Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии (стр. 2 )

Выявлено достоверное снижение асимметрии кровотока на 19,7% по позвоночным артериям на фоне терапии эпросартаном у пациентов с исходно высоким КА.

Динамика экстракраниального кровообращения на фоне терапии трандолаприлом в целом по группе была недостоверна. Однако у пациентов с исходными нарушениями экстракраниального кровотока по атеросклеротическому типу отмечалась положительная динамика максимальной систолической скорости кровотока (Vs) в бассейне правой ВСА (увеличение на 8%, р<0,05). Коэффициент ассиметрии по всем исследованным МАГ: в целом по группе и при выделении пациентов с исходными нарушениями не превышал допустимые 15-20% в исходе и на фоне терапии трандолаприлом Увеличение на 10% индекса циркулярного сопротивления (Ri) в бассейне левой надблоковой артерии (НБА) происходило в диапазоне нормальных значений. Отдельно была проанализирована группа больных с исходно выраженной (>50%) асимметрией кровотока – у пациентов либо сохранились исходные показатели кровотока по МАГ, либо происходило снижение КА.

Таким образом, выбранный режим антигипертензивной терапии исследуемыми препаратами у пациентов после перенесенного НМК не сопровождается отрицательной динамикой экстракраниального кровотока как при его нормальных значениях, так и при исходно измененных показателях. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии угрозы развития гипоперфузионных осложнений на фоне индивидуально подобранной схемы терапии. Состояние экстракраниального кровотока может быть критерием безопасности антигипертензивной терапии.

При анализе периферического микрокровотока на фоне лечения эпросартаном в исходно преобладавшем (46%) гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции количество пациентов уменьшилось на 33% за счет трансформации гиперемического типа в нормоциркуляторный, уменьшилось количество пациентов со стазическим типом (Табл. №4).

Таблица №4

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) на фоне лечения эпросартаном

Типы	До лечения	После лечения
Гиперемический	46	13
Спастический	26	26
Стазический	7,5	2
Нормоциркуляторный	20,5	59

На фоне терапии трандолаприлом происходило улучшение микроциркуляции при гиперемическом, застойном и, в меньшей степени, при спастическом гемодинамических типах микроциркуляции.

Таблица №5

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) на фоне лечения трандолаприлом

Гемодинамические типы	До лечения	После лечения
Гиперемический	44,5	11,0
Спастический	44,5	44,5
Застойный	5,5	0
Нормоциркуляторный	5,5%	44,5

Увеличение нормоциркуляторного типа на 39% произошло за счет трансформации гиперемического (уменьшение на 33,5%) и застойного (уменьшение на 5,5%) типов микроциркуляции. Несмотря на улучшение показателей микроциркуляции у пациентов со спастическим типом трансформации в другой гемодинамический тип не произошло (Табл.№5).

При офтальмоскопической оценке состояния глазного дна у 2 пациентов на фоне терапии обнаружено практически полное рассасывание очагов нарушения кровообращения по ходу верхне- и нижневисочной аркад по типу «cotton wool» spot с восстановлением функции колбочковой системы. У остальных пациентов офтальмоскопической динамики не отмечалось.

Для определения динамики функционального состояния сетчатки проводилось исследование контрастной и цветовой чувствительности на фоне терапии эпросартаном. У 95% пациентов наблюдалось уменьшение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) в 1º, как на ахроматические стимулы, так и на синие стимулы. На 5º ВСМР уменьшилось у 70% пациентов при предъявлении ахроматических стимулов и у 55% пациентов на голубой, зеленый и красный стимулы. Наибольшая положительная динамика времени сенсомоторной реакции отмечалась в верхне-темпоральном квадранте (у 75% больных), в котором при исходном обследовании наблюдались наиболее выраженные нарушения.

Необходимо отметить, что более значительная динамика на фоне терапии эпросартаном наблюдалась в макулярной области сетчатки, то есть в зоне хороидального кровоснабжения, что может служить косвенным признаком улучшения церебральной перфузии в процессе терапии.

Исследование ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы является более чувствительной методикой определения функционального состояния сетчатки, чем офтальмоскопия и может быть критерием эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ после перенесенного НМК

Таким образом, в группе АГИ наблюдается функциональная и структурная перестройка микрокровотока с более значимым поражением органов-мишеней в том числе сетчатки глаза, а так же низкий цереброваскулярный резерв с высоким риском гипоперфузионных осложнений при проведении антигипертензивной терапии. Вышеизложенное диктует необходимость индивидуализации схем терапии в этой клинической группе с подбором целевых значений и темпов снижения АД. Выбранный индивидуальный подход к определению целевых цифр АД с пошаговой схемой титрации доз эпросартана и трандолаприла в течение 12 недель позволил добиться хорошей клинической эффективности по данным СМАД, органопротективных эффектов (кардиопротекиця, вазопротекция, офтальмопротекция) без цереброваскулярных гипоперфузионных рисков (отсутствие отрицательной динамики или положительные изменения экстракраниального кровотока).

Клиническая группа АГ в сочетании с ХОБЛ

Нами обследовано 80 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких II-III стадии (GOLD 2003) в период ремиссии, страдающих АГ 1 и 2 степени и 40 больных изолированной АГ 1 и 2 степени. Исследуемые группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, давности АГ и ХОБЛ, уровню АД. Критериями исключения являлось наличие у пациентов признаков дыхательной недостаточности III ст., хронического легочного сердца и применение глюкокортикоидов. Базисная терапия ХОБЛ в период наблюдения не менялась.

В дальнейшем больные АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ были разделены на две группы терапии: хинаприл (Аккупро) фирмы «Pfizer» - 20 больных АГ и 20 больных АГ и ХОБЛ; моксонидин (Физиотенз) «Solvay Pharma», агонист I1-имидазолиновых рецепторов – 20 больных и 20 больных АГ и ХОБЛ.

Для изучения показателей эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты на фоне терапии у пациентов АГ и ХОБЛ нами использовался препарат эпросартан (Теветен) в суточной дозе 600 мг. Продолжительность терапии во всех группах составила 6 месяцев.

Для оценки клинической эффективности терапии были приняты три градации: хороший эффект - нормализация АД по данным СМАД, улучшение или отсутствие динамики показателей ФВД; удовлетворительный эффект - снижение уровня СрСАД и СрДАД не менее чем на 10% от исходного, отсутствие динамики показателей ФВД в процессе терапии; неудовлетворительный эффект - отсутствие нормализация АД по данным СМАД, отрицательная динамика показателей ФВД.

Клинико-функциональные характеристики АГ

При исследовании суточного профиля АД было выявлено, что в группе АГ и ХОБЛ превалировал тип “non-dippers” (52,5%) и “night-peakers” (30%). Тип “dippers” встречался только у 17,5% больных. У лиц с изолированной АГ чаще встречался тип “dippers”(60%), у 40% пациентов зарегистрирован тип “non dippers” при отсутствии типа “night-peakers”.

В группе АГ и ХОБЛ преобладали пациенты с «ночной гипертонией», что отразилось на средних показателях САД и ДАД в пассивный период - cрСАД выше на 4,2% (р<0,05), cрДАД – на 11,3% (р<0,01) в сравнении с группой АГ. Обращает на себя внимание повышение показателей вариабельности САД и ДАД (на 8-29%) при сравнении с группой изолированной АГ (р<0,05). Преобладание повышения АД в пассивный период у больных ХОБЛ связано с усилением бронхообструкции в ночные часы и усугублением гипоксемия и гиперкапния с активацией нейро-гуморальных систем.

При анализе центральной гемодинамики не было выявлено статистически значимых отличий в объемных показателях, фракции выброса левого желудочка. Количество больных с нарушением функции расслабления ЛЖ в группах АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ составило 55% и 79% соответственно. Пациенты с нарушением диастолической функции ПЖ так же чаще наблюдались в группе сочетанной патологии – 71% против 30%. Эти данные были подтверждены при анализе типов геометрии ЛЖ. В группе АГ и ХОБЛ реже наблюдался нормальный тип геометрии ЛЖ (32,5%), чем у больных АГ (40%). У пациентов с сочетанной патологией чаще встречалась концентрическая гипертрофия ЛЖ, а количество больных с концентрическим ремоделированием было одинаковым в обследуемых группах, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении кардиоваскулярных осложнений в этой группе пациентов.

Анализ состояния микрокровотока позволил сделать заключение, что при АГ в сочетании с ХОБЛ преобладают патологические спастико-гиперемический (45% случаев) и гиперемический (30%) гемодинамические типы микроциркуляции, и также присутствуют наиболее неблагоприятные спастико-стазический и стазический типы. При изолированной АГ превалирует спастический тип (52,5%) и отсутствуют застойные явления в микроциркуляторном русле (Табл. №6).

Таблица №6

Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ

Типы	АГ	АГ и ХОБЛ
Спастический	52,5	17,5
Гиперемический	17,5	30
Спастико-гиперемический	22,5	45
Спастико-стазический	0	5
Стазический	0	2,5
Нормоциркуляторный	7,5	0

Следовательно, группа сочетанной патологии характерируется выраженными нарушениями тканевой перфузии, вероятнее всего связанными с гипоксическими воздействиями.

Зафиксировано достоверное повышение СРБ у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с изолированной АГ (р<0,002), что отражает высокий уровень персистирующего системного воспаления, приводящего к сосудистому повреждению, которое подтверждено в нашем исследовании повышением экспрессии молекулы адгезии сосудистого типа 1 (VCAM-1 ) (Табл. №7).

В группе с выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 менее 50%) уровень экспрессии молекулы адгезии был на 23% выше, чем у больных с ОФВ1 более 50% (р<0,05) и статистически значимо превышал показатели группы АГ (р<0,01). Данный факт свидетельствует о патогенетическом влиянии степени бронхиальной обструкции на процессы эндотелиального повреждения при ХОБЛ.

При анализе состояние оксидативного статуса было выявлено, что направленность изменений в обеих группах была однотипной – наблюдалось повышение ацилгидроперекисей в сравнении с контролем в группе АГ на 31,3% (р<0,004), у больных АГ и ХОБЛ на 50% (р<0,0001).

Таблица №7

Особенности показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных АГ и ХОБЛ

Показатель	Норма	АГ	АГ и ХОБЛ	p1	p2	p3
С-РБ, мг/л	<5	5,9±1,0 6,0 (5,0; 8,0)	7,9±2,5 7,0 (5,0; 17,0)	=0,0020	-	-
СОД сыв., нг/мл	47,3±11,1 51,5 (30,0; 62,0)	66,4±24,1 66,0 (38,0; 122,0)	52,3±19,3 52,0 (12,0; 98,0)	ns	ns	ns
VCAM-1, нг/мл	465,5±73,4 461,0 (348,0; 560,0)	905,9±170,4 940,0 (629,0; 1250,0)	806,5±392,8 715,0 (135,0; 2500,0)	=0,0580	<0,0001	<0,0001
ГПО, ед. акт./г Hb	3,4±0,6 3,5 (2,4; 4,4)	2,0±0,7 1,9 (1,0; 3,3)	3,4±1,1 3,5 (1,3; 5,6)	<0,0001	<0,0001	=0,8160
СОД эр., ед. акт./г Hb	32,6±6,3 31,7 (22,1; 44,8)	36,9±8,9 33,8 (23,7; 56,1)	37,4±7,5 37,0 (25,3; 60,6)	ns	ns	ns
АГП, нмоль/мг липида	4,8±1,3 5,0 (2,3; 6,7)	6,3±1,4 6,3 (3,7; 8,9)	7,2±1,7 7,2 (3,8; 11,8)	ns	=0,0040	<0,0001
ОААС, относ. ед.	0,9±0,4 0,9 (0,4; 1,8)	1,8±0,3 1,8 (1,3; 2,6)	1,4±0,3 1,4 (0,9; 2,2)	<0,0001	<0,0001	<0,0001

Примечание: значения представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M±SD, медианы и крайних выборочных значений - Me (Min; Max). Для расчета межгрупповой достоверности (p) использован критерий Манну-Уитни. р1- достоверность различий между группой АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ р2 - достоверность различий между нормой и группой АГ р3 - достоверность различий между нормой и группой АГ в сочетании с ХОБЛ

Было установлено повышение данного показателя в группе сочетанной патологией на 14,3% в сравнении с группой АГ, но различия были недостоверны. При разделении группы больных АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции зарегистрирована большая активность ПОЛ в группе ОФВ1 менее 50% на 25,4% (р<0,0001) в сравнении с группой менее выраженной обструкции, что также подтверждает значение обструктивных нарушений в прогрессировании оксидативного стресса при ХОБЛ (Табл. №7).

Ответной реакцией на усиление ПОЛ является активация антиперекисной системы клетки, в том числе глутатионпероксидазы (ГПО). Было обнаружено увеличение ГПО в группе АГ и ХОБЛ в сравнении с АГ (на 70%, р<0,0001). Значимых отличий в показателях СОД в сравниваемых группах не было. Было отмечено снижение общей антиоксидантной активности (ёмкости) сыворотки крови (ОААС) в группе АГ и ХОБЛ в сравнении с группой АГ на 28,6% (р<0,0001), что, возможно, является отражением срыва антиоксидантных протекторных механизмов на фоне активации факторов, стимулирующих ПОЛ.

Таким образом, у больных АГ на фоне ХОБЛ отмечается более выраженное, в сравнении с группой АГ, нарушение функции эндотелия на фоне активного системного воспаления и нарушения баланса в системе оксидант/антиоксидант.