Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии (стр. 4 )

Наиболее выраженные изменения реологических свойств крови были зарегистрированы у пациентов IV группы с патологией углеводного обмена. У них отмечалось достоверное повышение вязкости крови на 23%, вязкости плазмы на 5,3%, индекса агрегации эритроцитов (ИАЭ) на 8,7% и уменьшение индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) на 9%. Вязкость крови так же достоверно, но в меньшей степени, была увеличена во II и III группах, в сравнении с группой АГ без метаболических нарушений, на 13,4% и 9,6% (p<0,05) соответственно. Показатель фибриногена превышал нормальные значения во всех группах в сравнении с группой I при максимальных изменениях в III и IV группах – на 41% и 36,9% (p<0,05) соответственно. При изучении тромбоцитарного гемостаза наиболее выраженные изменения были получены при 5 mМ АДФ - индуцированной агрегации: в III группе произошло увеличение этого показателя на 30% (p<0,05), у пациентов IV группы – на 34,4% (p<0,05).

Таким образом, больные АГ с метаболическими нарушениями характеризуются более выраженными нарушениями в системе гемостаза и реологии крови, причем степень выраженности данных изменений ассоциирована с тяжестью метаболических расстройств.

Клиническая эффективность и безопасность терапии

Лишь на фоне комбинированной антигипертензивной терапии удалось достичь хорошего и удовлетворительного эффекта у всех пациентов, что подтверждает необходимость первоначального выбора комбинированной терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями. В обеих группах монотерапии была получена сопоставимая антигипертензивная эффективность

Таблица №11

Клиническая эффективность (%) в различных группах терапии

Группа терапии	Эффект
Хороший	Удовлетво-рительный	Неудовлетво- рительный
Эналаприл	64	24	12
Фелодипин	64	28	8
Фелодипин/метопролол	76	24	-

Известно, что при метаболическом синдроме в формирование артериальной гипертонии принимают участие различные нейрогуморальные механизмы (САС, РААС, гиперволемия и т. д.). Поэтому целесообразно раннее назначение комбинированной антигипертензивной терапии с воздействием на различные патогенетические механизмы формирования АГ.

Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом положительном влиянии изучаемых препаратов на морфо-функциональные параметры сердце. Однако изменения не всегда достигали статистической значимости из-за относительного короткого периода терапии (12 недель).

В процессе лечения была выявлена статистически значимая сопоставимая динамика показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах терапии. Не было выявлено достоверной динамики показателей реологии крови. На фоне терапии фелодипином и фелодипином/метопролом отмечалась достоверная положительная динамика индекса агрегации эритроцитов (p<0,05).

При проведении терапии АГ у пациентов с метаболическими нарушениями отсутствие отрицательного воздействия препаратов на углеводный и пуриновый обмены, липидный профиль является одними из основных требований, предъявляемых к применяемым вмешательствам.

В ходе нашего исследования на фоне терапии не наблюдалось отрицательных метаболических эффектов. Во всех группах отмечалось положительное воздействие на липидный профиль, однако достоверности данные изменения не достигли. Наиболее выраженная динамика была отмечена в группах эналаприла и фелодипина (снижение ХСЛПНП на 10,7% и 9,6% , повышение ХСЛПВП на 9,6% и 5,6% соответственно). На фоне терапии эналаприлом произошло снижение триглицеридов на 10,5%. Снижение показателя глюкозы натощак на 14,8 % в группе эналаприла согласуется с литературными данными о коррекции нарушений углеводного обмена на фоне препаратов снижающих активность РААС. В группе комбинированной терапии (фелодипин/метопролол) также не наблюдалось отрицательных метаболических эффектов, однако коррекции нарушений была минимальна вероятнее всего из-за воздействия ß-блокатора с низкой селективностью.

Таким образом, при подборе антигипертензивной терапии пациентам с метаболическим синдромом в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии необходимо назначение препаратов из группы антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Клиническая группа неосложненной АГ 1-3 степени

В этом разделе представлены результаты клинико-инструментального исследования 102 больных АГ 1-3 степенью повышения АД без значимой сопутствующей патологии и осложнений АГ. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц сопоставимых по возрасту.

Группы терапии: беназеприл (Лотензин) - препарат фирмы «Novartis», доза 5-10 мг/сутчеловек; нифедипин GITS (Осмоадалат) - препарат фирмы «Bayer», доза 30-60 мг/сут. При необходимости к терапии добавлялся гидрохлортиазидом 12,5 мг/сут. Изучение микроциркуляции, функционального состояния сетчатки, функции эндотелия проводилось после двухнедельного отмывочного периода и через 6 месяцев терапии в обеих группах.

Функциональное состояние сетчатки глаза у больных с различной степенью повышения АД

Офтальмоскопическая картина была представлена васкулярными и экстраваскулярными изменениями (Таб. №12). По мере прогресирования АГ наблюдалось увеличение процента пациентов с более тяжелыми экстраваскулярными изменениями (ишемические очаги, геморрагии, отложение твердого экссудата).

Таблица №12

Офтальмоскопическая картина у больных гипертонической ретинопатией (количество глаз)

Диагноз	Васкулярные нарушения	Экстраваскулярные нарушения	Всего
АГ1	45	3	48
АГ2	46	24	70
АГ3	16	28	44

Контрастная и цветовая чувствительность. При исследовании контрастной чувствительности у пациентов всех исследуемых групп были выявлены нарушения функции как световых (on), так и темновых (off) каналов сетчатки на ахроматические стимулы. По мере прогрессирования АГ происходило нарастание нарушений в виде увеличения времени сенсомоторной реакции особенно в макулярной области сетчатки, то есть в зоне хороидального кровоснабжения (Табл. №12).

Сходные изменения по мере прогрессирования АГ получены при анализе цветовой чувствительности – снижалась цветовая чувствительность на синие, красные и зеленые стимулы, что является маркером процессов ишемизации в сетчатке.

Таблица №12

Показатели времени СМР на ахроматические стимулы в группах АГ

Область (градусы)	Группы	Светлее фона	Темнее фона
165 кд/м2	145 кд/м2	125 кд/м2	85,4 кд/м2	65,5 кд/м2	45,3 кд/м2
1о	АГ1	435,1±98,9 р<0,0001	505,8±133,9 р<0,0001	570,8±227,6 р<0,0001	624,9±203,8 р<0,0001	439,6±86,2 р<0,0001	428,7±79,7 р<0,0001
АГ2	529,1±164,9 р=0,280	625,3±185,2 р=0,013	801,1±386,1 р=0,043	846,8±356,2 р=0,035	624,3±289,2 р=0,004	557,8±251,9 р=0,040
АГ3	600,8±221,5 р=0,001	682,6±203,8 р=0,001	803,1±309,9 р=0,002	830,3±326,4 р=0,025	622,9±227,8 р=0,001	577,8±219,1 р=0,011
5о	АГ1	507,8±85,3 р<0,0001	585,6±156,5 р<0,0001	854,0±303,2 р<0,0001	889,3±384,0 р<0,0001	589,5±161,3 р<0,0001	532,4±147,8 р<0,0001
АГ2	603,2±207,9 р=0,198	674,7±291,0 р=0,453	902,1±362,9 р=0,732	970,4±331,6 р=0,251	708,4±341,9 р=0,448	657,4±307,0 р=0,243
АГ3	593,7±180,1 р=0,065	652,1±217,6 р=0,348	926,2±312,3 р=0,446	935,8±331,9 р=0,598	693,7±245,6 р=0,177	628,7±226,5 р=0,197
10о	АГ1	618,6±103,6 р<0,0001	698,4±169,9 р<0,0001	100,8±313,4 р<0,0001	1054,8±324,1 р<0,0001	722,5±203,1 р<0,0001	638,1±153,8 р<0,0001
АГ2	727,4±229,9 р=0,124	813,9±226,9 р=0,113	1069,4±300,8 р=0,442	1123,0±263,6 р=0,218	867,9±299,6 р=0,050	792,0±291,0 р=0,049
АГ3	738,6±275,7 р=0,261	808,0±305,0 р=0,384	1066,5±238,7 р=0,412	1101,3±271,6 р=0,343	841,8±330,1 р=0,215	788,8±314,9 р=0,101

Примечание: данные представлены в виде M±SD, межгрупповая достоверность рассчитывалась по критерию Манну-Уитни-Вилкоксона. В группе АГ1 достоверность представлена в сравнении с контрольной группой; в группе АГ2 – в сравнении с АГ1; в группеАГ3 – в сравнении с АГ1;.

Причем топография полученных изменений свидетельствует о поражении бассейна как центральной артерии сетчатки (парамакулярная область), так и хороидального кровоснабжения (макулярная область).

Следовательно, изменения контрастной и цветовой чувствительности отражают процессы прогрессирования нарушений тканевой перфузии сетчатки и могут служить функциональным маркером гипертонической ретинопатии.

Электроретинография у больных АГ. У большинства больных группы АГ1 (90,5% глаз) амплитуда и латентность a - и b-волн максимальной ЭРГ были в пределах нормы. У больных АГ2 характер максимальной ЭРГ был различным от нормальных до супер - и субнормальных значений. У 37,8% пациентов выявлено достоверное, по сравнению с нормой, удлинение латентности b-волны от 70 до 86 мс (при норме 58,7-64,2 мс) (p=0,02). В группе АГ3 также выявлялся различный характер максимальной ЭРГ, от нормальных до супер - и субнормальных значений, что привело к разбросу показателей амплитуды b-волны от 205 до 345 мкв (при норме 250 – 355 мкв) при нормальных значениях медианы (253 мкв). Удлинение латентности b-волны было достоверным (p=0,02).

Субнормальный тип максимальной ЭРГ характеризуется снижением амплитуды и увеличением латентности b-волны и отражает хроническую сосудистую недостаточность сетчатки с нарушением микроциркуляции. Супернормальный патологический тип ЭРГ отличается резким увеличением амплитуды b-волны и наблюдается при начальной гипоксии сетчатки (Рис. 1, Табл. №13).

Таблица №13

Распределение нормальной (N), субнормальной (¯) и супернормальной (­) ЭРГ по количеству глаз внутри каждой группы.