Аллергические заболевания - реферат

Аллергические заболевания - реферат

аллергия составляет 75%. Обращается внимание не только на наличие  у родственников бронхиальной астмы, но

и любых аллергических  заболеваний, наличие у родителей  и близких родственников побочных реакций на

лекарственные препараты. Среди аллергических  заболеваний особое внимание должны привлекать атопический

дерматит, аллергический  конъюнктивит, аллергический ринит, отек Квинке, бронхиальная астма. Наличие

наследственной  отягощенности более характерно для больных атопической формой бронхиальной астмы – более

чем в 50% выявляются в семейном анамнезе случаи астмы или других атопических заболеваний.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на время  начала заболевания, характер течения  болезни.

Экзогенная форма  астмы обычно проявляется в детстве  или юности, эндогенная форма начинается чаще после 30

лет. Для экзогенной бронхиальной астмы характерно наступление  ремиссии в первые месяцы и годы при

прекращении контакта с аллергеном (эффект элиминации). Например, при пыльцевой астме типично  наступление

ремиссии вне сезона цветения определенного растения. Однако со временем эффект элиминации часто исчезает,

что связывают  с развитием гиперреактивности  на неспецифические раздражители. Характерно сочетание астмы с

аллергическим ринитом.

Начало эндогенной формы бронхиальной астмы обычно связано с инфекционными заболеваниями

дыхательных путей, чаще вирусными. Последующие обострения обычно также провоцируются острыми

респираторными  инфекциями или обострениями хронических  заболеваний (синусит, бронхит).

Анализируя историю  развития заболевания, необходимо уточнить характер провоцирующих факторов

(аллергенов  и триггеров). Особое внимание  следует обратить на реакцию  больного на определенные

лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, вакцины и сыворотки), пищевые продукты. Некоторые вирусные заболевания играют этиологическую или триггерную роль в возникновении и

прогрессировании  заболевания.

Профессия пациента должна учитываться, так как определенные производственные факторы могут  оказывать

сенсибилизирующее и провоцирующее влияние. В последние годы активно исследуется роль латекса в

возникновении таких аллергических заболеваний, как атопический дерматит и бронхиальная астма. Латексные

формы аллергии чаще наблюдаются у медицинских  работников.

Клинические проявления БА разнообразны – от дыхательного дискомфорта, приступообразного кашля,

свистящих хрипов в легких, преимущественно ночью  или в ранние утренние часы, до приступов  экспираторной

одышки. Необходимо учитывать указания в анамнезе на повторные обострения, часто провоцируемые такими

факторами, как  контакт с аллергенами, ирритантами, физическая нагрузка или вирусная инфекция (приложение 1).

В клинической  диагностике и оценке степени  тяжести БА важно обращать внимание на детализацию ночных,

утренних, дневных  симптомов.

Так, анализируя ночной период, следует оценить количество и продолжительность пробуждений  с

использованием  бронходилататоров или без них, сокращение времени ночного сна.

Отслеживая утреннюю фазу у больного БА, следует остановиться на вопросах о наличии симптомов при

пробуждении, скованности  в груди или ощущения сдавления  грудной клетки, подъеме раньше обычного в связи с

астмой, необходимости  применения бронхолитиков.

Дневные симптомы, на которые следует обратить внимание, включают ограничение активности, интенсивность

и продолжительность  свистящего дыхания в связи с  разной интенсивностью и характером видов деятельности

(физическая, эмоциональная  нагрузка, уборка квартиры, стирка  и т. д.), непродуктивного характера  кашель,

дискомфорт в  груди.

Другой клинический маркер астмы – исчезновение симптомов спонтанно, или, что более специфично, при

применении бронходилататора и противовоспалительного лечения. Сезонная вариабельность симптомов,

присутствие астмы  и атопических заболеваний в  семейном анамнезе также указывают на возможность наличия

астмы.

При физикальном обследовании больного можно выявить признаки, свидетельствующие о наличии

обструкции дыхательных  путей. К ним относятся жесткое  дыхание с удлиненным выдохом (оценивается  по

соотношению вдоха  и выдоха с преобладанием выдоха), наличие сухих, чаще свистящих хрипов в фазе выдоха.

В то же время, поскольку  симптомы астмы меняются в течение  дня, при физикальном обследовании органов

дыхания можно  и не выявить патологии. С наибольшей вероятностью клинические признаки бронхообструкции

могут быть обнаружены, если больного обследуют при появлении  симптомов и утром до приема

бронхорасширяющего  препарата. Не надо также забывать о  методах выявления скрытой бронхообструкции, к

которым относятся  аускультация больного лежа (появляются признаки обструкции) и проба с форсированным

выдохом. У некоторых  больных астмой результаты аускультации в период обострения могут быть нормальными,

в то время как  с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция,

вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс  мелких бронхов.

Больные не всегда четко могут описать имеющиеся  у них симптомы, а врач может  неверно оценить наличие

таких симптомов, как одышка, кашель, хрипы.

Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает прямую оценку бронхообструкции, а измерение ее

колебаний –  непрямую оценку гиперреактивности  дыхательных путей. Основными маркерами  для диагностики

астмы считаются  выявление бронхообструкции и оценка ее выраженности, констатация обратимости

бронхообструкции, измерение суточной вариабельности ПСВ (разброс ночных и утренних показателей  ПСВ на 20%

и более) (приложение 2). Оценка функции внешнего дыхания  для диагностики и мониторинга  астмы аналогична

измерениям при  исследовании других хронических заболеваний. Например, измерение АД с помощью

сфигмоманометра позволяет выявить гипертензию.

Критерии  бронхиальной обструкции

Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся  ограничением воздушного потока –  наиболее

важное функциональное проявление легочных заболеваний. Существует широкий диапазон различных методов

оценки степени  бронхиальной обструкции, но два метода получили широкое признание при  их применении у

взрослых больных. Один из них - измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) (и связанное с

ним измерение  форсированной жизненной емкости  легких – ФЖЕЛ), а также измерение  пиковой скорости

выдоха (ПСВ). Оба  эти измерения зависят от природы  бронхиальной обструкции, напрямую соотносятся  с величиной просвета дыхательных  путей, то есть их калибром, и эластичными свойствами окружающей легочной

ткани.

ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют спирометром (рис. 8) при помощи маневра  форсированного выдоха. ПСВ можно

измерить как  с помощью спирометра, так и  с помощью пикфлоуметра (рис. 9).__

Эти измерения можно повторять, но результаты зависят от физического усилия, прилагаемого больным. В связи

с этим пациенты должны получать четкие инструкции по выполнению маневра форсированного выдоха. За

окончательный результат принимается лучшее значение из трех измерений. Тест начинает терять свою значимость

при ОФВ1 менее 1 литра. О наличии бронхообструкции свидетельствует снижение ОФВ1 (ПСВ)<80% должного;

ОФВ1/ФЖЕЛ <65% и  ниже. Чем ниже полученные значения, тем выраженнее бронхообструкция.

Обладая высокой  воспроизводимостью при правильном выполнении маневра, эти показатели позволяют

документально зарегистрировать у пациента наличие  обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние

бронхиальной  проводимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается  хронической, если она

регистрируется  не менее трех раз в течение 1 года несмотря на проводимую терапию.

ОФВ1 – это  объем воздуха, который может  выдохнуть человек за первую секунду  при форсированном выдохе

(рис. 10). Является  наиболее часто используемый  показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает

выраженность  бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат

сравнивают с  должным (в %).

Пиковая скорость выдоха - максимальная скорость потока воздуха при форсированном выдохе (рис.11).

Наиболее часто  используемый показатель при оценке функции легких у больных БА –  отражает выраженность

бронхиальной  обструкции (рис. 12). В отличие от ОФВ1 более зависим от усилий испытуемого  и техники

проведения теста. Полученный результат сравнивают с должным (в %).

ФЖЕЛ (форсированная  жизненная емкость легких) – максимальный объем воздуха, который может  выдохнуть

человек после  максимального вдоха (рис. 13). Показатель в значительной степени зависит  от усилий пациента,

недостаточное сотрудничество с больным может привести к снижению показателя

Рис. 13. Показатели спирографии, применяемые для оценки наличия бронхообструкции. VC, л - форсированная

жизненная емкость  легких по входу. FEV1, л - объем форсированного выдоха за первую секунду. FEV1/FVC, % -

индекс Тиффно, отношение FEV1 к FVC в %. PEF, л/мин - пиковая объемная скорость выдоха

Обратимость обструкции

Выявить нарушение  бронхиальной проводимости, определить ее тяжесть и преимущественные уровни

поражения –  это начальный этап в программе постановки функционального диагноза при обструктивных

заболеваниях. Следующий  шаг - определение степени обратимости  обструкции под действием

бронхорасширяющих препаратов.

Для ответа на вопрос, является ли данная обструкция преимущественно  обратимой или необратимой, обычно

используют пробы  с ингаляционными бронходилататорами и исследуют их влияние на показатели кривой поток–

объем, главным  образом на ОФВ1 (рис. 14).

Динамика форсированных  экспираторных потоков на различных  уровнях форсированной жизненной емкости

легких (ФЖЕЛ) не может быть критерием обратимости, так как сама ФЖЕЛ, по отношению  к которой

рассчитываются  эти потоки, изменяется при повторных  тестах. В связи с этим другие показатели кривой поток–

объем (за исключением  ОФВ1), являющиеся в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, не рекомендуется

использовать  для оценки обратимости обструкции.

При обследовании конкретного пациента необходимо помнить, что обратимость обструкции –  величина

вариабельная  и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Бронходилатационный ответ на препарат зависит от его  фармакологической группы, пути введения и техники

ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный  ответ, также являются назначаемая доза; время,

прошедшее после  ингаляции; бронхиальная лабильность  во время исследования; состояние  легочной функции;

воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности  исследования.

Хотя определение  обратимости бронхиальной обструкции и считается рутинным исследованием для проведения

дифференциальной  диагностики между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной  болезнью легких

(ХОБЛ), тем не  менее в нашей стране до  сих пор отсутствуют общепринятые  национальные стандарты по

выполнению этой процедуры. В связи с этим в настоящее время приходится ориентироваться на документы и

стандарты наиболее авторитетных и признанных в мире респираторных научных сообществ.

Поскольку БА в  официальных документах функционально  определяется как преимущественно обратимая

обструкция, а  ХОБЛ – как преимущественно необратимое  или частично обратимое нарушение  бронхиальной проводимости, то на первый план при определении и клиническом  документировании обратимости обструкции

выходят три  фактора достоверности результатов проведения теста на обратимость:

1) выбор назначаемого  препарата и дозы;

2) достижение  критериев воспроизводимости как  исходного, так и повторного  теста;

3) способ расчета  бронходилатационного ответа

Пикфлоуметрия – это метод, который заключается  в измерении только одного параметра - ПСВ, значение которого коррелирует со степенью бронхиальной обструкции а, следовательно, и ОФВ1, который является стандартным показателем, характеризующим наличие и выраженность бронхообструкции. Пикфлоуметр - простой портативный прибор (рис. 15), которым пациент может пользоваться самостоятельно, проводя измерения несколько раз в день, то есть осуществлять мониторирование астмы.

Регулярный домашний мониторинг полезен, так как он помогает пациентам выявить ранние признаки

ухудшения болезни. К моменту, когда врач выявляет хрипы с помощью фонендоскопа, значения ПСВ могут

снижаться на 25% и более. Мониторинг ПСВ позволяет  оценить степень бронхиальной обструкции (сравнивают

показатели ПСВ  с установленной для данного  больного нормой), тяжесть астмы, степень суточных колебаний,

которая коррелирует  со степенью гиперреактивности бронхов, оценить эффективность терапии  во время острого

приступа удушья, выявить еще бессимптомное нарушение  проходимости бронхов и принять  меры до того, как

положение станет более серьезным, оценить реакцию на постоянную терапию и её эффективность.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного

выдоха. Параметр ПСВ имеет один недостаток, так  как результат его определения зависит от усилий

пациента, поэтому  важно четко инструктировать  пациента о том, как выполняется  маневр форсированного

выдоха. Измерение  ПСВ следует производить два  раза в день: утром, сразу после  подъема, и вечером, перед

сном, до приема бронхорасширяющего препарата. Желательно измерения осуществлять ежедневно, в одно и

то же время. Полезно при возникновении симптомов  измерить ПСВ на высоте приступа астмы  и спустя 15 -

20 минут после  применения лекарственного средства, с дальнейшей оценкой обратимости  бронхообструкции

у данного больного. Обратимой бронхообструкцией считается  увеличение показателя ПСВ более  чем на 15%

после применения бронхолитика. Таким образом, анализируя данные дневниковых записей, врач может  оценить как степень тяжести  приступа, так и эффективность назначенного лекарственного средства 

Все бронхопровокационные тесты проводятся вне периода  обострения заболевания. При проведении

бронхопровокационного теста с метахолином проводятся ингаляции метахолина через небулайзер в возрастающих

концентрациях – от 0,03 мг/мл до 32 мг/мл. Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 или ПСВ)

регистрируются  через 1 и 10 минут после ингаляции  очередной дозы аэрозоля. Тест прекращается при снижении

значения ОФВ1 или ПСВ на 20% и более от исходного  значения или по достижении концентрации метахолина 32

мг/мл. Концентрация метахолина, приведшая к снижению ОФВ1 или ПСВ на 20%, рассматривается  как

бронхопровоцирующая 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Известно большое  число заболеваний, клинические  проявления которых могут стать причиной

ошибочной диагностики  бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы  редко

представляет  значительные сложности. Однако, как  уже указывалось, случаи гиподиагностики  астмы не так

уж редки. Ниже приводится список заболеваний и патологических состояний, при которых описаны

клинические проявления, имитирующие бронхиальную астму (Чучалин  астма, 2001).

I. Ретрофарингеальные  абсцессы и опухоли.

II. Заболевания  гортани.

1. Ларингеальный  спазм:

А) спастический круп;

Б) стридор;

В) сифилис.

2. Воспалительные  заболевания:

А) острый ларингит;

Б) хронический  ларингит.

3. Ангионевротический  отек.

4. Паралич голосовых  связок.

5. Инородное  тело.

6. Опухоли (доброкачественные  и злокачественные).

III. Заболевания  трахеи и бронхов.

1. Внутренние  процессы:

А) острые и хронические  бронхиты;

Б) круп;

В) стеноз;

Г) эмфизема;

Д) легочные ателектазы, пневмоторакс;

Е) опухоли (доброкачественные  и злокачественные);

Ж) бронхиолит;

З) инородные  тела.

2. Процессы, имеющие  внешние проявления:

А) зоб (ретростернальная локализация);

Б) рак щитовидной железы;

В) тимома;

Г) паралич возвратного  нерва;

Д) аневризма  аорты, сердца;

Е) туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов;

Ж) опухоль средостения;

З) врожденная аномалия сосудов грудной клетки;

И) медиастенит;

К) инородное  тело в пищеводе.

IV. Заболевания  легких.

1. Заболевания  известной этиологии:

А) пневмония;

Б) туберкулез;

В) коклюш;

Г) дифтерия;

Д) гистоплазмоз;

Е) легочные микозы;

Ж) глистная инвазия;

З) муковисцидоз.

2. Менее известные.

А) эозинофильная  пневмония (синдром Леффлера);

Б) буллезная  болезнь легких;

В) эссенциальная  эмфизема;

Г) пневмокониоз;

Д) легочный фиброз;

Е) бронхоэктазы;

Ж) опухоли легких и метастазы;

З) кистозные  заболевания легких;

И) синдром Хаммена-Рича;

К) системные  заболевания соединительной ткани (ревматоидное легкое, волчаночный  пневмонит,

системные васкулиты);

Л) токсоплазмоз;

М) идиопатический легочный гемосидероз;

Н) синдром Пиквика;

О) болезнь Аэрзы;

П) альвеолярный протеиноз;

Р) легкие «фермера»;

С) саркоидоз.

3. Смешанные  причины:

А) сердечная  астма;

Б) врожденные пороки сердца;

В) первичная  гипертония;

Г) инфаркт легкого;

Д) опухоль плевры;

Е) диафрагмальные грыжи;

Ж) синдром гипервентиляции;

З) истерия;

И) амилоидоз  легких;

К) карциноидный синдром.

Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, и  правильная трактовка полученных данных

позволяют достаточно быстро диагностировать перечисленные  заболевания и установить причину

нарушения дыхания, напоминающего бронхиальную астму.

В дифференциальной диагностике необходимо учитывать клинические особенности симптомов,

характеризующих бронхиальную астму: кашель, удушье.

Кашель возникает  при всех формах поражения гортани, трахеи и крупных бронхов и  как симптом

доминирует в  клинической картине. Хроническим кашлем считают кашель в течение более 3 недель (США)

или 2-8 недель (Европа). Основными причинами хронического кашля являются:

• postnasal drip syndrome – 41%;

• гастроэзофагальный рефлюкс – 21%;

• бронхиальная астма – 21%;

• бронхит – 5%

Бронхиальная астма может проявлять себя, особенно на ранних этапах своего развития, симптомами

мучительного  кашля. Кашлевым называется вариант течения атопической бронхиальной астмы доминирующим клиническим признаком которого является хронический кашель при минимальных проявлениях бронхиальной обструкции. В патогенезе кашлевого варианта бронхиальной астмы важную роль играет генетически детерминированная локализация аллергического воспаления преимущественно на уровне проксимальных бронхов в зонах локализации кашлевых рецепторов. В отличие от классических форм бронхиальной астмы, при кашлевом варианте: 

• отсутствуют  одышка, приступы удушья;

• при аускультации – отсутствуют сухие хрипы  в легких;

• нормальные показатели спирометрии;

• отрицательный  бронхолитический тест;

• периоды спонтанной ремиссии незначительны или отсутствуют.

К особенностям кашля  при кашлевом варианте бронхиальной астмы  относятся следующие  признаки:

• сухой или  малопродуктивный кашель;

• частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и  сон;

• провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями;

• устойчивость к терапии бронхолитиками, муколитиками и противокашлевыми средствами.

Диагностическими  критериями кашля при бронхиальной астме является установление феномена гиперреактивности дыхательных путей. С этой целью необходимо проведение пикфлоуметрии с мониторированием ПСВ, проведение бронхоконстрикторных тестов с гистамином, метахолином.

Особенностью  так называемого психологического кашля является отсутствие его в ночное время, «бухающий»,

«гусиный» характер кашля. Такой кашель чаще отмечается у женщин и детей. Он усиливается  в присутствии

посторонних лиц  и при волнении, сопровождается ощущением  щекотания в яремной ямке.