ГОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИИ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
Методические указания для организации самостоятельной работы
студентов 5 курса лечебного факультета
на практическом занятии
КАЗАНЬ 2005
УДК 617.713
ББК 56.7
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Составители:
зав. кафедрой офтальмологии КГМУ, к. м.н., доцент Камалов Заудат Габдрахимович
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ, к. м.н.
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ, к. м.н.
Рецензенты:
ассистент кафедры офтальмологии КГМА, к. м.н.
ассистент кафедры офтальмологии КГМУ, к. м.н.
Заболевания роговой оболочки глаза / , , . – Казань: КГМУ, 2005. – 22с.
В методическом указании для преподавателей «Заболевания роговой оболочки глаза» изложены основные вопросы, на которые необходимо обратить внимание при организации самостоятельной работы у студентов, изучающих данную тему; представлены схемы и таблицы по диагностике и лечению воспалительных заболеваний роговицы, а также тесты и ситуационные задачи.
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания роговой оболочки глаза являются одним из распространенных видов глазной патологии, часто становясь при этом причиной снижения или полной потери зрения, а в тяжелых случаях – даже гибели глаза [, 2000]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 61,7% стран слепота, возникшая в результате поражения роговицы, является одной ведущих причин потери зрения у населения [, 1990; Thylefors B., 1994]. Среди всех глазных заболеваний, на долю патологии роговой оболочки глаза приходится в среднем, в 25%. Однако, в последние десятилетия возросшие нагрузки на орган зрения привели к росту количества заболеваний роговой оболочки глаза различного генеза – бактериального, герпетического, грибкового, химического, травматического, паразитарного, аллергического, генетического [, 1994; , 2003; , 1991; Inoue I. et al., 1998].
Так, начиная с 70-х годов ХХ века в целом ряде развитых стран, и в первую очередь в США, регистрируется резкий подъем числа людей, заболевших острыми и рецидивирующими формами герпесвирусных болезней. Герпетическое поражение роговицы относится к одной из самых распространенной и инвалидизирующей патологии этого отдела глаза: на его долю приходится от 20 до 75% от числа всех воспалительных заболеваний роговицы и более 60% случаев роговичной слепоты, связанной с образованием на ее поверхности рубцов [, 1997; Ghiasi H. et al., 1997].
Сегодня в США число больных офтальмогерпесом ежегодно составляется 500 000 человек, согласно отечественным статистическим данным, в России герпетической инфекцией глаз страдает – 300 000 человек в год [, 1997; Grutzmacher R. D. et al., 1983]. От 22,9 % до 63,2 % случаев рецидивируют, поэтому с учетом рецидивов заболевания, общее число больных офтальмогерпесом ежегодно составляет несколько миллионов человек. Это значительно повышает ЗВУТ у лиц трудоспособного возраста, что обусловливает большую социальную значимость патологии данного отдела глазного яблока.
К не менее тяжелым и опасным заболеваниям роговицы относятся гнойные воспалительные процессы в ней. Они отличаются тяжестью течения и всегда вызывают тревогу за судьбу глазного яблока. Современная флора стала более агрессивной и резистентной ко многим антибактериальным препаратам, в связи с этим тяжесть гнойного процесса в роговице еще более усугубляется [ с соавт., 1991].
В США ежегодно регистрируется 30 000 бактериальных язв роговицы, в нашей стране гнойные язвы роговицы занимают второе или третье (после травматических кератитов) место [ 1988; McDonnell P. J., 1992]. К ним следует также добавить диабетические язвы роговой оболочки, количество которых неуклонно растет параллельно с увеличением заболеваемости населения сахарным диабетом.
Между тем, увеличению числа случаев поражения роговицы способствует и интенсификация глазной хирургии: во время хирургических манипуляций, имплантации интраокулярных линз, введении медикаментов в переднюю камеру и т. д., происходит травмирование эндотелия роговицы [, 1985].
Неуклонный рост травм, в том числе ожогов глазного яблока приводит к тому, что все чаще встречаются неблагоприятные последствия данных нарушений. На роговице это проявляется в виде ее расплавления или перфорации (до 23% случаев), развития рецидивирующих эрозий (до 90%) и формирования грубых васкуляризованных бельм роговицы, приводящих к полной потере зрения [, 1996; , 1985].
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о широком распространении и социальной значимости болезней роговой оболочки глаза. В связи с этим актуальными являются вопросы профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения больных с данной патологией.
Материал данного пособия позволит преподавателю правильно организовать самостоятельную работу студентов на практическом занятии по названной теме, а также даст возможность учащимся провести самоконтроль своих знаний по тестам и ситуационным задачам.
ЦЕЛЬ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ: Студент должен иметь ПРЕДСТАВЛЕНИЕ о патогенезе, хирургическом лечении заболеваний роговой оболочки, исследованиях отдельных параметров роговицы, ЗНАТЬ анатомию, физиологию, оптическую характеристику, классификацию заболеваний, клинику, течение, принципы консервативной терапии роговицы, дифференциальной диагностики помутнений от кератитов, УМЕТЬ обследовать роговицу наиболее простыми методами — наружным осмотром, методом фокального освещения, осмотром роговицы двумя лупами и своевременно направить к специалисту.
Необходимо научить студентов методике обследования роговицы, постановке клинического диагноза, умению дифференцировать воспалительные заболевания от помутнений, принципов лечения аномалий развития, воспалительной, дистрофической патологии роговицы, оказывать первую врачебную помощь при кератитах.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Научить студентов методике собирания жалоб, анамнеза, методике клинического обследования больного, элементам клинического мышления. Это:
1) анализ жалоб и анамнестических данных;
2) диагностирование кератитов;
3) диагностирование врожденных аномалий развития роговицы;
4) основные симптомы воспалительных заболеваний роговицы:
а) субъективные;
б) объективные;
5) определение чувствительности роговицы;
6) дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний от помутнений
роговицы;
7) классификация кератитов;
8) определение объема офтальмологических исследований для постановки
диагноза заболеваний роговицы;
9) течение бактериальных и вирусных кератитов, отличительные моменты в
течении этих заболеваний;
10) определение тактики лечения;
11) показания к хирургическому лечению:
а) при врожденных аномалиях роговицы;
б) при воспалительных заболеваниях роговицы;
12) решение вопросов профессионального отбора врачебно-трудовой и военно-
врачебной экспертизы после перенесенных заболеваний роговицы;
13) профилактическая направленность заболеваний роговицы.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
СТУДЕНТАМ ВО ВНЕУЧЕБНОЕ ВРЕМЯ
В результате подготовки к занятию студент ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Анатомо-физиологические особенности роговой оболочки, ее функции,
возрастные особенности роговицы.
2. 5 слоев роговой оболочки, их значения.
3. Методы исследования роговицы: наружный осмотр, боковые освещения,
проходящий свет, биомикроскопия.
4. Аномалия формы развития роговицы.
5. Врожденные аномалии (кератоконус, кератоглобус, макро - и микрокорнеа):
клиника, лечение, прогноз.
6. Преобретенные заболевания роговой оболочки. Принципы классификации,
удельный вес среди глазных заболеваний, принципы излечимой слепоты.
7. Типичные жалобы, особенности анамнеза больных с заболеваниями роговицы.
8. Состояние зрительных функций у больных с кератитом, методы их исследования
(острота зрения).
9. Особенности клиники и течение отдельных форм кератитов (травматических, бактериальных, вирусных, специфических), особенности течения этих форм. Связь заболеваний с факторами внешней среды, состояния организма, осложнения кератитов, роль микротравм в возникновении заболевания, роль простудных факторов, а также роль очаговых инфекций в организме (таких, как туберкулез, сифилис и т. д.)
10. Принципы лечения кератитов. Роль повышения сопротивляемости организма в лечении кератитов. Значение рассасывающей терапии, местное применение их и сочетание с электролечением.
11. Показания к хирургическому лечению кератитов, абсолютные и относительные показания. Принципы хирургического лечения (послойная и сквозная кератопластика).
12. Комплекс необходимых исследований для хирургического лечения врожденных аномалий развития роговицы, во время острого периода заболеваний, а также в периоды ремиссии и остаточных явлений после перенесенных заболеваний.
13. Принципы проф. отбора, врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы, социально-трудовой реабилитации больных с заболеваниями роговицы.
14. Профилактика приобретенных заболеваний роговицы. Роль медицинских работников в профилактике многих воспалительных заболеваниях роговой оболочки.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
1. ВВЕДЕНИЕ (5 мин.)
Роговая оболочка является одной из важнейших оптических структур глаза, в то же время она в силу своей локализации очень ранима, что обусловлено почти непрерывным ее контактом с окружающей средой. Она располагается в области открытой глазной щели и поэтому больше всего подвергается воздействию внешних неблагоприятных факторов. Воспалительные заболевания роговицы не всегда бывают строго изолированными и вследствие общности кровоснабжения и иннервации влекут за собой изменение в других отделах глаза. Среди заболеваний органа зрения болезни роговицы составляют около 25% и имеют высокий удельный вес в этиологии слепоты из-за образования бельма. Существует много видов и форм поражения роговицы (воспалительные, дегенеративные, дистрофические, опухолевые аномалии). Одни только вирусные заболевания поражают роговицу от 100 до 300 тыс. человек в год.
Своевременно начатое консервативное и рациональное хирургическое лечение позволяет вернуть больным зрение, тем самым преумножить богатство страны общественно полезными, духовно развитыми людьми.
2. ФОРМИРОВАНИЕ УМЕНИЯ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО, СТАВИТЬ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ, ФОРМИРОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ОПРЕДЕЛИТЬ ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ.
Приглашают для курации 5 больных. Куратор в присутствии больного докладывает в учебной комнате студентам группы паспортные данные пациента. После этого докладываются жалобы больного в момент поступления его в клинику, характеризующие течение заболевания роговицы. Преподаватель в ходе доклада акцентирует внимание студентов на ведущих жалобах: спрашивает студентов, задает дополнительные вопросы больному, куратору и студентам, а также при необходимости дает короткие пояснения при недостаточно исчерпывающих ответах.
АЛГОРИТМИЧЕСКОЕ ПРЕДПИСАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ
ЖАЛОБЫ
Следует обратить внимание студентов на основные симптомы заболевания роговицы, снижения остроты центрального зрения, наличия роговичного синдрома. При формулировке жалоб их необходимо расположить по их значимости, опираясь на схемы ориентировочной основы действия, данные в задании на самоподготовку (см. учебник , , стр. 189 и приложение № 2).
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе необходимо проследить динамику заболевания от момента исследования больного.
Обращается внимание на то, с какого времени появились жалобы, с какими обстоятельствами больной связывает их появление (травма, профессиональные вредности, общие заболевания, характер снижения зрения – постепенное, внезапное; длительность заболевания — дни, недели, месяцы), на характер болей, светобоязнь и слезотечение, проводимое лечение от момента заболевания до обращения к специалисту и получаемое лечение в момент курации. (см. учебник , , стр. 52—53).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
При обсуждении этого раздела истории болезни особое внимание следует обратить на следующие моменты: возраст больного, рост и развитие его, характер трудовой деятельности, перенесенные заболевания, травмы, операции, наличие хронических инфекций, коллагенозов, наследственность, аллергический анамнез (см. учебник , , стр. 35, 47).
СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Осмотр больного проводится в учебной комнате. Исследование органа зрения начинается с проверки остроты центрального зрения без коррекции и с очковой коррекцией сначала правого глаза, затем левого. При отсутствии предметного зрения — определяется наличие светоощущения и проекция света с 4-х сторон с помощью зеркального офтальмоскопа.
Далее переходят К НАРУЖНОМУ ОСМОТРУ: определение состояния окружающих глаз тканей, защитного аппарата глаза (особое внимание обратить на состояние слезоотводящих путей — нет ли отделяемого из слезных точек при пальпации слезного мешка, на состояние конъюнктивы (гиперемия, отечность, отделяемое) (см. учебник , , стр. 53—57).
При методе бокового фокального освещения и биомикроскопии исследуется передний отдел глазного яблока. Необходимо обратить внимание на состояние передних цилиарных сосудов — их расширение и извитость наблюдается при глаукоме; на свойства роговой оболочки; наличие рубцовых изменений в области лимба — рубца после операции; на наличие инфильтратов, их формы, величины, глубины их расположения; на наличие отека роговицы, на толщину роговицы, на цвет и рисунок радужной оболочки, ширину зрачка, при этом могут быть дефекты в радужной оболочке — колобомы, как последствия травмы или операции; определить реакцию зрачков на свет: определить цвет области зрачка, он может быть черным, серовато-черным, серым, белым; на глубину передней камеры (она может быть мелкой при наличии микроперфорации роговицы), обратить внимание на наличие помутнений во влаге передней камеры, на наличие гипопиона, а также преципитатов (см. учебник , , стр. 58—599, стр. 65—66).
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ — проводится в тех случаях, когда имеется прозрачность преломляющих сред глаза (роговой оболочки хрусталика и стекловидного тела) желательно при расширенном зрачке. Обычно офтальмоскопия проводится преподавателем, данные обобщаются куратором (см. учебник , , стр. 60—62).
Далее исследуют внутриглазное давление (ВГД): пальпаторно — при воспалительных заболеваниях роговицы, при наличии язв и инфильтратов, измерение ВГД тонометром Маклакова не рекомендуется (см. учебник , , стр. 68-71).
ПОЛЕ ЗРЕНИЯ— проверяют на проекционном периметре. Если преломляющие среды непрозрачны, поле зрения следует определить на периметре со свечой или электрическим фонарем. Нормальные границы поля зрения свидетельствуют о сохранности функции сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва. Границы поля зрения отмечаются на стандартных схемах (см. учебник , , стр. 93—102).
При непрозрачных оптических средах для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва нужно использовать простую методику определения поля зрения — механофосфена. Для этого необходимо попросить больного смотреть вниз, стеклянной палочкой через веки слегка надавить на глазное яблоко в 2-х косых меридианах сверху — снутри и сверху — снаружи за линией проекции цилиарного тела (6—7 мм от лимба). Если поле зрения сохранено, то больной в момент надавливания на глазное яблоко стеклянной палочкой увидит в противоположном сегменте глаза темное пятно со светлым ободком. То же самое нужно проделать при взгляде больного кверху. Далее необходимо записать ответы больного на схеме, обозначить положительный ответ «+», отрицательный «—». В основе данной методики лежит функциональная закономерность ответа полноценной сетчатки на неспецифический раздражитель (механический), ответом специфическим—ощущением света (фосфен).
Таким образом, если во всех 4 квадрантах глаз получен положительный ответ, сетчатка и зрительный нерв функционально полноценны, поле зрения в пределах 30—40° от центра сохранено (см. учебник , , стр. 102—106).
В дополнение к проведенным исследованиям для суждения о состоянии макулярной области рекомендуется провести АУТООФТАЛЬМОСКОПИЮ. Для этого больного надо попросить смотреть вниз, прикрыв при этом глаза. Расположить сверху точечный источник света диафаноскоп и через веки произвести частые колебательные движения глаз. При сохранности центральных отделов сетчатки больной увидит собственные сосуды глазного дна в виде «веточек», «паутинок». Необходимо записать результат, как показано на схеме:
ОД: А ос ( + ) и 0S: А ос ( + ).
При патологии сетчатки в макулярной области картина будет отсутствовать, либо будет стертой, неполной. В этом случае запись будет иной А ос (—).
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ имеет важное диагностическое значение в установлении этиологии кератита – при вирусных поражениях роговицы или нейропаралитическом кератите ее чувствительность снижается либо полностью отсутствует (методику определения чувствительности роговицы см. в учебнике и , стр. 72).
Для установления наличия эрозированной поверхности на роговице, что немаловажно для установления диагноза, а также тактики лечения, пользуются ОКРАШИВАНИЕМ роговой оболочки РАСТВОРОМ ФЛЮОРЕСЦЕИНА: одну-две капли его вводят в конъюнктивальный мешок, промывают 2-3 каплями физ. раствора и осматривают пораженную оболочку под щелевой лампой: если роговица лишена эпителия, то она окрашивается в зеленый цвет.
Исследование больного проводится 2—3 студентами группы, преподаватель при необходимости демонстрирует методику исследования, обращая внимание студентов на допущенные ошибки.
После завершения исследования больного куратор провожает больного в палату. Преподаватель, продолжая занятие, предлагает студентам ответить на вопросы, касающиеся клинической картины, течения заболевания и постановки предварительного диагноза.
Заключительная часть клинического разбора проводится путем обсуждения с привлечением всех студентов группы — намечается план обследования больного с определением показаний к дополнительным методам исследования, обсуждаются результаты этих исследований, проводится дифференциальный диагноз между некоторыми формами кератитов, формируется развернутый клинический диагноз для обоих глаз, определяется план дополнительного лечения больного.
По имеющимся в учебной комнате цветным слайдам «Патология роговой оболочки» и «Техника проведения кератопластики» преподаватель демонстрирует основные заболевания роговицы и этапов техники их оперативного лечения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. , Бочкарева болезни. Учебник для студентов мед. институтов. М. Медицина, 1983 г., стр. 19—23, 189—222.
2. Глазные болезни: Учебник / Под ред. . – М.: Медицина, 2002. – 560с.
3. Офтальмология: Учебник / Под ред. . – М.: ГЭОТАР-Мед,
2002 г.
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Ковалевский болезни. Учебник для студентов педиатрических факультетов мед. институтов. М., Медицина. 1980 г. – стр. 19—22, 225—255.
2. Каспаров / . – М.: Медицина. – 1994. – 224 с.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
1. Слои нормальной роговой оболочки.
2. Свойства нормальной здоровой роговицы.
3. Какие слои роговой оболочки регенерируют?
4. Как питается роговая оболочка?
5. Функции нормальной роговой оболочки.
6. Какие признаки включает в себя «роговичный синдром»?
7. Какие признаки характерны для кератита?
8. За счет чего происходит нарушение прозрачности роговицы?
9. Как отличить воспалительный инфильтрат роговицы от старого помутнения, рубца?
10. Как влияют сосуды, врастающие в роговицу на воспалительный процесс этой оболочки?
11. Почему врастание сосудов в роговицу приводит к снижению зрения?
12. Какими методами следует пользоваться для исследования роговицы?
13. Проба с флюоресцеином – в чем заключается и как оцениваются ее результаты?
14. Какие еще оболочки вовлекаются в процесс при воспалении роговицы?
15. Какие появляются признаки при вовлечении в процесс радужки?
16. Виды инъекций глазного яблока.
17. Поверхностная и глубокая васкуляризация роговицы.
18. Анатомическая классификация кератитов.
19. Этиологическая классификация кератитов – экзогенные и эндогенные кератиты.
20. Различия поверхностных и глубоких кератитов.
21. Какие клинические признаки характерны для герпетического кератита?
22. Каковы исходы кератитов?
23. Какие противовирусные средства применяются при местном лечении герпетических кератитов?
24. Какие основные принципы лечения герпетических кератитов?
25. Какие разновидности туберкулезных кератитов Вы знаете?
26. В чем заключается лечение кератитов туберкулезной этиологии?
27. Виды бактериальных кератитов.
28. Какие заболевания способствуют развитию гнойных кератитов?
29. Какие специфические средства применяются для лечения бактериальных кератитов и язв роговой оболочки?
30. За счет чего снижаются зрительные функции при кератитах?
31. Каковы способы лечения исходов кератитов?
32. Какие средства применяются для рассасывания помутнений в роговице?
33. В чем заключается принципы лечения поверхностных кератитов?
34. В чем заключается принцип лечения глубоких кератитов?
35. В каких случаях при кератитах назначаются мидриатики и когда – миотики?
36. В чем заключается консервативное лечение стойких помутнений роговицы?
37. В чем заключается хирургическое лечение стойких помутнений роговицы?
38. Какой основной симптом поражения роговицы?
39. Каковы стадии развития ползучей язвы роговицы?
40. Почему бывает гипопион при ползучей язве роговицы?
41. В чем заключается принципы лечения ползучей язвы роговицы?
42. Почему назначается мидриатики при кератитах?
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
1 этап. Цель: Определить наличие и отсутствие изменений в роговице.
а) использовать сведения, изложенные в жалобах и анамнезе больного, основные критерии изложены в плане обследования больного с заболеваниями роговицы.
б) исследовать зрительные функции (остроту зрения с коррекцией, ВГД—пальпаторно).
в) сформировать вывод о состоянии зрительной функции и ВГД.
2 этап. Цель: Определить состояние роговицы, выявить характер и степень
поражений.
а) обследовать больного и провести анализ полученных данных осмотра исходя из приведенных ниже критериев.
3 этап. Цель: 1. Сформировать развернутый клинический диагноз поражения роговицы для каждого глаза отдельно. Например: Постравматический бактериальный кератит, глубокая язва оптической зоны роговицы с резким истончением (десцеметоцеле) правого глаза.
Критерии оценки | Бактериальные кератиты | Вирусные кератиты | Кератиты специфической этиологии |
Наружный осмотр, метод бокового освещения, комбинированный метод | На фоне общего отека эпителия и стромы, снижения прозрачности, отсутствия блеска роговицы, имеется гнойная инфильтрациия, подвергающаяся в дальнейшем распаду с образованием язвы роговицы. | Отек роговицы менее выражен, инфильтраты серого цвета, множественные мелкие, распол. в цепочку, эрозия обл. расположения инфильтратов, красится в виде причудливых рисунков. | Отек не всегда выражен, частично вначале сохраняется блеск, в дальнейшем отек усиливается, на этом фоне просматривается единичные или многочисленные глубоко расположенные инфильтраты различной интенсивности, серого или желтого цвета. |
В проходящем свете | Свечение зрачка зависит от расположения, интенсивности поражения роговицы. | Свечение зрачка слабое. На фоне свечения возможные темные нити. | При единичных инфильтратах темные очаги на фоне слабого свечения. |
Биомикроскопия | В период возникновения инфильтрата, есть небольшое возвышение над роговицей. В период распада появляется углубление в роговице с истончением в центре с перифокальной инфильтрацией (образование язвы). Вне язвы, роговица обычно утолщается, часто отмечаются поверхностные сосуды. | Роговица отечная, отмечаются складки десцеметовой оболочки, почти равномерное утолщение. Почти отсутствуют новообразованные сосуды. | Роговица утолщается неравномерно. В области инфильтратов oтмечается резкое утолщение, выраженный десцеметит. Часто наблюдается глубокая васкуляризация, иногда сочетается с поверхностной. |
Дифференциальная диагностика инфильтрата и бельма
Инфильтрат | Бельмо | |
Общие признаки | ||
Острота зрения | снижается | снижается |
Сосуды на роговице | могут присутствовать | могут присутствовать |
Прозрачность | нарушается | нарушается |
Различия | ||
Давность процесса | короткий период возникновения | имеется достаточно давно |
Цвет очага | серый, желтоватый | белый |
Границы очага | нечеткие | четкие |
Блеск роговицы | нет | сохранен |
Зеркальность | нет | сохранена |
Сферичность | нет | изменяется в зависимости от исходного уровня |
Если при осмотре больного глаза выявляется больше данных за бельмо, то необходимо назначить рассасывающую терапию, если за кератит – нужно установить его этиологию и назначить этиотропное и патогенетическое лечение.
П Р И Л О Ж Е Н И Е № 3
ЗАДАНИЯ НА САМОПОДГОТОВКУ
1. УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ВОПРОСЫ.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Анатомо-физиологические особенности роговицы, строение, функции.
2. Слои роговицы. Их особенности. Питание и иннервация роговицы.
3. Основные методы исследования роговицы (наружный осмотр, метод фокального освещения, комбинированный метод, в проходящем свете, биомикроскопия).
4. Аномалия развития роговицы. Дифференциальная диагностика между изменением роговицы при врожденной глаукоме и аномалией развития. 5. Классификация приобретенных патологий роговицы.
6. Классификация кератитов по (экзогенные кератиты, эндогенные кератиты и кератиты невыясненной этиологии).
7. Типичные жалобы больных при кератитах (роговичный синдром, снижение зрительных функций).
8. Экзогенные кератиты (эрозия, гнойная язва роговицы). Роль микротравм, нарушение проходимости слезоотводящих путей, воспалительных заболеваний ЛОР-органов в возникновении экзогенных кератитов. Особенности течения осложнений и исходы бактериальных кератитов.
9. Эндогенные кератиты, пути распространения инфекции (ГВС, сифилис).
Признаки, особенности течения.
10.Вирусные кератиты; их частота и клинические формы. Первичный и послепервичный герпес роговицы. Особенности течения вирусных кератитов (нейротропность инфекции, снижение чувствительности роговицы, вялая эпителизация). Факторы, способствующие возникновению и рецидивированию заболевания.
11. Исходы кератитов как экзогенных, так и эндогенных;
12. Принципы консервативной терапии экзогенных, эндогенных и вирусных кератитов. О возможности применения гормональных противовоспалительных препаратов; их показания и противопоказания. Основные методы введения лекарственных препаратов при лечении кератитов.
13. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний роговицы и их исходов. Показания и противопоказания. Лечебная и оптическая кератопластика.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТИТОВ
 |  |
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ 
при эндогенном –
этиологическое (при бактериальном, вирусном, препараты, соответ-
туберкулезном, сифилитическом ствующие этиологии
кератитах) (пр/туберкулезные,
пр/сифилитические)
для очищения инфильтрата:
механические способы (криоаппли-
кации, туширование 1% р-ром брил - нестероидные проти-
лиантового зеленого или йода) вовоспалительные
химический способ (ферменты – препараты (индоме-
химопсин, лидаза, папаин и др.) тацин, бутадион)
препараты, усиливающие эпителизацию, стиму - десенсибилизирую-
лирующие регенерацию (20% желе актовегина, щие средства (таве-
10% метилурациловая мазь, 0,5% р-р этадена, гил, супрастин)
витасик)
препараты, усили -
средства, усиливающие обменные процессы вающие обменные
в роговице (тауфон) процессы (витамины,
АТФ и др.)
мидриатики (1% р-р атропина сульфата)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
парацентез (при наличии гипопиона
в передней камере)
лечебная кератопластика (при отсутствии эффекта
от местного лечения в течение 1,5 месяцев)
оптическая кератопластика
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ
1. Какие субъективные принципы характерны для кератитов?
Ответ подчеркнуть: Светобоязнь, слезотечение, боли, нет болей, острота зрения снижена, не снижается блефароспазм – есть, нет.
2. Укажите принципы кератита при врожденном сифилисе.
Ответ подчеркнуть: Очаговые помутнения роговицы, диффузные помутнения, процесс односторонний, сосуды глубокие, поверхностные, исход – грубые помутнения, прозрачность роговицы восстанавливается.
3. Назовите объективные признаки скрофулезных кератитов.
Ответ подчеркнуть: Роговичный синдром выражен, отсутствует, инъекция перикорнеальная, конъюнктивальная, сосуды поверхностные, глубокие, зрение снижается, остается высоким.
4. Перечислите средства, назначаемые при выявлении кератита.
Ответ подчеркнуть: 30% р-р сульфацил натрия, 0,25% р-р левомицетина, 1% р-р пилокарпина, 1% метилурациловая мазь, 1 % р-р атропина сульфата.
5. Укажите принципы лечения герпетических кератитов.
Ответ подчеркнуть: Противовирусная терапия, десинсибилизирующая и витаминотерапия, кортикостероиды, криотерапия.
6. Назовите клинические признаки, отличающие инфильтрат от рубца. Ответ подчеркнуть: Контуры четкие, нечеткие, эрозия роговицы, красится флюоресцеином, смешанная инъекция, глаз спокойный.
7. Назовите наиболее частые кератиты у детей.
Ответ подчеркнуть: Бактериальный, герпетический, сифилитический, туберкулезный.
8. Перечислите глубокие формы герпетического кератита.
Ответ подчеркнуть: Древовидный, дисковидный, метагерпетический.
9. Назовите методы, применяемый для обнаружения дефектов роговицы.
Ответ подчеркнуть: Окрашивание флюоресцеином, исследование в проходящем свете, комбинированным методом, биомикроскопией.
10. Назовите объективные признаки кератитов.
Ответ подчеркнуть: Светобоязнь, перикорнеальная инъекция, снижение чувст- вительности роговицы, инфильтрация роговицы, боль.
11. Перечислите виды помутнений роговицы, возникающие после кератитов.
Ответ подчеркнуть: Облачко, эрозия, пятно, бельмо, инфильтрат.
12. Назовите признаки, характеризующие перикорнеальную инъекцию.
Ответ подчеркнуть: Резкая гиперемия сосудов трех отделов конъюнктивы, вокруг роговицы, сводов конъюнктивы.
13. Назовите возможные аномалии формы и величины роговицы.
Ответ подчеркнуть: Кератоконус, кератоглобус, микрокорнеа, макрокорнеа, патология врожденная или приобретенная.
14. Перечислите применяемые методы исследования состояния роговицы.
Ответ подчеркнуть: Боковое освещение, биомикроскопия, офтальмоскопия, комбинированная в проходящем свете, кератометрия, гониоскопия, определение чувствительности волосковым методом.
15. Назовите субъективные методы кератитов.
Ответ подчеркнуть: Перикорнеальная инъекция, слезотечение, светобоязнь, боль, блефароспазм, инфильтрат роговицы.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
ПРОВЕРКА УСВОЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ЗАНЯТИЯ ПУТЕМ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ДЛЯ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ПО ТЕМЕ:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ»
ЗАДАЧА № 1.
35 лет обратился к окулисту с жалобами на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела после травмы глаза веткой.
Объективно: Visus 0,1, не корр. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Смешанная инъекция глазного яблока. На роговице инфильтрат желтого цвета. Зона инфильтрата окрашивается флюоресцеином. Ваш предполагаемый диагноз?
ЗАДАЧА № 2.
40 лет. Жалобы на ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение и понижение зрения. Перенесла грипп.
Объективно: Visus 0,2, не корр. Блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока с преобладением перикорнеальной. На роговице инфильтрат, напоминающий форму дерева, расположенный в поверхностных слоях. Чувствительность роговицы понижена. Поставьте диагноз.
ЗАДАЧА № 3.
45 лет. Жалобы на светобоязнь, слезотечение, боли и понижение зрения.
Объективно: Visus 0,07, не корр. Блефароспазм, светобоязнь,
слезотечение. Резко выраженная смешанная инъекция глазного яблока. В глубоких слоях центральной части роговицы – серого цвета, имеющий форму диска инфильтрат. Радужка изменена в цвете. Поставьте диагноз.
ЗАДАЧА № 4.
38 лет. Жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, понижение зрения.
Объективно: Visus 0,1. Светобоязнь, слезотечение. Резко выраженная смешанная инъекция. В центре роговицы изъязвление с гнойно-инфильтрированным дном и подрытым краем, обращенным к центру ее.
Какое исследование дополнительно следует сделать. Ваш диагноз?
ЗАДАЧА № 5.
10 лет. Жалобы на светобоязнь, слезотечение. Глаза болели несколько раз.
Объективно: Visus 0,6. Веки отечны, резко выраженный блефароспазм, перикорнеальная инъекция, на роговице вблизи лимба округлой формы поверхностный инфильтрат сероватого цвета. Ребенок пастозный, кожные покровы бледной окраски. Поставьте диагноз.
ЗАДАЧА № 6.
25 лет. Жалобы на понижение зрения.
Объективно: Visus 0,02. Глаз спокоен. В центре роговицы белесовато-серого цвета помутнения округлой формы, диаметром 7 мм, поверхность помутнения гладкая, блестящая. Поставьте диагноз.
ЗАДАЧА № 7.
У ребенка 8 лет появилось светобоязнь, блефароспазм, слезотечение. При осмотре: веки отечны, перикорнеальная инъекция глазного яблока, наиболее выраженные во внутренней половине глаза, соответствует поверхности сероватого, округлой формы инфильтрата, расположенному вблизи лимба. Ребенок вял, бледен. Ваш диагноз? Лечение. Дополнительное исследование.
ЗАДАЧА № 8.
Несколько дней назад в лесу больной получил ушиб глаза веткой. На следующее утро у него появились светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, на роговице инфильтрат желтого цвета. Зона инфильтрата окрашена флюресцеином. Какие дополнения исследования? Ваш диагноз?
ЗАДАЧА № 9.
Через 2 дня после гриппа с высокой температурой больной отметил появление в левом глазу ощущения инородного тела, светобоязнь, слезотечение. При осмотре блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока с преобладанием перикорнеальной. На роговице – инфильтрат, напоминающий форму дерева и расположенный в поверхностных слоях роговицы. В нижней части инфильтрата—мелкие пузырьки. Зона инфильтрата окрашивается флюоресцеином. Чувствительность роговицы снижена. Какой диагноз? Лечение?
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Роговица имеет форму:
а. двояковыпуклой линзы
б. плоской линзы
в. двояковогнутой линзы
г. цилиндрической линзы
д. верного ответа нет
2. Укажите, сколько источников питания имеет роговица:
а. один
б. два
в. три
г. в зависимости от возраста
д. верного ответа нет
3. Красные щёточки на роговице характерны для:
а. перикорнеальной инъекции
6. конъюктивальной инъекции
в. глубокой васкуляризации роговицы
г. застойной инъекции
д. верного ответа нет
4. При десцеметоцеле показано:
а. хирургическое лечение в плановом порядке
б. срочное хирургическое лечение
в. консервативное лечение
г. динамическое наблюдение
д. верного ответа нет
5. При сифилитическом кератите по мере нарастания инфильтрации отмечается:
а. изъязвление роговицы
б. истончение роговицы
в. утолщение роговицы
6. При туберкулезе инфекция проникает в роговицу:
а. из внешней среды
б. из конъюнктивы
в. из увеального тракта
г. верно все
д. верного ответа нет
7. Гипопион – это:
а. сращение зрачка с роговицей
б. гной в передней камере
в. кровь в передней камере
г. снижение тонуса глаза
д. верного ответа нет
8. Фликтена - это все, кроме:
а. скопления микобактерий туберкулеза
б. лимфоцитов
в. плазматических клеток
г. эпителиоидных клеток
9. Типичными жалобами при кератите являются:
а. светобоязнь, ломящая боль при взгляде на источник света, чувство распирания в глазу, туман перед взором
б. слезотечение, чувство жжения и "замусоренности" за веками, "слипание" век по утрам, легкая пелена перед взором
в. светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела за верхним веком, снижение остроты зрения
г. ноющие, пульсирующие боли в глазу, "пелена" перед глазом, радужные круги при взгляде на источник света
10.При кератите помутнение на роговице:
а. серого цвета с четкими границами
б. серого цвета с размытыми границами
в. белого цвета с размытыми границами
г. белого цвета с четкими границами
д. верного ответа нет
11. Для туширования инфильтрата используется:
а. спиртовый раствор йода
б. раствор серебра
в. раствор спирта
г. верно всё
д. верного ответа нет
12. При лечении туберкулезно-аллергического кератита используют все, кроме:
а. климатолечения
б. ограничение поваренной соли
в. ограничение потребления углеводов
г. увеличение потребления углеводов
д. десенсибилизирующей терапии
13. Ограниченное помутнение роговицы, едва видимое при боковом освещении, не дающее обычно снижения остроты зрения, получило название:
а. инфильтрат
б. пятно (macula)
в. облачко (nubecula)
г. бельмо (leucoma)
14. Для нейропаралитического кератита не характерно:
а. отсутствие роговичного синдрома
б. выраженный роговичный синдром
в. выраженная перикорнеальная инъекция
г. отсутствие обширного дефекта
д. верного ответа нет
15. К мидриатикам относится все, кроме:
а. Sol. Atropini sulfatis 1%
б. Sol. Scopolamini hydrobromidi 0,1 – 0,25%
в. Sol. Homatropini hydrobromidi 0,5 – 1,0%
г. Sol. Adrenalini hydrochloride 0,1%
д. все перечисленное верно
е. верно все, кроме Г
Ответы на тесты
1-д | 6-в | 11-а |
2-в | 7-б | 12-г |
3-в | 8-а | 13-в |
4-б | 9-в | 14-б |
5-в | 10-б | 15-г |
