Оптимизация лечения инфекционных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета (стр. 3 )

Уровень ИЛ - 6 при поступлении во 3, 4, 5 группах также статистически значимо не различался. На фоне лечения у всех пациентов уровень ИЛ -6 заметно снизился: в 3 группе с 1,83±1,45 нг\мл до 1,05±1,04 нг\мл, но остался выше, чем у пациентов 4, 5 групп. На фоне локальной озонотерапии в 4 группе он снизился до 1,01±0,69 нг\мл, а в пятой до 1,19±0,72 нг\мл (табл. 7).

У пациентов 3 группы на фоне стандартной терапии ИЛ -8 снизился до 63,53±89,06 пг\мл, (р<0,001). У пациентов 4 группы уровень ИЛ -8 составлял 36,5±64,5 пг\мл. Лучшими были результаты у пациентов 5 группы, где уровень ИЛ -8 снизился до 21,77±40,82 пг\мл, табл. 7. Полученные результаты свидетельствуют, что АГТО обеспечивает более эффективное купирование системного воспалительного ответа.

Противоспалительный ИЛ -10 у здоровых пациентов имел крайне низкий уровень. В 3 группе пациентов уровень ИЛ - 10 на фоне стандартной терапии снизился до 0,88±0,95 пг\мл, в 4 группе – до 1,3±1,4 пг\мл, а на уровне системной терапии в 5-ой группе - до 0,90±0,83 пг\мл (табл. 7).

В группе контроля оФРФ был на уровне 18,9±5,46 пг\мл. При поступлении у пациентов с ГЗМТ на фоне СД 2 типа выявлен высокий уровень во всех группах с незначительными статистическими отличиями: в 3-ей группе - 26,54±10,49 пг\мл, в 4 группе - 19,07 ±7,96 пг\мл, а в 5 группе - 29,03±27,87 пг\мл. При дальнейшем изучении выявлено снижение в 3 группе до 17,64±4,6 пг\мл, в 4 - до 17,15±4,24 пг\мл, а в 5 оставался высоким 25,44±7,19 пг\мл (табл. 7).

У больных сахарным диабетом уровень ФНО был значительно ниже, чем в контрольной группе. В процессе лечения во всех группах отмечено его тенденция к снижению: до 2,46±1,97 в 3 группе, до 1,8±1,6 в 4 группе и до 2,48±2,15 в 5.

Согласно литературным данным, у больных сахарным диабетом 2 типа наблюдается высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, который оказывает влияние не только на фибробласты и кератиноциты, но и на течение воспалительной фазы раневого процесса (Doganay, S. 2002; Enoch, S. 2004; Elmarakby, A. A. 2012). В последнее время активно исследуется и обсуждается межклеточное взаимодействие клеток и влияние его на скорость заживления ран. Белком прямого межклеточного контакта в коже является коннексин 43 (Сх43). В ответ на динамические процессы экспрессия коннексинов изменяется, но характер этих изменений еще не изучен (Coutinho, P. 2003; Nakano, Y. 2008; Bajpai, S. 2010). оФРФР1 регулируют биологическое поведение клетки: пролиферацию, дифференцирование, и выживание (Eswarakumar, V. P. 2005; Yun, Y.-R. 2010; Itoh, N. 2011).

Мы исследовали экспрессию Сх43 и оФРФР1 в фибробластах с помощью метода ИГХ.

На фоне стандартной терапии количество Сх43+ клеток увеличилось в 3 группе (рис 3). В 4 группе на фоне лечения локально ОКС и мазью «Офломелид» наблюдалось менее активное увеличение количества Сх43+ клеток, а в 5 группе количество Сх43+ клеток увеличилось, но не достигло нормы.

В 4 группе, в пролиферативной фазе количество оФРФР1+ клеток увеличилось до 240,23 (210,53; 280,3), но все же не достигло нормы, p1-2<0,001, Интенсивность окраски оФРФР1 клеток в образцах после лечения составила 0,48 (0,41; 0,57) усл. ед.. После системной терапии в 5 группе, общее количество оФРФР1+ клеток увеличилось до 319,45 (249,9;348,43), приближаясь к уровню нормы, p1-3 = 0,03. Интенсивность оФРФР1+ клеток фибробластов в образцах после лечения составила 0,54 (0,50; 0,67) усл. ед., что так же близко к уровню нормы, p1-3=0,231.

При анализе коэкспрессии Сх43+ \ оФРФР1 в фибробластах 3 группы, выявилось её снижение до 148,85 (139,2; 157,9). Клинически у этой группы больных наблюдалось медленное очищение ран, низкий индекс и увеличение сроков заживления ран, что говорит о предрасположенности к хронизации раневого процесса (рис. 4).

В 4-ой группе уровень коэкспрессии Сх43+\оФРФР1+ в фибробластах также увеличился и значения нормы она не достиг (рис. 5). Возможно, локальная озонотерапия способствует увеличению количества фибробластов в крае ран у больных сахарным диабетом 2 типа, но этот уровень не достигает значения нормы.

В 5-ой группе пациентов после комплексного лечения количество клеток, экспрессирующих оба маркера, увеличилось до 280,46 (251,04;290,5). Интенсивность составила 0,53(0,45; 0,59) отн. ед., р1-3 =0,237, и достоверно не отличалась от уровня контроля, рис. 5. Очевидно, что увеличение количества фибробластов повышает количество рецепторов основного фактора роста фибробластов в ткани. Мы полагаем, что под влиянием большой аутогемотерапии с озоном увеличивается пролиферативная активность фибробластов, и это сопровождается увеличением экспрессии Сх43, опосредующих межклеточный транспорт низкомолекулярных соединений (НАД+, АТФ) и ионов.

Таким образом, оптимальные результаты лечения достигнуты в 5 клинической группе. Положительная динамика на фоне комплексного лечения ОКС, АГТО и применения мази «Офломелид», по-видимому, происходит за счет увеличения межклеточных контактов и количества фибробластов, что приближает процесс регенерацию к естественным срокам.

Экспрессия Сх43 в клетках в контрольной группе	Группа 3	Группа 4	Группа 5
	До лечения	До лечения	До лечения
После лечения	После лечения	После лечения

Рис. 3. Биоптаты кожи больных контрольной и 3, 4, 5 групп. Характер экспрессии Сх43 в клетках до и после лечения. Увел. х600. Масштаб 20 мкм

Полученные данные указывают на то, что на фоне стандартной терапии оФРФР1 в 3 группе в дерме оставался низким, и экспрессия не увеличилась.

Экспрессия Сх 43 и оФРФР1 в клетках в контрольной группе	Группа 3	Группа 4	Группа 5
	До лечения	До лечения	До лечения
После лечения	После лечения	После лечения

Рис. 4. Биоптаты кожи больных контрольной и 3, 4, 5 групп. Характер экспрессии Сх 43 и оФРФР1 в клетках до и после лечения. Увел. х600. Масштаб 20 мкм

Рис.5. Сравнение уровней экспрессии Сх43 и оФРФР1 в 3, 4, 5 группах.

Очевидно, что маркеры заживления ран Сх43 и оФРФР1 изменяются однонаправленно с клинико-морфологическими показателями в группах и могут быть использованы для контроля течения раневого процесса.

Выводы:

1.  Применение комбинированного метода лечения ОКС и мази «Офломелид» на модели гнойной раны ускоряет сроки очищения в 2,1 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует адекватному формированию рубца.

2.  Среди возбудителей гнойной хирургической инфекции кожи и мягких тканей в группах преобладала грамположительная микрофлора, преимущественно S.aureus (65%), MRSA(10%). Очищение ран при стандартной терапии происходит на 8 сутки. На фоне стандартного лечения у 15% обследуемых отмечена персистенция штаммов. Применения комплексной терапии ОКС, мази «Офломелид» и АГТО предупреждают вторичное инфицирование и персистенцию.

3.  Изменение содержания противоспалительных цитокинов сыворотки крови у больных СД 2 типа с ГЗКМ объясняется влиянием АГТО, проявляющемся в снижении уровня ИЛ -6, 8, 10, ФНО- α, и поддержанием экспрессии оФРФ в 5-ой группе.

4.  Мониторинг заживления ран и эффективность терапии может осуществляться по оценке экспрессии коннексинов и рецепторов фактора роста фибробластов в клетках: в 3-ей группе экспрессия Cx43 увеличилась до 183±33,63; в 4-ой группе – до 204,54± 48,4; в 5-ой - до 225,52±25,99; экспрессия оФРФР1 в фибробластах кожи увеличилась в 3 группе до - 125,24±25,86, в 4 – до 245, 87±54,02; в 5 - до 303,01±54,75. Увеличение количества Cx43+ и оФРФР1+ клеток в ране маркирует интенсификацию процесса репарации.

5.  Эффективным способом заживления ран у больных, с инфекционными заболеваниями мягких тканей на СД, 2 типа является применение АГТО через сутки (количеством 7-9 сеансов), а в фазе регенерации - через сутки локальная обработка раны ОКС с понижением последующих сеансов концентрации озоно - кислородной смесимг/л в течение 15-20 мин., в той же фазе - ежедневная аппликация мазью «Офломелид». Это позволило сократить длительность подготовки ран к оперативному закрытию на 35,2% по сравнению стандартной терапии, сократить время нахождения больного в стационаре в среднем на 21,7%.

Практические рекомендации:

1. Больным с инфекционными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного типа 2 типа с момента поступления в комплексном лечении показано применение сеансов аутогемотерапии с озоном под контролем уровня интерлейкинов крови.

2. При местном лечении гнойных ран на фоне сахарного диабета целесообразно использовать в фазе воспаления – обработку озоно-кислородной газовой смесью в концентрации 60 мг/л, при достижении фазы регенерации - обработку озоно-кислородной газовой месью в концентрациимг/л с последующей аппликацией мази «Офломелид».

3. Для мониторинга репаративных процессов и эффективности лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета 2 типа, помимо динамики качественного и количественного состава микрофлоры, необходима оценка тканевой экспрессии Сх43 и оФРФР1 методом иммуногистохимического анализа.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Дробушевская, инфекций кожи и мягких тканей / , , и др. // Сборник материалов 74 итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100-летию со дня рождения профессора . – Красноярск, 2010г. – С.20-22.

2.  Дробушевская, мониторинга состава возбудителей хирургической инфекции кожи и мягких тканей / , , и др.// Медицинский академический журнал. – 2011. – Т.10. – №5. – С.84-85.

3.  Дробушевская, лекарственной резистентности возбудителей хирургических инфекций кожи и мягких тканей / , , и др. // Молодой организатор здравоохранения: сборник научных статей, посвященный памяти профессора . – Красноярск, 2010г С.475-480.

4.  Дробушевская, состав неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей / , , и др. // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума. – Санкт-Петербург, 2010г. - С.740.

5.  Дробушевская, микробного пейзажа и антибиотикотерапии у групп больных с инфекцией кожи и мягких тканей по материалам правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска / // Молодой организатор здравоохранения. – Красноярск. – 2011г. - С.73-77.

6.  Дробушевская, А. И. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении длительно не заживающих ран / , , и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2011.-№2.- С.392-397.

7.  Дробушевская, этиологической структуры инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета второго типа / , , и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: материалы юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра.- Красноярск, ОИиПД ККМИАЦ. – 2011г. - С.22-25.

8.  Дробушевская, А. И. Особенности патогенеза длительно незаживающих ран / , , и др. // Новости хирургии. – 2011. – №3. .- С.101-110.

9.  Дробушевская, А. И. Роль S. aureus, MRSA в развитии инфекций кожи и мягких тканей / , , // Вестник Сибирского государственного аэрокосмического университета имени академика ёва. – 2011г. – №7. - С.15-19.

10.  Дробушевская, инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета второго типа и опиоидной зависимости / , , и др. // Сборник материалов IV международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения – 2011» 7–9 декабря 2011 г.- Санкт-Петербург.

11.  Дробушевская, инфекций кожи и мягких тканей по материалам Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска / , , и др. // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора . – Красноярск, Версо. – 2011г. - С.186.

12.  Дробушевская, распространения внебольничных метициллинрезистентных S. aureus / , , Я. Ивао и др. // Материалы Х съезда Всеросийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.- Санкт-Петербург, НИИЭМ им. Пастера. – 2012г. - С.337-338.

13.  Дробушевская, -генетическая характеристика MRSA / , , Я. Ивао и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. Том 14, №2, приложение 1. – Москва, дом М-Вести.- 2012г. - С.54-55.

14.  Дробушевская, эффективности методов лечения инфекции кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом 2 типа / , , и др. // Материалы III-й Международной конференции « Современные технологии и возможности реконструктивно - восстановительной и эстетической хирургии.- Москва. – 2012г. .- С.199-200.

15.  Дробушевская, штаммов MRSA, выделенных в г. Красноярске / , Я. Ивао, и др. // Материалы 2-й научно-практической школы-семинара молодых ученых..- Тольятти, ТГУ.- 2012.- С.252-257.

16.  Дробушевская, комбинированной озонотерапии в коррекции дисбаланса цитокинов и пролиферативной активности фибробластов больных инфекциями кожи и мягких тканей второго уровня на фоне сахарного диабета 2 типа / // Первая Всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков Инновационные технологии в медицине ХХI века. - Москва, РООИ Здоровье человека.- 2012. - С.22-23.

17.  Дробушевская, эффективность комбинированной озонотерапии в коррекции дисбаланса цитокинов у больных инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа / // Молодой организатор здравоохранения: Сборник научных статей студентов и молодых учёных, посвящённый памяти профессора .- Красноярск :Версо.- 2012. ­ С.104-109.

18.  Дробушевская, озонотерапии в коррекции молекулярных механизмов осложненного репаративного процесса на фоне сахарного диабета / А. И. Дробушевская, , и др. // Вестник новых медицинских технологий - 2012- Т.XIX, №4. - С. 1

19.  Дробушевская, результатов лечения гнойных ран и коррекция дисбаланса цитокинов у больных инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа / // Актуальные вопросы современной хирургии: Сборник научно-практических работ, посвященных 65-летию Почетного профессора КрасГМУ Юрия Семеновича Винника.- Красноярск: Версо.- 2013. - С.296-298.

20.  Дробушевская, динамики раневого процесса у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне комплексной озонотерапии и применения мази «Офломелид» / , , // Актуальные вопросы современной хирургии: Сборник научно-практических работ, посвященных 65-летию Почетного профессора КрасГМУ Юрия Семеновича Винника.- Красноярск: Версо.- 2013. С.278-280.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1.  , «Способ сочетанного применения системной и локальной озонотерапии, аппликаций мази «Офломелид» (уд. рац. пред. № 000 от 01.01.2001г., выдано в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ).

2.  , , «Способ мониторинга репаративного процесса гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа» (уд. рац. пред. № 000 от 01.01.2001г., выдано в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГТО – аутогемотерапия с озоном;

СД – сахарный диабет;

СД 2 – сахарный диабет 2 типа;

ГЗКМ - гнойные заболевания кожи и мягких тканей;

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии;

ИКМТ - инфекции кожи и мягких тканей;

ИЛ-1 –интерлейкин 1;

ИЛ-2 – интерлейкин 2;

ИЛ-4 – интерлейкин 4;

ИЛ-6 – интерлейкин 6;

ИЛ-8 – интерлейкин 8;

ИЛ-10 – интерлейкин 10;

ИГХ – Иммуногистохимический анализ

ОКС –озоно-кислородная смесь;

оФРФ – основной фактор роста фибробластов;

оФРФР1- рецептор основного фактора роста фибробластов -1;

оФРФР1+ – клетки, на которых экспрессируется рецептор оФРФ -1;

СОЭ –скорость оседания эритроцитов;

ФНО –α –фактор некроза опухоли –α;

Сх 43 –коннексин 43;

Сх 43+ – клетки, экспрессирующие коннексин 43;

MRSA – метициллинрезистентный S. aureus;

MRSE - метициллинрезистентный S. epidermidis.