Оптимизация лечения инфекционных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета (стр. 2 )

Исходная площадь ран в группах составила: у пациентов второй группы - 15,3± 1,5 см2 , третьей группы - 13,02 ± 0,8 см2 , четвертой группы - 15,39 ± 1,2 см2 , пятой группы - 15,07± 0,7 см2.

В динамике у больных оценивали внешний вид раны, наличие гиперемии кожи и инфильтрации краев раны, времени появления и характера грануляций, начало эпителизации. Скорость заживления ран рассчитывали по индексу (1942г.) в течение 21 суток, выраженного в процентах – по формуле: ИП = (S - Sn) * 100 / (S*t), где S-величина площади раны при предшествующем измерении, Sn –величина площади раны в момент исследования, t –число дней между 1-м и последующим измерением.

Динамическое бактериологическое исследование – производили на 1, 5 - 7, 12-14 сутки с момента поступления на стационарное лечение.

У пациентов 2-5 групп изучали цитологию ран в разные фазы раневого процесса, биопсию края ран использовали для иммуногистохимической оценки характера экспрессии Сх43 и оФРФР1 в фибробластах в динамике. Кровь для исследования ИЛ - 2, 4, 6, 8, 10, ФНО- α, оФРФ забиралась при поступлении и на 10-12 сутки стационарного лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере при помощи программы SPSS, версии 19.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее эффективным из апробированных методов локальной терапии гнойной раны в эксперименте оказалось сочетанное применение озонотерапии в концентрации 60 мл/л и мази «Офломелид». Применение комбинированного метода лечения ОКС и мази «Офломелид» на модели первичной гнойной раны в эксперименте ускоряет сроки очищения в 2,1 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует адекватному формированию рубца (рис. 1).

Рис. 1 Средняя скорость заживления ран в группах.

При анализе скорости заживления ран в группах самые низкие показатели были в первой группе, где на фоне стандартной терапии раневой процесс протекал медленно со склонностью к хронизации, время заживления раны составило 27 суток. В третьей группе этот результат не превысило 17 суток. Таким образом, в эксперименте при сравнении различных способов местного лечения гнойных ран, установлено, что предлагаемая методика позволяет уменьшить продолжительность фазы воспаления, стимулирует активность репаративной регенерации и способствует адекватному формированию рубца, который отличался более зрелым строением соединительной ткани, большим количеством фибробластов и коллагеновых волокон.

В клинике под нашим наблюдением находилось 60 пациентов с ГЗКМ на фоне сахарного диабета и 20 без сахарного диабета. При динамическом бактериологическом анализе из биоптатов выделено 168 штаммов микроорганизмов. Основными возбудителями инфекционного процесса при поступлении явились представители рода Staphylococcus, преимущественно в монокультуре: S. epidermidis, S. hominis, S. aureus, причем последний доминировал (рисПосле фенотипирования штаммов во 2 группе – выявлены MRSA у 2 (6%), а MRSE – у 1 ( 3%) больного; в 3 группе - MRSA - у 2 больных (10%) и MRSE – у 2 (10%); в 4 группе - MRSA - у 2 больных (10%) и MRSE – у 2 ; в 5 группе - MRSA и MRSЕ изолированы из биоптатов 2 и 1 больного, соответственно. У больных с сахарным диабетом в динамике заживления раны на фоне традиционной терапии наблюдалось увеличение частоты встречаемости ассоциаций энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ).

Рис. 2 Спектр микроорганизмов, выделенных из биоптатов ран больных при поступлении и на 7 – 10 сутки.

В ходе исследования в 4 группе наблюдалось значительно меньшее количество высеваемых в этиологически значимом количестве микроорганизмов, по сравнению с 3 группой (рис.2). При третичном посеве в срокисутки роста микрофлоры в 4 и 5 группах не выявлено.

Применение комплексного лечения ОКС, АГТО и мази «Офломелид» позволило снизить количество случаев персистенции микроорганизмов до 10% и суперинфецирования – до 15%.

В момент поступления у больных во 2-5-ой группах имелся умеренный лейкоцитоз (таб. 5). К 12 суткам отмечалось значимое снижение количества лейкоцитов до 7,5*109/л во второй группе, (p1,2=0,003), до 8,3*109/л в третьей группе, а в 4 и 5 группах - до 7,1 и 6,6*109/л соответственно.

Таблица 5

Гематологические показатели больных во 2-5 групп больных

Показатели	Ста тистичес кие крите рии	2 группа	3 группа	4 группа	5 группа	р
Исход ные	на 12 сут ки	Исход ные	на 12 сутки	Исход ные	на 12 сутки	Исход ные	на 12 сут ки
1	2	3	4	5	6	7	8
Гемогло бин, г\л	M±σ	133,7±12,5	131,5±14,4	135,7±17,5	132,9±13,8	127,0±15,6	126,0±16,9	124,4±20,0	119,5±15,2	р1,3=0,746 р2,4=0,607, р7,8 =0,073, р5,7=0,598, р6,8=0,159
Лейкоциты *109/л	M±σ	12,7±6,5	7,5±2,9	9,2±2,8	8,3±2,3	9,9±3,1	6,5±1,5	11,1±3,9	7,2±1,9	р1,3=0,089, р2,4=0,168, р7,8 =0,002, р5,7=0,417, р6,8=0,525
СОЭ, мм\ч	M±σ	32,5±17,4	24,7±13,2	32,4±19,3	33,5±14,4	31,3±15,7	23,5±17,3	41,6±17,2	41,3±16,3	р1,2=0,004, р2,4=0,062, р7,8 =0,660, р5,7=0,052, р6,8<0,001
Гликиро ванный гемогло бин, HbA1c,%	M±σ			7,9±2,8		7,3±1,6		7,1±1,5

Примечание: p – оценка значимости статистических различий между группами. p1,2; p2,4; p7,8; p5,7; p6,8 различия между показателями соответствующих групп согласно критерию Вилкинсона.

У пациентов с сахарным диабетом уровень гликированного гемоглобина колебался от 7,07 до 7,95±2,78 %.

При сравнении результатов лечения у больных 2-ой и 3-ей группы отмечено, что раны, образовавшиеся после обширных некрозов и флегмон, у больных с сахарным диабетом очищались от некротических масс медленно (более 8 дней). У них только на 8-9 сутки наблюдалось уменьшение болей, отека и гиперемии. Перифокальный отек и гиперемия исчезали к 6-7 суткам (табл. 6). У 6 пациентов 3-ей группы приходилось производить вторичную хирургическую обработку, (некрэктомию).

В 4 группе уменьшение болевого синдрома происходило только на 5 сутки, заполнение ран грануляционной тканью насутки. В 5 группе процесс заживления протекал значительно быстрее.

При первичном морфологическом исследовании ран у пациентов 2, 3, 4, 5 групп обнаруживалась картина распространенного гнойно-воспалительного процесса. Поверхность ран была представлена гнойно-некротическими массами, ткани дна и краев раны также были обильно инфильтрированы нейтрофилами.

При морфологическом исследовании в 4 группе, на фоне применения ОКС, на 7 сутки отмечалось наличие большого количества фибробластов, расширенных и полнокровных сосудов. В биоптате встречались крупные участки лейкоцитарной инфильтрации с дегрануляцией лейкоцитов.

В 5 группе, на фоне сочетанного использования АГТО и местного лечения, на 7-е сутки отмечено менее выраженная инфильтрация, большое количество коллагеновых волокон, окруженных фибробластами. Капилляры были расширены и полнокровны. В грануляционной ткани находилось небольшое количество лейкоцитов, а на 12-14 сутки в биоптатах присутствовали зрелые коллагеновые волокна с большим количеством межуточного вещества и небольшим количеством фибробластов.

Таблица 6

Динамика раневого процесса при традиционном лечении у больных 2, 3, 4, 5 групп.

Симптомы	2 группа	3 группа	4 группа	5 группа	р
Сутки (n=23)	Сутки (n=23)	Сутки (n=23)	Сутки (n=23)
1	2	3	4
Уменьшение болей	3,9±0,6	8,9 ± 0,9	5,15±0,9	3,9±0,3	р1,2<0,001, р1,3<0,001, р1,4<0,758, р2,4<0,001, р3,4<0,001
Исчезновение перифокального воспаления, отека	3,4±0,5	6,7 ± 1,2	4,6±0,7	4,3±1,3	р1,2<0,001, р1,3<0,001, р1,4<0,014, р2,4<0,001, р3,4=0,383
Появление единичных грануляций	4,9±0,9	8,9 ± 0,9	5,8± 0,8	6,2±0,9	р1,2<0,001, р1,3=0,011, р1,4<0,001, р2,4<0,001, р3,4=0,142,
Появление краевой эпителизации	8,2±0,7	14,9 ± 1,8	12,8±1,5	9,6±1,1	р1,2<0,001, р1,3<0,003, р1,4<0,001, р2,4<0,001, р3,4<0,001
Заполнение ран зрелой грануляционной тканью	10,4±0,5	17,6 ± 2,0	14,6±3,0	11,4±1,9	р1,2<0,001, р1,3<0,001, р1,4<0,046, р2,4<0,001, р3,4=0,001

Примечание: p – оценка значимости статистических различий между группами. p1,2; p1,3; p3,4; p2,4 различия между показателями соответствующих групп согласно критерию Манна-Уитни.

На фоне стандартной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа наблюдалось снижение активности репаративного процесса. У пациентов 4-ой и 5-ой групп благодаря применению ОКС и АГТО и мази «Офломелид» отмечено более интенсивное заполнение ран зрелой грануляционной тканью. Средние сроки подготовки гнойных ран к оперативному закрытию в 3 группе составили 17,6±2,0 cуток, в 4 группе - 14,6 ±3,03, в 5 группе - 11,4 ±1,85 суток. Раннее оперативное закрытие ран производилось у 15 пациентов 4 группы и у 16 пациентов 5 группы. В 5 группе у%) пациентов площадь ран уменьшилась до 5,1±4,5см2, у 2 (10%) наступило самопроизвольное формирование рубца, у 1(5%) - раневая поверхность сократилась до 2,8 см2. Время нахождения больного в стационаре сократилось на 21,7%.

Нами изучен уровень ИЛ - 2, 4, 6, 8, 10, ФНО – α и оФРФ в группах до начала лечения и на 12 сутки. При поступлении в стационар у всех больных уровень ИЛ-2 и ИЛ-4 оставался в переделах допустимой нормы (таб. 7).

Таблица 7

Сравнительная динамика уровня ИЛ в зависимости от метода лечения.

Показа тели	Статис ти ческие крите рии	Доноры	3 группа	4 группа	5 группа	р
на 12 сутки	Исход ные	на 12 сутки	Исход ные	на 12 сутки
1	2	3	4	5	6
ИЛ-2, нг\мл	M(25; 75%)	0,35(0,223;0,548)	0,12(0,06;0,21)	0,44(0,32;0,72)	0,13 (0,04;0,16)	0,55(0,33;0,65)	0,12(0,04;0,16)	р1,2=0,842, р1,4<0,001, р1,6<0,001,
M±σ	0,47±0,34	0,14±0,10	0,52±0,26	0,12±0,89	0,51±0,21	0,12±0,08
ИЛ-4, нг\мл	M(25; 75%)	0,21(0,14; 0,49)	0,03(0,02;0,1)	0,36 (0,21;0,55)	0,05(0,02;0,12)	0,35(0,25;0,52)	0,07(0,03;0,12)	р1,2=0,351 р1,4<0,001, р1,6<0,001
M±σ	0,30±0,18	0,08±0,086	0,39±0,23	0,07±0,05	0,42±0,2	0,08±0,06
ИЛ-6, нг\мл	M(25; 75%)	0,18(0,12;0,48)	0,78(0,22;1,3)	1,52 (1,1;2,2)	1,06 (0,38;1,45)	3,21(2,27;7,78)	1,21(0,44;1,69)	р1,3<0,001, р1,4<0,001, р1,6<0,001 р2,3=0,398, р2,4=0,655, р2,5<0,001, р2,6=0,201, р3,5<0,001, р4,6=0,341
M±σ	0,35±0,37	1,05±1,04	4,61±9,91	1,01±0,69	6,11±5,81	1,19±0,72
ИЛ-8, пг\мл	M(25; 75%)	0,14 (0,11;0,29)	24,96 (12,4;25,67)	12,6(12,4;25,6)	12,4(12,3;24,9)	26,17(12,58;28,94)	1,82(1,42;9,9)	р1,3<0,001, р1,4<0,001, р2,3=0,096, р2,4=0,014, р2,5=0,640, р2,6<0,001, р3,5=0,072, р4,6<0,001,
M±σ	0,22±0,18	63,53±89,06	39,89±71,08	36,5±64,5	62,84±89,37	21,77±40,82
ИЛ-10, пг\мл	M(25; 75%)	0,11(0,06;0,13)	0,56(0,23;1,23)	1,71(0,83;3,03)	0,91 (0,41;1,32)	4,11(3,42;4,52)	0,55(0,23;1,23)	р1,3<0,001, р1,4<0,001, р1,6<0,001, р2,3=0,038 р2,4=0,192, р2,5=0,008, р2,6=0,883, р3,5<0,001, р4,6=0,429
M±σ	0,10±0,06	0,88±0,95	2,32±1,90	1,31±1,41	3,99±0,81	0,90±0,83
ФНО-α, нг\мл	M(25; 75%)	44,41(39,44; 63,93)	2,02(1,05;2,07)	1,2(1,1;2,1)	1,1(1,0;2,03)	1,63(1,1;4,63)	1,51(1,01;4,53)	р1,3<0,001, р1,4<0,001, р1,6<0,001 р2,3=0,355, р2,4=0,102, р2,5=0,841, р2,6=0,289, р4,6=0,369, р3,5=0,799,
M±σ	57,19±33,29	2,46±1,97	1,9±1,6	1,8±1,6	2,57±2,19	2,48±2,15
оФРФ, пг\мл	M(25; 75%)	19,62(17,32; 21,71)	17,51(14,9;19,8)	16,2 (14,7;23,98)	15,91(14,23;18,72)	18,84(17,3;30,33)	25,53(20,35;30,44)	р1,3=0,235, р1,4=0,028, р1,6<0,004, р2,3=0,012, р2,4=0,698, р2,5=0,383, р2,6<0,001, р4,6<0,001, р3,5<0,035
M±σ	18,91±5,46	17,62±4,61	19,71±7,96	17,15±4,21	29,03±27,87	25,44±7,19

Примечание: p 1,2; р 1,3; р 1,4; р 1,5; р 1,6; р 2,3 ; р 2,4; р 2,6; р 4,6 ; р 3,5 .– оценка значимости статистических различий между соответствующих групп согласно критерию Вилкинсона.