Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии (стр. 3 )

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной

терапии

В группе АГ и ХОБЛ на фоне терапии хинаприлом и моксонидином хорошая клиническая эффективность с достижением и поддержанием целевых цифр АД наблюдалась у 75% и 65% пациентов соответственно.

В процессе титрации препаратов в группе АГ и ХОБЛ требовалось назначение больших доз по сравнению с группой АГ с перераспределение приема на вечерние часы в связи с недостаточным снижением ночного уровня АД в 65% случаев (Табл. №8).

Таблица №8

Средняя суточная дозировка хинаприла и моксинидина (мг) у больных

Препарат	АГ	АГ и ХОБЛ
Хинаприл	19,5±1,6	25±1,7*
Моксинидин	0,26±0,02	0,33±0,02*

Примечание: Данные представлены в виде среднего и ошибки среднего M±m. Для расчета достоверности (p) до и после лечения использован t критерий Стьюдента. *- р<0,05

На фоне терапии хинаприлом и моксонидином была отмечена положительная динамика всех показателей, характеризующих СМАД у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ. В группе сочетанной патологии на фоне терапии обоими препаратами наблюдалось значимая положительная динамика ночных характеристик СМАД (средних значений АД, показателей вариабельности), что важно при данном клиническом варианте АГ. Однако в группе АГ и ХОБЛ сохранялся больший процент пациентов с недостаточным снижением АД в пассивном периоде в сравнении с группой АГ, что требует тщательного контроля эффективности антигипертензивной терапии в этой клинической группе.

На фоне терапии хинаприлом происходила коррекция нарушенной диастолической функции в виде увеличения отношения VE/VА ЛЖ на 30,4% (р<0,05) в группе АГ и ХОБЛ. Отмечалось достоверное улучшение показателя, характеризующего диастолическую функцию правого желудочка (VE/VА ПЖ) на 33,3% (р<0,01), срДЛА снизилось на 14,8% (р<0,01), но не достигло нормальных величин. Достоверной динамики объемов и размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы в обеих группах не наблюдалось. У пациентов АГ и ХОБЛ динамика показателей гипертрофии была более значимой, чем в группе сравнения – толщина стенок ЛЖ уменьшилась на 21,7-25% (р<0,05), ММЛЖ – на 15,9% (р<0,05), а ИММЛЖ – на 16,2% (р<0,05).

После проведенной терапии моксонидином среднее давление в легочной артерии в группе АГ и ХОБЛ снизилось на 20,5% (р<0,01), не достигнув нормальных величин. Достоверной динамики объемов и размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы не наблюдалось. Отмечалось достоверное повышение фракции выброса на 9,0% (р<0,05), происходило улучшение диастолической функции ЛЖ в виде увеличения отношения VE/VА на 12,2% (р<0,05) в группе АГ и ХОБЛ. На фоне терапии моксонидином не наблюдалось достоверного уменьшение гипертрофии ЛЖ, происходило уменьшение показателя толщины стенки ПЖ на 16,7% (р<0,05).

Сравнительный анализ изучаемых препаратов показывает превалирующее влияние хинаприла на коррекцию диастолической дисфункции и гипертрофию миокарда. Моксонидин оказывает меньший положительный эффект на морфо-функциональные параметры сердца.

При изучении влияния терапии моксонидином и хинаприлом на показатели ФВД не отмечено статистически значимой динамики как объемных, так и скоростных показателей, что подтверждает безопасность применения этих препаратов у больных ХОБЛ.

При анализе распределения гемодинамических типов микроциркуляции выявлено увеличение частоты нормоциркуляторного типа в обеих группах терапии за счет коррекции патологических типов: до 50% в группе АГ и ХОБЛ и 45% в группе АГ на фоне терапии моксонидином и до 20 и 35% соответственно на фоне терапии хинаприлом (Табл. №9).

После проведенной терапии хинаприлом в группе АГ и ХОБЛ появился нормоциркуляторный тип микроциркуляции за счет уменьшения явлений спазма и стаза в микроциркуляторном русле. При этом значительно увеличился гиперемический гемодинамический тип (до 50% случаев), не претерпел существенной динамики спастико-стазический тип. Таким образом, у пациентов с АГ и ХОБЛ происходило изменение микроциркуляторных реакций с усилением гиперемических проявлений.

Таблица №9

Динамика гемодинамических типов (%) микроциркуляции на фоне терапии

Типы	хинаприл	моксинидин
АГ	АГ и ХОБЛ	АГ	АГ и ХОБЛ
до	после	до	после	до	после	до	после
Спастический	60	35	20	20	55	35	15	10
Гиперемический	10	15	25	50	20	15	50	25
Спастико-гиперемический	15	10	35	5	20	5	30	15
Спастико-стазический	15	5	15	5	-	-	-	-
Стазический	-	-	5	-	-	-	-	-
Нормоциркуляторный	-	35	-	20	5	45	5	50

Следовательно, не целесообразно назначение ИАПФ при гиперемическом типе микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ.

В обеих исследуемых группах на фоне терапии моксонидином происходила сопоставимая динамика пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции при сходных гемодинамических типах с уменьшением явлений спазма и разгрузкой венулярного звена микроциркуляторной системы. Следовательно, можно говорить о коррегирующем действии препарата с уменьшением ишемии и увеличении перфузии тканей в обеих группах.

На фоне терапии эпросартаном у больных группы АГ и ХОБЛ наблюдалась существенная положительная динамика концентрации СРБ в сыворотке крови - уменьшение на 19,3% (p<0,0001). Экспрессия VCAM-1 значимо снизилась на 29,9% (р<0,0001), однако не достигла значений сопоставимых с группой «здоровых» курильщиков, вероятно, из-за сохранения основного эндотелий-повреждающего фактора при ХОБЛ – гипоксии. Уменьшение уровня СРБ и VCAM-1 у пациентов с АГ и ХОБЛ позволяет говорить об опосредованном противовоспалительном действии исследуемого препарата, является благоприятным прогностическим признаком и дополнительным критерием эффективность терапии.

На фоне антигипертензивной терапии отмечено существенное снижение содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов ацилгидроперекисей (АГП) в сыворотке крови на 19,1% в результате лечения эпросартаном (p<0,0001), однако полученные значения не достигли уровня условной «нормы». Количественный анализ динамики антиоксидантных ферментов выявил достоверное повышение супероксиддисмутазы сыворотки крови, увеличение активности СОД в эритроцитах (р<0,0001). Отмечено повышение активности другого антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы эритроцитов - на 51,6% (р<0,0001). В процессе лечения произошло увеличение общей антиоксидантной активности (ёмкости) сыворотки крови (ОААС) на 17,6% (p=0,0030) в данной группе пациентов, что, вероятно, обусловлено стимуляцией выработки как низкомолекулярных, так и ферментативных антиоксидантов.

Увеличение ГПО, ОААС, активности и концентрации СОД на фоне проводимой терапии, свидетельствует о косвенном антиоксидантном эффекте исследуемого препарата направленном на усиление антирадикальной защиты в условиях хронической гипоксии и воспаления.

Таким образом, в группе АГ и ХОБЛ наблюдается высокая степень сосудистого и органного повреждения, что увеличивает сердечно-сосудистый риск и диктует необходимость индивидуализации схем терапии с подбором антигипертензивных препаратов с выраженными органопротективнными, антиоксидативными и эндотелийрегулирующими эффектами. Состояние тканевого микрокровотока, функции эндотелия, системного воспаления, оксидативного статуса, антиоксидантной защиты являются дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии в группе АГ и ХОБЛ.

Клиническая группа АГ в сочетании с метаболическими нарушениями

В исследование были включены 95 больных неосложненной АГ 1 и 2 степени повышения АД (ESH/ESC 2007, ВНОК 2004). После проведения общеклинического обследования больные были разделены на группы в зависимости от метаболического статуса.

I группа - больные с изолированной АГ - 20 человек;

II группа - больные с АГ и дислипидемией - 23 человека;

III группа - больные с сочетанием АГ, абдоминального ожирения (АО) и дислипидемии - 26 человек;

IV группа – больные с сочетанием АГ, АО, дислипидемии и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГчеловек.

Диагностика метаболических критериев осуществлялась в соответствии с классификацией метаболического синдрома АТР III 2001 (The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III). Около 50% обследованных лиц соответствовали выбранным критериям метаболического синдрома (IV группа и 20 человек из III группы). Группы с различным сочетанием метаболических критериев достоверно не различались по возрасту и длительности АГ.

В дальнейшем больные АГ с метаболическими нарушениями были распределены на 3 группы терапии по 25 человек: эналаприл (Эднит) препарат Рихтер (Венгрия) – 10-30 мг/сут; фелодипин (Плендил) препарат Astra-Zeneca (Швеция) – 5-10 мг/сут; фелодипин/метопролол (Логимакс) комбинированный препарат Astra-Zeneca Швеция) – 5-10/50-100 мг.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, параметрам метаболического статуса. Продолжительность терапии составила 12 недель.

В качестве критериев оценки антигипертензивного эффекта использовались показатели казуального ДАД: хороший эффект - уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; удовлетворительный эффект - снижение ДАД не менее, чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; неудовлетворительный эффект - ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее чем на 10% от исходного.

Клинико-функциональные характеристики АГ

При анализе показателей СМАД по группам обращает на себя внимание усугубление имеющихся нарушений с увеличением количества компонентов метаболического синдрома с максимальными изменениями при присоединении нарушений углеводного обмена и в группе с метаболическим синдромом в сравнении с АГ без метаболических нарушений.

В группе больных АГ без метаболических нарушений отмечалось превалирование нормального суточного типа АД «dippers» при отсутствии типа «night-peakers». По мере ассоциации метаболических факторов риска наблюдалось увеличение количества больных с патологическими типами суточного профиля АД (Табл. №10).

Таблица № 10

Суточный профиль АД (%) у больных АГ с метаболическими нарушениями

Показатель	Группы больных
I	II	III	IV
Типы суточных кривых по САД
Dipper	43	14	13	26
Non-dipper	57	36	50	22
Over - dipper dippers	0	0	8	0
Night-peaker	0	50	28	52
Типы суточных кривых по ДАД
Dipper	43	14	33	4
Non-dipper	43	50	46	26
Over-dipper	14	22	8	22
Night-peaker	0	14	13	48

При ассоциации метаболических факторов риска происходило увеличение процента пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ с 25% в I группе пациентов до 79% и 64% в III и IV группах. Наблюдалось увеличение индекса массы ЛЖ, достигающее достоверности у пациентов IV группы (р<0,05). При анализе диастолической функции левого желудочка выявлено увеличение больных с нарушением процессов расслабления миокарда в группах с метаболическими нарушениями: на 20% во II группе, на 22% в - III группе и на 27% - в IV группе в сравнении в группой I. Максимально выраженные изменения зарегистрированы в группе пациентов АГ с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе, что отражает значение инсулинорезистентности и гипергликемии в прогрессирование метаболических нарушений, поражении органов-мишеней и течении АГ.