Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии (стр. 6 )

Выявленные изменения микроциркуляторного русла на фоне проводимой терапии свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к назначению антигипертензивных препаратов у больных артериальной гипертонией в зависимости от исходного типа микроциркуляции. Показано корригирующее действие беназеприла при различных гемодинамических типах микроциркуляции. Обоснован вывод о нецелесообразности применения нифедипина GITS при гиперемическом типе микроциркуляции. При назначении этого препарата гиперемический тип микроциркуляции является предиктором осложнений терапии.

Таким образом, состояние микроциркуляции может рассматриваться как дополнительный критерий эффективности ангигипертензивной терапии и фактор дифференцированного подхода к назначению препаратов.

Состояние системы NO-HSP70. Исследование концентрации уровня нитритов и нитратов в плазме крови выявило повышение данного маркера на 24,3% (р<0,05) по сравнению с нормой среди больных АГ 1-ой степени. По мере увеличения степени АГ продукция NO снижалась на 57,7 % (р<0,001) у больных АГ2 и на 50,2% (р<0,001) в группе АГ3 в сравнении с контрольной группой здоровых лиц (Табл. №17).

Таблица №17

Динамика нитритов и нитратов, HSP70 на фоне терапии беназеприлом

Группы	Нитриты и нитраты, норма - 9,76±0,8 мкм	HSP 70, норма – 1,3±0,3 нг/мкг
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
АГ1	12,13±0,7	9,72±0,6*	1,38±0,09	1,27±0,07
АГ2	4,13±0,4	9,83±0,9***	1,94±0,05	1,56±0,06*
АГ3	4,86±0,8	11,08±1,5**	2,12±0,03	1,48±0,09**

Примечание: *-p<0,05;**-p<0,01,***-p<0,001

Таким образом, изменение продукции NO при развитии артериальной гипертонии имеет двухфазный характер: повышение NO на начальных стадиях АГ и снижение его продукции по мере нарастания степени АГ. Исходное повышение уровня HSP70 у больных с АГ1 составило 6,2%, АГ2 – 49,2% (р<0,05) и АГ3 – 63% (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдаемое увеличение уровня HSP70 по мере утяжеления АГ объясняется компенсаторной реакцией, направленной на поддержание нормального уровня NO, а также на защиту клеток эндотелия и предотвращение явлений апоптоза.

На фоне терапии у пациентов с АГ1 отмечалось статистическое значимое уменьшение уровня нитритов и нитратов в плазме крови на 19,9% (р<0,05) до нормального уровня. У пациентов АГ2 и АГ3 наблюдалось повышение исходно сниженного уровня этих показателей: в группе АГ2 на 138% (р<0,05) до нормального уровня, у больных АГ3 на 128% (р<0,05) до умеренной гиперпродукции NO, которая, несомненно, в данном случае носит компенсаторный характер и направлена на вазодилатацию. У больных АГ1 HSP70 недостоверно снизился на 8% и приблизился к норме, у пациентов с АГ2 и АГ3 уровень уменьшился на 19,6% (р<0,05) и 30,2% (р<0,01) соответственно при сохранении умеренной гиперпродукции защитных белков, что является благоприятным прогностическим признаком и позволяет положительно оценить результаты лечения.

Обнаруженная стадийность изменений NO-HSP70 по мере увеличения степени тяжести АГ и разнонаправленные коррегирующие воздействия на эту систему антигипертензивной терапии позволяют рассматривать эндотелий как орган мишень при АГ, а восстановление функционального состояния эндотелия как дополнительный критерий эффективности применяемых вмешательств.

Таким образом, увеличение степени и характера изменений функционального состояния сетчатки, тканевой перфузии и функции эндотелия по мере прогрессирования АГ и присоединения осложнений позволяет сделать заключение о возможности рассмотрения микроциркуляторного русла, эндотелия и глаза как органов-мишеней при АГ. А коррекция вышеописанных ретинальных, эндотелиальных и перфузионных нарушений на фоне антигипертензивной терапии может служить дополнительным критерием эффективности антигипертензивной терапии.

Выводы

1.  У больных АГ после перенесенного нарушения мозгового кровообращения установлены клинико-функциональные особенности течения заболевания: увеличение показателей ДАД, повышение величин нагрузки давлением, более значимое нарушение диастолической функции левого желудочка, выраженные изменения показателей кровотока по магистральным артериям головы по атеросклеротическому типу, с наличием гемодинамически значимых стенозов, более значимые расстройства микроциркуляции и реологии крови в виде появления стазического и застойного типов, увеличение напряжения регулирующих систем микрогемодинамики.

2.  На фоне лечения эпросартаном и трандолаприлом у пациентов с АГ после нарушения мозгового кровообращения подтверждена безопасность антигипертензивной терапии с определением индивидуальных целевых цифр АД, не получено отрицательной динамики кровотока по магистральным артериям головы. Выявлено улучшение функционального состояния сетчатки, что может являться дополнительным критерием эффективности антигипертензивной терапии в этой клинической группе.

3.  АГ на фоне ХОБЛ характеризуется следующими клинико-функциональными особенностями: недостаточной степенью ночного снижения АД (преобладанием типов «night-peakers» и «non-dippers»), повышенной вариабельностью САД и ДАД, наличием выраженных структурно-функциональных изменений миокарда правого и левого желудочков в виде диастолической дисфункции и гипертрофии, преобладанием гиперемических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле.

4.  У пациентов с АГ и ХОБЛ отмечена выраженная активация оксидативного стресса в виде повышения концентрации ацилгидроперекисей липидов, увеличения экспрессии провоспалительных факторов, таких как молекула межклеточной адгезии сосудистого типа 1 и С-реактивного белка. Описанные изменения нарастают по мере увеличения тяжести бронхообструктивных нарушений.

5.  У больных АГ и ХОБЛ на фоне терапии эпросартаном выявлено подавление степени системного воспаления в виде уменьшения концентрации С-реактивного белка и экспрессии молекулы межклеточной адгезии, снижение интенсивности оксидативного стресса, увеличение антиоксидантных ферментов и низкомолекулярных антиоксидантов, что доказывает несомненный эндотелийпротективный эффект препарата. Описанные эффекты могут служить дополнительными критериями эффективности при оценке антигипертензивной терапии у исследуемой категории больных.

6.  У больных АГ с метаболическими расстройствами чаще выявляются нарушения суточного профиля АД с более высокими показателями «нагрузки давлением» и вариабельностью АД; с большей частотой наблюдается гипертрофия и нарушение диастолической функции левого желудочка; повышены показатели вязкости крови, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов. Эти изменения прогрессируют по мере ассоциации метаболических факторов риска, достигая максимума у больных с метаболическим синдромом и нарушениями обмена углеводов.

7.  При терапии АГ у больных с метаболическими нарушениями показана необходимость раннего назначения комбинированной антигипертензивной терапии (фелодипин/метопролол) с оценкой ее метаболических воздействий.

8.  Установлено увеличение степени перфузионных, эндотелиальных и ретинальных нарушений по мере прогрессирования и появления осложнений АГ, что позволяет считать орган зрения, микроциркуляторное русло и эндотелий дополнительными органами-мишенями при АГ.

9.  Состояние микроциркуляции и функция эндотелия являются факторами дифференцированного подхода к назначению препаратов и дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими вариантами АГ.

10.  Электроретинография, цветовая и контрастная чувствительность сетчатки отражают функциональное состояние сетчатки и позволяют оценивать степень ее повреждения при АГ. Функциональное состояние сетчатки может служить дополнительным критерием эффективности антигипертензивной терапии.

Практические рекомендации

1.  В комплексное обследование больных АГ после нарушения мозгового кровообращения для планирования и оценки эффективности антигипертензивной терапии необходимо включать функциональные методы исследования сетчатки, микроциркуляции и показатели экстракраниального и транскраниального кровотока.

2.  При проведении антигипертензивной терапии у больных АГ после нарушения мозгового кровообращения следует учитывать риск развития гипоперфузионных осложнений и определять индивидуальные целевые цифры АД.

3.  Пациентам группы АГ и ХОБЛ для оценки эффективности и безопасности терапии необходимо исследование функции внешнего дыхания, микроциркуляции, состояния оксидативной и антиоксидантной систем и функции эндотелия.

4.  При назначении антигипертензивной терапии у больных АГ и ХОБЛ следует учитывать следующие особенности: необходимость назначение больших доз препаратов и перераспределение доз на два приема для лучшего контроля АГ в ранние утренние часы; вентиляционно-перфузионные эффекты применяемых препаратов; исходное состояние микрокровотока.

5.  У больных АГ с метаболическими нарушениями показано раннее назначение комбинированной антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов назначаемых препаратов.

6.  Целесообразно введение в систему стратификации сердечно-сосудистого риска функциональных ретинальных нарушений, микроциркуляторных изменений и функционального состояния эндотелия.

7.  Для оценки эффективности антигипертензивной терапии наряду с классическими критериями могут использоваться показатели микроциркуляции, эндотелиальной функции, функциональные методы исследования сетчатки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Волобой небилета на суточный профиль артериального давления и морфофункциональные показатели сердца у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Кардиология, 2000, №7, С.12-15.

2.  , , Погонченкова эналаприла у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями // Кардиология, 2000, №10, С. 38-41.

3.  , , Адашева ирбесартана при лечении артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде // Кардиология, 2001, №1, С.55-60.

4.  , , Сандомирская азота и ишемическая болезнь сердца// Российский кардиологический журнал, 2001, №5, С.14-19.

5.  , , Применение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина - физиотенза у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2002, №3, С.19-25.

6.  , , Сандомирская эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности.// Русский медицинский журнал. 2002, том 10, № 1, С.11-15.

7.  , , Бувальцев небиволола на микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией // Кардиология, 2002, № 5, С.14-19.

8.  Sandomirskaya A., Adasheva T., Zadiontchenko V. Effects of valsartan on microcirculation and platelet aggregation in patients with essential hypertension (Влияние на микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов у больных АГ) // Congresso Nazionale di Cardiologia XXXIII dell’Associazione Nazionale Medici Cardiololgi Ospedalieri Firenze, 18-22 Maggio, Florence, 2002, p.108.

9.  Shilova E., Adasheva T., Zadiontchenko V. The efficacy of physiotens (moxonidine) in patient with arterial hypertension and chronic obstructiv pulmonary diseases (Эффективность физиотенза (моксонидина) у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ) // Congresso Nazionale di Cardiologia XXXIII dell’Associazione Nazionale Medici Cardiololgi Ospedalieri Firenze, 18-22 Maggio, Florence, 2002, p.110.

10.  Sandomirskaya A., Adasheva T., Zadiontchenko V. Effects of nebivolol on microcirculation and platelet aggregation in patients with essential hypertension (Влияние небиволола на микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов у больных с АГ). 12th European Meeting on Hypertension June 23-27, 2002, Prague, Czech Republic Journal of Hypertension 2002, Vol 20 (suppl. 4); p.240.

11.  Shilova E., Adasheva T., Zadiontchenko V. Effect of accupro of the pulmonary function test and blood gases in patients with hypertention and obsructiv pulmonary deseases (Влияние аккупро на функцию дыхания и газы крови у больных с артериальной гипертонией и ХОБЛ) // 12th European Meeting on Hypertension June 23-27, 2002, Prague, Czech Republic Journal of Hypertension 2002, Vol 20 (suppl. 4); p.240.

12.  , , Силакова при артериальной гипертонии // Глава в книге: «Клиническая физиология зрения», М, МБН, 2002, С.359-372.

13.  , , Ли В. В., Демичева эффективность ингибитора АПФ лизиноприла у больных с метаболическими факторами риска // Русский медицинский журнал, 2003, том11, №2, С.62-66.

14.  , , Суворова эндотелия, артериальная гипертония: терапевтические возможности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003, №2, С.79-91.

15.  , , Артериальная гипертония при хронических обструктивных болезнях легких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2003, №4, С.34-38.

16.  , , Ли -функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких // Русский медицинский журнал, 2003, том 11, №9, С.535-539.

17.  , Демичева синдром – основы патогенетической терапии //Лечащий врач, 2003, №10, С.11-17.

18.  , Демичева гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению // Лечащий врач, 2004, №2, С.43-48.

19.  , , Ли квинаприла при артериальной гипертонии у больных ХОБЛ // Клиническая фармакология и терапия, 2003,№5, С.23-29.

20.  , , Заседателева синдром и ожирение: артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии // Consilium medicum, 2004, №9, С.353-352.

21.  , , Ли В. В., Шилова гипертония у больных ХОБЛ: клинико-функциональные особенности, выбор терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, №4, С.33-43.

22.  , , Порывкина синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium medicum, 2005, том 7, №9, С.725-734.

23.  , , Порывкина синдром: терапевтические возможности и перспективы // Справочник поликлинического врача, 2005, №5, С.22-29.

24.  Адашева артериальная гипертония // «Лечащий врач», 2005, №9, С.21-31.

25.  , Адашева «Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких» // Руководство по артериальной гипертонии под редакцией академика , профессора – М.; Медиа Медика, 2005. С.454-471

26.  , , Адашева - «Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких» Москва, 2005, С.134.

27.  , , Силакова эффекты беназеприла у больных артериальной гипертонией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2006 ,№3, С.4-12.

28.  , , В. В.Ли Новые иАПФ в кардиологической практике: зофеноприл – возможности и перспективы // Справочник поликлинического врача, 2005, №6, С. 13-20.

29.  , , В. В.Ли Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в кардиологической практике: зофеноприл – новые возможности и перспективы // Артериальная гипертония, 2005, №4, том 11, С. 228-235.

30.  , , В. В.Ли, , Артериальная гипертония и ХОБЛ – рациональный выбор терапии // Русский медицинский журнал, том 14, 10(262), 2006, С. 795-800.

31.  , , Мациевич ангиотензинпревращающего фермента в терапии артериальной гипертонии: зофеноприл – классоспецифичные эффекты и дополнительные преимущества // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, №2 (6), С.85-92.

32.  , , Ли В. В., , Бекетова эпросартана у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ // Клиническая фармакология и терапия, 2007, №16 (4), С. 32-35.

33.  Macievich M., Adasheva T., Zadionchenko V., Malyshev I., Manukhina E., Nesterenko O., Bogolubskaya A. Possibilities of the endothelial dysfunction correction in patient with arterial hypertension under the therapy of benazepril (Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне терапии беназеприлом). In abstract book of Seventeenth European Meeting of Hypertension, Milan, June, 2007, P. S330.

34.  , , Силакова форм гипертонической ретинопатии на основе биоэлектрического потенциала сетчатки и контрастной чувствительности // Вестник офтальмологии, 2007, №1, С.24-29.

35.  , , Б Влияние антигипертензивной терапии на систему оксида азота и белков теплового шока 70 у пациентов с артериальной гипертонией. Материалы 5-ой национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека», г. Смоленск, сентябрь 2007, С. 181-183.

36.  , , Порывкина органопротективных эффектов беназеприла при артериальной гипертонии. В сборнике материалов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2007, С. 340.

37.  , , Липатова эндотелия и микроциркуляция у больных артериальной гипертонией. В сборнике материалов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2007; С. 379.

38.  , , Федорова коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с различной степенью артериальной гипертонии в процессе терапии беназеприлом. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, октябрь 2006, С. 231.

39.  , , . , , Аракелян состояния органа зрения у больных артериальной гипертонией на фоне лечения лотензином. Материалы ХII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2005,С.66.

40.  , , Голованов органов-мишеней у больных артериальной гипертонией, перенесших нарушение мозгового кровообращения. В сборнике материалов ХII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2005,С.199

41.  , , Голованов теветена на микроциркуляцию и состояние органа зрения у больных АГ после перенесенного нарушения кровообращения. В сборнике материалов XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», апрель 2006, С.20.

42.  , , Нестеренко терапии лотензином на функцию эндотелия у больных с различной степенью повышения артериального давления. В сборнике материалов конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертонии», Москва, КНЦ, март 2006, С.12.

43.  , , Ольха состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией на фоне лечения осмо-адалатом. В сборнике материалов ХII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2005,С.199.