарных шунтов.

8. В группах имплантации стентов с покрытием эверолимус и покрытием зотаролимус фактором риска развития рестеноза стента являются протяженные поражения.

9. В группе имплантации биоинженерных стентов факторами риска развития рестеноза стента являются протяженные поражения, стентирование проксимального сегмента передней нисходящей артерии, диаметр стентируемого сосуда менее 2.75 мм, сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием.

10. Факторами риска развития рестеноза стента с платформой кобальт-хром являются наличие сахарного диабета и протяженных стенозов.

Практические рекомендации

1. При необходимости отмены двойной антиагрегантной терапии в первый год после эндоваскулярного лечения целесообразно использование технологии биоинженерного стентирования, обеспечивающую быструю эндотелизацию стента и минимальные сроки приема антиагрегантной терапии.

2. У пациентов с наличием факторов риска поздних тромботических осложнений после лекарственного стентирования (протяженные стенозы, низкая фракция выброса, почечная недостаточность) предпочтительно длительное назначение (более одного года) двойной антиагрегантной терапии либо использование лекарственных стентов с гидрофильным полимером, биоинженерных стентов или стентов с платформой кобальт-хром.

3. Применение стентов с лекарственным покрытием рапамицин сопровождается низкой частотой развития рестеноза. Тем не менее, при планировании тактики лечения необходимо учитывать, что увеличивает риск развития этого осложнения поражение аортокоронарных шунтов.

4. При наличии клинических противопоказаний к имплантации лекарственного стента возможно использование технологии биоинженерного стентирования или стентов с платформой кобальт-хром. Необходимо принимать во внимание, что фактором риска развития рестеноза при этих технологиях является наличие протяженного поражения, а в случае технологии биоинженерного стентирования – поражение проксимального сегмента ПНА, диаметр сосуда менее 2.75 мм, а также сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием.

Список работ по теме диссертации

1.  Savchenko A., Tereshchenko S., Rudenko B., Cherkavskaya O. Long-term outcomes and predictors of adverse cardiac events after EPC-coated and drug-eluting stent implantation. Proceeding of the 9-th International Congress on Coronary Artery Disease. Venice, Italy, October 23-26, 2011: 395-401.

2.  Maslennikov M., Karpov Y., Cherkavskaya O., Rudenko B., Savchenko A. Long-term prognosis of coronary artery chronic total occlusions revascularization. Тезисы конгресса Paris, France 2011, October 13-14 (Abstract P11.22).

3.  Cherkavskaya O., Maslennikov M., Rudenko B., Savchenko A., Karpov Y. Effect of coronary revascularization for chronic total occlusion on long-term prognosis: analysis of 585 patients. Тезисы конгресса ICCAD 2011, Venice, Italy 2011, (Abstract P970), October 23-26.

4.  Cherkavskaya O., Rudenko B., Savchenko A., Tereshchenko S. Рredictors of adverse cardiac events after PCI with EPC-coated and drug-eluting stents. Тезисы конгресса TransCatheterTherapeutics 2011, November 7-11, (Abstracts/Poster TCT -248, p. B67),San-Francisco, USA.

5.  Cherkavskaya O., Maslennikov M., Rudenko B., Savchenko A., Karpov Y. Effect of coronary revascularization for chronic total occlusion on long-term prognosis: analysis of 585 patients. Тезисы конгресса TransCatheterTherapeutics 2011, November 7-11, (Abstracts/Poster TCT -277, p. B76), San-Francisco, USA.

6.  , , Савченко результаты применения новых биоинженерных технологий (стенты захватывающие клетки-предшественники эндотелия) в лечении ишемической болезни сердца. Вестник рентгенологии и радиологии 2012; 1:

7.  , , Руденко эффективность медикаментозного и эндоваскулярного лечения с применением стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с протяженным поражением коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 5: 11-17.

8.  , , Кочетов механизмы, клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 4: 58-66.

9.  , , Руденко результаты эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальном периоде инфаркта миокарда без зубца Q с использованием стентов с лекарственным покрытием. Consilium Medicum 2011; 5: 75-85.

10.  Cавченко А. П., , Руденко устройства закрытия места пункции после проведения инвазивных вмешательств. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 4: 66-72.

11.  , , Коробкова – безопасный выбор в практике диагностической визуализации. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 3: 69-75.

12.  , , Руденко различных эндоваскулярных методов в лечении протяженных поражений коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 1: 45-53.

13.  , , Козлов результаты применения сиролимус-покрытых стентов у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражением коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 4: 4-13.

14.  , , Черкавская применения стента Resolute в каждодневной клинической практике у 5000 больных. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 4: 43-48.

15.  , , Черкавская результаты имплантации биоинженерных и лекарственных стентов у больных ИБС: сравнительная характеристика предикторов неблагоприятного прогноза. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 3: 4-10.

16.  , , Черкавская результаты эндоваскулярного лечения ИБС с применением лекарственных стентов Resolute. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 3: 42-47.

17.  , , Козлов результаты применения сиролимус-покрытых стентов у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражением аортокоронарных шунтов. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 1-2: 4-10.

18.  Cавченко А. П., , Черкавская технологии в лечении ишемической болезни сердца: накопленный опыт и перспективы развития. Кардиологический вестник 2010; 1: 49-56.

19.  Cавченко А. П., , Руденко сердца и коронарная ангиография. Кардиология: национальное руководство. 249-254. Изд. Геотар 2010.

20.  Cавченко А. П., , Руденко кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Монография, стр. 1-444. Изд-во Геотар 2010.

21.  Cавченко А. П., Черкавская ультразвуковое исследование коронарных артерий. Кардиология: национальное руководство. 254-266. Изд. Геотар 2010.

22.   Н.,  П.,  В.,  В. Апелин — новый белок регулятор в сердечно-сосудистой системе. Терапевтический архив 2009; 9: 58-62.

23.  , , Руденко с биоинженерным покрытием – новые подходы к эндоваскулярным вмешательствам у больных ИБС. XIII Всероссийская научно-практическая конференция “Высокие медицинские технологии” ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс 2009.

24.  , , Руденко опыт применения передовых эндоваскулярных технологий в лечении ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник 2008; 1: 4-10.

25.  , Савченко по амбулаторно-поликлинической кардиологии; инвазивные вмешательства на коронарных артериях: показания, противопоказания, предварительное обследование, подготовка больного с. 355. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

26.  , Савченко по амбулаторно-поликлинической кардиологии; диагностическая ангиография коронарных артерий с. 355-363. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

27.  , Савченко по амбулаторно-поликлинической кардиологии; эндоваскулярные операции на коронарных артериях с. 364-371. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

28.  , Савченко по амбулаторно-поликлинической кардиологии; коронарное шунтирование. 372-379. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.

29.  , , Калиничев патогенеза побочного действия рентгенконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 5: 54-62.

30.  , , Калиничев к классификации побочных реакций рентгеноконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 4: 53-62.

31.  , , Калиничев основы побочных реакций рентгеноконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 2: 52-61.

32.  , , Черкавская анализ эффективности стентов с лекарственным покрытием при лечении поражений нативного русла, маммарных, венозных и лучевых шунтов у больных после операции коронарного шунтирования. Бюллетень НЦ ССХ им. РАМН 2006; 3: 65.

33.  , , Черкавская результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда с зубцом Q. Бюллетень НЦ ССХ им. РАМН 2006; 5: 181.

34.  , , Черкавская результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда без зубца Q. Бюллетень НЦ ССХ им. РАМН 2006; 3: 65.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ТБКА – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

НС – нестабильная стенокардия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КАГ – коронарная ангиография

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛЖ – левый желудочек

ДА – диагональная артерия

АТК – артерия тупого края

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

ОА – огибающая артерия

НС – нестабильная стенокардия

СН – сердечная недостаточность

ОКС –острый коронарный синдром

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС – частота сокращений сердца

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ТIМI – (Trombolysis In Myocardial Infarction) – классификация

восстановления кровотока в коронарной артерии

ФК – функциональный класс

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка