«Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пищевода»

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА для участия специалистов

во II Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные вопросы эндоскопии»

«ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА»,

24-25 марта 2011

До 10 марта 2011 года просим Вас направить в Оргкомитет заполненную заявку и подтверждение оплаты.

Вход на научные заседания свободный, оплата регистрационного взноса* дает возможность получения сертификата, портфеля участника Конференции и дополнительных услуг (см. ниже).

Фамилия, имя, отчество участника(ов) полностью:
Должность участника (ов):
Организация (место работы):
Почтовый адрес и индекс: для получения корреспонденции
Код города:		Телефон:		Факс:
Электронная почта:		Сайт:
Регистрационный взнос* для членов РэндО (Российского эндоскопического общества) (участие во всех разделах программы конференции 24-25 марта, сертификат участника, публикация тезисов в сборнике конференции, сборник тезисов, полный комплект информационных материалов, кофе-брейк, официальный вечерний прием для участников конференции 24 марта)	700 руб.	
Регистрационный взнос* (участие во всех разделах программы конференции 24-25 марта, сертификат участника, публикация тезисов в сборнике конференции**, сборник тезисов, полный комплект информационных материалов, кофе-брейк, вечерний приветственный фуршет для участников конференции 24 марта)	1000 руб	
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ВЗНОС* для участия в семинаре эндоскопических сестер – 24 марта, (сертификат участника, сборник тезисов, полный комплект информационных материалов, кофе-брейк, вечерний приветственный фуршет для участников конференции 24 марта)	500 руб.	

Просим осуществлять оплату за участие по следующим реквизитам:

Наименование получателя платежа:

ИНН: КПП:

Номер расчетного счета получателя:

Наименование банка получателя: В ф-ле в г. Санкт-Петербурге

Адрес местонахождения банка: Санкт-Петербург, ул. Пролетарской диктатуры, д. 3-А

БИК: , номер корр. счета: К/сч.:

Назначение платежа: - «За участие в Конференции «Актуальные вопросы эндоскопии-2011, ФИО»

Внимание! НДС включен в указанную стоимость. Оплата регистрационного взноса может быть произведена безналичным переводом через Сбербанк РФ или другие банки, а также наличными при регистрации в ходе Конференции. Оргкомитет Конференции по запросу бронирует гостиницу, заранее оплатившим регистрационный взнос за участие и подтвердившим свой приезд.

.

Пожалуйста, отправьте заявку в Оргкомитет конференции не позднее 10 марта 2011 г.

Телефон/факс:+7(8, , E-mail: *****@***ru

С условиями участия ознакомлены и согласны.

Дата заполнения «_____»____________ 20 ___ г. Подпись

Ф. И.О. ____________________