Схемы АГТ: при оценке схем применяемых в лечении больных АГ проанализировано, что больными использовались 54 различных комбинаций ЛС. Пациенты принимали все препараты, входящие в базисную АГТ.
Учитывая большое количество комбинаций, выделить какую-то схему – «лидера» довольно сложно, однако можно отметить несколько комбинаций ЛС, которые больные принимали наиболее часто, это комбинация диуретика и ИАПФ – 4,4%-17,9%, антагонисты кальция в комбинации с ИАПФ – 1,3%-24,0%, комбинацию ИАПФ и БАБ принимают - 6,7%-20,4% пациентов. Только одна схема лечения, состоящая из трех препаратов использовалась пациентами всех возрастных и гендерных групп – сочетание диуретиков, БАБ И ИАПФ – 5,1%-20,0%, также используется комбинации диуретик, АК и ИАПФ – 2,0%-10,3% (кроме мужчин старческого возраста) и АК, ИАПФ и БАБ – 1,3%-8,2% (кроме женщин старческого возраста).
Пути приобретения ЛС: пациенты могли указать несколько путей, которыми они пользуются. Среди пациентов получающих ЛС бесплатно преобладают пациенты старческого возраста (64,4% и 45,2% соответственно) и мужчины пожилого возраста (45,5%), так мужчины старческого возраста значимо чаще получают таким путем ЛС, чем мужчины пожилого возраста (р=0,043) и группы сравнения (31,8%, р=0,002); женщины старческого возраста значимо чаще получают бесплатно медикаменты, чем женщины пожилого возраста (22,4%, р=0,001) и группы сравнения (20,3%, р=0,003).
Около половины пациентов группы сравнения покупают ЛС для лечения АГ за полную стоимость (54,5% и 48,4% соответственно). Они значимо чаще покупают таким путем ЛС, чем мужчины и женщины пожилого (19,5%, р=0,0001 и 25,4%, р=0,001 соответственно) и старческого(8,9%, р=0,0001 и 12,9%, р=0,0001 соответственно) возрастов. Женщины пожилого возраста значимо чаще приобретают ЛС за полную стоимость по сравнению с женщинами старческого возраста (р=0,048).
Затраты на АГТ: более половины мужчин старческого возраста (53,3%) не тратят никаких денежных средств на приобретение ЛС, что значимо выше, чем мужчины пожилого возраста (23,4%, р=0,01) и группы сравнения (13,6%, р=0,0001), и женщины своего возраста (19,4%, р=0,0001). Женщины старческого возраста также не тратят средства на приобретение ЛС для лечения АГ значимо чаще, чем женщины пожилого возраста (9,0%, р=0,039). Имеются значимые внутриполовые различия между пациентами пожилого возраста (р=0,004).
Среди тех кто приобретает ЛС, высок удельный вес пациентов, кто затрачивает около 200-500 рублей в месяц – 15,6% - 40,9%. Значимо больше мужчин группы сравнения (40,9%) приобретают ЛС от АГ в этом ценовом диапазоне, чем пациентов пожилого (16,9%, р=0,004) и старческого (15,6%, р=0,008) возрастов.
Причины несоблюдения АГТ: Пациенты могли указать несколько причин несоблюдения предписанной врачом АГТ.
Среди видов несоблюдения АГТ пациенты отмечали такие, как изменение ЛС в аптеке (как на другое торговое наименование внутри МНН, так и на другое МНН или другую группу ЛС), с этим сталкивались от 21,4% до 60,0% пациентов различных групп, при этом значимо чаще этот вид несоблюдения АГТ встречался у женщин старческого возраста (60,0%), чем женщин пожилого возраста (30,8%, р=0,023) и группы сравнения (24,1%, р=0.011). Также очень важным видом несоблюдения терапии пациенты АГ считают периодическое прекращение приема ЛС – 20,0% - 59,6%, при этом значимо реже эта проблема касается женщин старческого возраста (20,0%), чем женщин пожилого возраста (59,6%, р=0,003) и группы сравнения (55,2%, р=0.014). Реже пациенты отмечают среди видов несоблюдения АГТ полный отказ от приема ЛС - 10,0%-20,0%, Часть пациентов назвала другие виды несоблюдения АГТ – изменение лекарственной формы препарата, его дозировки, изменение схемы приема ЛС – 3,8% - 13,3% респондентов.
ДЛО: среди пациентов с АГ, которые имели право на дополнительное льготное лекарственное обеспечение большинство пациентов выбрали получение лекарственных средств - 72,4%-85,7%, что несколько отличается от данных по г. Красноярску, где около 56% больных имеющих такое право отказались от набора социальлых услуг (НСУ).
Примечание: см. Рисунок 1, ***** - уровень значимости отличий внутри группы между проблемами при выписке рецептов и их получении.
Рисунок 12. Проблемы при выписке льготных рецептов и их получении (%)
Свыше половины пациентов всех групп, кто имел право на льготу, испытывали проблемы при выписке льготных рецептов в поликлинике (50,0-63,4%) и получении льготных ЛС в аптеке (55,6%-76,8%). При этом у мужчин пожилого возраста проблемы при получении льготных ЛС возникали значимо чаще (76,8%), чем у мужчин группы сравнения (55,6%, р=0,039) и женщин своего возраста (58,0%, р=0,010), а также по сравнению с проблемами, возникающими в поликлинике, при выписке рецептов (60,9%, р=0,043) (Рисунок 12).
Анализ качества и доступности медицинской помощи пациентам на этапах медицинской помощи
Обращение за «Скорой помощью». Регулярность вызовов и время прибытия «Скорой помощи»: Большинство пациентов вызывают «Скорую помощь» при повышении систолического АД свыше 190 мм. рт. ст. (Рисунок 13). Среди тех больных, кто вызывает «Скорую помощь» большинство пациентов вызывает бригаду по поводу АГ 1 раз в 2-6 месяцев – 8,3%-53,3% (кроме мужчин группы сравнения, основная часть которых – 33,3% вызывают с частотой 1 раз в 6-12 месяцев). Значимо чаще услугами скорой помощи пользуются мужчины старческого (53,1%) по сравнению с мужчинами пожилого возраста (29,3%, р=0,039) и группы сравнения (8,3%, р=0,0001). Чаще 1 раза в неделю вызывают «Скорую помощь» пациенты, проживающие отдельно от детей или внуков, имеющие большое количество коморбидных состояний, кризовое течение АГ и плохо переносящие назначаемую плановую АГТ. Большинство пациентов всех возрастных и гендерных групп ожидают бригаду «Скорой помощи», вызванную по поводу АГ около 20-30 минут – 31,8% – 50,0%, реже бригада Скорой помощи прибывает через 10-20 минут – 21,2%-36,6%.
Примечание: см. Рисунок 1
Рисунок 13. При каком АД пациенты вызывают бригаду «Скорой помощи» (мм. рт. ст.)?
Пациенты с АГ получают помощь до 10 минут лишь в 2,4%-18,2% случаев, а также через 30-60 минут – 6,1%-20,5%. Среди респондентов пожилого возраста (2,3% и 2,4%) и мужчин старческого возраста (6,1%) отмечены единичные случаи, когда неотложная помощь прибывает к больным свыше 1 часа с момента вызова, среди других групп такой тенденции не зафиксировано, что связано с частыми обращениями за неотложной помощью этих больных.
Оценка качества работы «Скорой помощи»: большинство пациентов лояльно оценили работу врача «Скорой помощи», 74,4%-90,9% больных с АГ считают, что врач был к ним внимателен и тактичен, считали, что им уделяли мало внимания 3,0%-14,5% респондентов, только несколько пациентов в группах посчитали, что врачи оказывающие помощь по поводу АГ были с ними нетактичны и откровенно грубы – 2,3%-7,0%. При общей оценке качества медицинской помощи пациентам с АГ бригадой «Скорой помощи» полностью удовлетворенны качеством медицинской помощи оказались 60,5% – 87,2% респондентов (что несколько меньше, чем оценка работы врача - 74,4%-90,9% и фельдшера - 71,4%-84,8%, что связано с субъективной оценкой характера своего состояния).
Госпитализация в стационар: исходя из данных медицинской документации пациентов за последний год 34,4%-71,1% обследованных пациентов госпитализировались в стационар по поводу АГ. Значимо чаще госпитализировались женщины старческого (61,3%) по сравнению с женщинами пожилого возраста (52,2%, р=0,008) и группы сравнения (34,4%, р=0,006); женщины пожилого возраста госпитализировались значимо чаще, чем женщины из группы сравнения (р=0,018). Мужчины группы сравнения значимо реже (43,2%) госпитализировались по поводу АГ, чем мужчины пожилого (68,8%, р=0,0001) и старческого (71,1%, р=0,002) возрастов. Мужчины пожилого возраста госпитализировались по поводу АГ значимо чаще, чем женщины своей возрастной группы (р=0,019).
Средняя частота госпитализаций по поводу АГ за 12 месяцев составляла от 1,26 (ДИ 0,99 – 1,53) у мужчин группы сравнения до 1,90 (ДИ 1,49 – 2,32) у мужчин старческого возраста. Женщины старческого возраста в среднем значимо чаще госпитализировались в стационар – 1,89 (ДИ 1,55-2,24), чем женщины пожилого возраста – 1,54 ((ДИ 1,49 – 2,32), р=0.017), а мужчины старческого возраста значимо чаще в сравнении с мужчинами группы сравнения (р=0,024).
Оценка качества стационарной помощи: большинство пациентов лояльно оценили работу лечащего врача в стационаре, 75,5%-97,7% больных с АГ считают, что врач был к ним внимателен и тактичен, 2,0%-15,1% респондентов считали, что им уделяли мало внимания, значимо чаще такое мнение было у женщин старческого возраста (15,1%) в сравнении с мужчинами своего возраста (2,3%, р=0,033). Только несколько пациентов в группах посчитали, что врачи оказывающие помощь были с ними нетактичны и откровенно грубы – 1,9%-2,7%.
Недостаток средств не всегда позволяет обеспечить разнообразное и качественное питание пациентов стационаров. Анализ полученных ответов показал, что объем выдаваемой пищи удовлетворяет большую часть пациентов (от 62,3% до 83,3%), недостаточным считают питание во время лечения - 14,0% - 28,3% пациентов, при этом 1,9% - 6,4% респондентов вообще не ест больничную пищу, питаясь тем, что приносят из дома, или покупая продукты в магазине или буфете, отмечается тенденция, что чем старше возраст пациентов, тем чаще они считают, что питании в стационаре во время лечения является разнообразным, если в группе сравнения так считают 27,8% и 21,3% соответственно, то в старческом возрасте уже 51,2% и 37,7% респондентов соответственно (в пожилом возрасте – 36,0% и 33,0%).
При нахождении в стационаре по поводу АГ, пациенты отмечали, что большинство врачей, осуществляющих их стационарное лечение проводили ежедневное измерение АД – 82.1%-100% соответственно. Как отмечали пациенты – это было однократное измерение в положении сидя на одной (как правило, «рабочей» руке). Однако, измерение АД в положении больного стоя (согласно рекомендаций ВНОК) проводили только 14,3%-22,2% врачей стационара при лечении пациентов по поводу АГ. Во всех группах измерение в положении сидя проводилось значимо чаще, чем в положении стоя (р=0,0001). Таким образом врачи стационара при лечении АГ не следовали рекомендациям ВНОК (2010) о правилах измерения АД.
Недостаточное финансирование учреждений приводит к тому, что не все необходимые на данный момент медикаменты есть в стационаре, В связи с этим врачи в отдельных случаях вынуждены обращаться к самим пациентам или их родственникам с просьбой приобрести необходимые лекарства, причем больной должен дать свое письменное согласие или заключить договор ДМС на дополнительное комплексное лечение, не предусмотренное ОМС. Анализ результатов показал, что только 47,4%-71,9% больных при лечении в стационаре по поводу АГ отметили при их лечении были все необходимые медикаменты для лечения АГ, части пациентов, как получавших лечение в стационаре по поводу АГ некоторые ЛС пришлось приобретать самостоятельно 18,9-42.1%, только 2 женщины пожилого возраста и одна из группы сравнения были вынуждены приобретать все ЛС для лечения АГ самостоятельно. Также небольшому количеству респондентов предлагалось приобрести часть ЛС или все медикаменты самостоятельно, но у них не было на это денежных средств (2,9-5,3%).
Большинство больных АГ полностью удовлетворены качеством медицинской помощи, оказанной им в стационаре - 62,9%-78,9%, частично удовлетворены 10,5%-28,1%, не удовлетворены качеством медицинской помощи лишь незначительное количество пациентов - 1,4%-8,4%. Большинство пациентов всех групп оценили свое состояние после выписки из стационара при лечении по поводу АГ в 50,0%-65,5% случаев как удовлетворительное, как хорошее 22,2% - 40,9% пациентов, как плохое 1,3%-9,3%.
Амбулаторная помощь: основная масса пациентов всех групп наблюдается по поводу АГ в районных поликлиниках по месту прописки – 60,0%– 79,0%, в ведомственных поликлиниках (МВД, РЖД, ГУФСИН, ФМБА, ФСБ и др.) проходят лечение по поводу АГ небольшой объем пациентов 2,3-8.0%, еще меньше пациентов посещает платные поликлиники по поводу АГ – 3,1-5,2%. Ряд пациентов наблюдается по поводу АГ в других ЛПУ (поликлиника госпиталя ветеранов войн, городской кардиодиспансер, Центры здоровья) – 2,6%-8,9% пациентов.
Качество медицинских услуг: большинство пациентов оценили качество медицинских услуг в ЛПУ по месту прописки как удовлетворительное – 30,6%-40,7% и хорошее – 25,9%-44,9%, как плохое качество лечения отметили 7,1%-14,8% пациентов, Качество медицинских услуг в поликлинике по месту фактического проживания по поводу АГ большинство пациентов оценили как удовлетворительное – 47,5-58,3%, как хорошее –15,8%-47,1%, как плохое качество лечения отметили 5,9%-20,0% пациентов,
Основной период, который отметили пациенты всех возрастных и гендерных групп – это 2-7 дней с момента записи до визита к врачу – так считают – 31,0%-53,3% пациентов, также высока частота ожидания приема специалиста свыше 1 недели – 11,1%-31,3%. Отмечена тревожная тенденция, что часть пациентов с АГ – 4,4%-8,2% вообще не могут попасть к врачу по поводу АГ в силу ряда причин (проблемы с записью в регистратуре ЛПУ, отсутствие записи, болезнь или отсутствие в штатном расписании специалиста, неудобство графика приема данных специалистов, невозможность в силу своего состояния здоровья добраться до поликлиники и т. д.) – что является серьезной проблемой в адекватной приверженности пациентов к лечению АГ
Большинство пациентов, прибывая в указанное время на прием к врачу-специалисту по поводу АГ вынуждены ожидать в среднем от 30 минут до 1 часа до момента приема врачом – 26,7%-44,4%, 18,8%-28,6% пациентов с АГ ожидают приема врача от 1 до 2 часов. Серьезной проблемой является тот факт, что во всех группах есть пациенты, которые указали, что на систематической основе ожидают приема врача по поводу АГ свыше 3 ч. – 2,4%-8,0%.
Мнения пациентов с АГ о продолжительности врачебного приема (около 10-15 минут) разделились, так считают, что он является недостаточным – 31,1%-53,1% респондентов, достаточным считают время приема 25,0%-46,7% пациентов, при этом значимо реже так считают мужчины группы сравнения (26,2%), чем мужчины старческого возраста (46,7%, р=0,048), которые имеет определенное количество льгот и преференций, их чаще посещают участковые врачи –терапевты на дому, поэтому фактическое время посещения ими врача длится больше установленных нормативов. Как видно из результатов - основной группой, которые считают прием врачей по поводу АГ недостаточным являются пациенты группы сравнения – 40,5% и 53,1%. Это пациенты с недавно возникшей АГ, с не до конца подобранной АГТ, плохо знающие о факторах риска своего заболевания. К сожалению, врач терапевт или кардиолог в условиях времени, отведенного ему нормативными документами не способен в полной мере дать полный объем рекомендаций по лечению АГ и профилактике ее осложнений.
Пациенты отмечали, что большинство врачей амбулаторно-поликлинических ЛПУ, у которых они наблюдались по поводу АГ (участковые терапевты или кардиологи) систематически проводили измерение АД при каждом визите пациентов – 81,4%-95,1%. Как отмечали пациенты – это было однократное измерение в положении сидя на одной (как правило, на «рабочей» руке). Однако измерение АД, в положении больного стоя (согласно рекомендациям ВНОК) когда-либо пациентам проводили только 7,3%-19,1% врачей поликлиник при лечении пациентов по поводу АГ. Во всех группах измерение в положении сидя проводилось значимо чаще, чем в положении стоя (р=0,0001). Таким образом, врачи поликлиник при лечении АГ не следовали рекомендациям ВНОК (2010) о правилах измерения АД.
Испытывают по отношению к работникам амбулаторно-поликлинических учреждений доверие большинство пациентов с АГ – 48,4%-66,7%, антипатию и недоверие к медицинским работникам испытывают лишь 4,9%-20,0% пациентов.
Большинство пациентов оценивают свое взаимодействие с врачом поликлиники (участковым терапевтом/кардиологом) по поводу АГ как полное взаимопонимание и доверие – 38,8%-52,6%, частичное доверие и взаимопонимание является самой популярной оценкой среди женщин пожилого возраста – 40,3%, среди других групп данная оценка взаимодействия составляла – 28,9%-36,1%. У небольшого количества пациентов АГ отсутствует всякое доверие и взаимопонимание с врачами – 1,6%-9,7%.
Анализ состояния здравоохранения в г. Красноярске: около половины пациентов всех групп дали удовлетворительную оценку этому показателю – 46,3%-62,2%. В то же время значителен удельный вес респондентов группы сравнения (15,9% и 18,8%) и пожилого возраста (20,8% и 18,7%), оценивших состояние здравоохранения как плохое, при этом данный показатель значимо ниже у мужчин старческого возраста 2,2% в сравнении с пожилыми мужчинами (р=0,004), группы сравнения (р=0,039) и женщинами своего возраста (12,9%, р=0,049), что связано с большим количеством в этой подгруппе респондентов, имеющих высокий льготный статус, им чаще проводят дополнительную диспансеризацию на дому, вменяют в обязанность регулярное ежемесячное профилактическое посещение участковым терапевтом и узкими специалистами.
Оплачивает медицинские услуги при лечении АГ свыше половины пациентов всех возрастных групп (51,1% - 81,3%), за исключением женщин старческого возраста, доля которых составляет 38,7%, женщины группы сравнения оплачивают эти услуги значимо чаще - 81,3%, чем женщины пожилого (53,7%, р=0,0001) и старческого (р=0,001) возрастов. Значительная часть пациентов оплачивают медицинские услуги «неофициальным путем», значимо чаще таким методом пользуются пациенты группы сравнения (29,5% мужчин и 43,8% женщин), по сравнению с пожилыми мужчинами - 14,3%, р=0,043 и женщинами – 25,4%, р=0,009; и мужчинами – 11,1%, р=0,030 и женщинами – 17,7%, р=0,002 старческого возраста соответственно.
Считают, что медицинская помощь должна быть только бесплатной 84,4% мужчин старческого возраста, против 67,5% (р=0,040) мужчин пожилого и 52,3% (р=0,001) мужчин группы сравнения. Среди женщин отмечается аналогичные показатели: 77,4% пациентки старческого, 69,4% пожилого возрастов и 50,0% группы сравнения (р<0,05 между возрастными группами). С возрастом количество лиц пользующихся негосударственной медицинской помощью падает, что коррелирует с вышеприведенными показателями – увеличения с возрастом приверженцев бесплатной медицины.
Подготовка врачей-терапевтов и кардиологов по вопросам геронтологии и гериатрии, использования ими Российских и международных рекомендаций по АГ.
Факторы, препятствующие улучшению качества оказания медицинской помощи: наиболее значимыми врачи считают те факторы, которые связаны с поведением пациентов – это «несоблюдение больными рекомендаций врача» - его указали 90,0% респондентов, (n=171), «недостаточный уровень знаний больных об АГ» - 61,6% опрошенных; (n=116).
Значимым оказался такой фактор, как «нехватка времени у врача» - 68,9% респондентов, (n=131), однако фактор материальных проблем и приоритетов врачей волнует только чуть больше половины респондентов - «недостаточная оплата труда врача» - 51,6% (98 врачей). В то же время врачи считают, что организационно-методические проблемы не достаточно значимы при оказании медицинской помощи пациентам с АГ старших возрастных групп, только половина опрошенных считают значимыми проблемы «недостаточные возможности для обследования пациента» - 54,2% (n=103), «нехватка врачей-консультантов смежных специальностей» - 55,3% (105 врачей), еще меньше такую проблему, как «недостаточная преемственность работы врачей стационара и поликлиники» - 44,2% врачей (n=84), «нехватка вспомогательного медицинского персонала» - 29,5% (56 опрошенных).
Проблемы жизни пациентов с АГ, по мнению врачей: основной проблемой является «необходимость регулярного приема препаратов» – 6,41±3,62 балла. Следующей по значимости проблемой пожилого пациента с АГ врачи считают «необходимость снижения избыточной массы тела» - 5,79±3,23 балла. Экономические аспекты - 5,46±3,57 балла сопоставимы со значимостью такой проблемы, как «возможные осложнения АГ» - 5,25±3,58 балла (табл. 3). Как видно из табл. 4 мнения о проблемах жизни с АГ у врачей и пациентов совпадают лишь частично – так и врачи и пациенты считают самой значимой проблемой «необходимость регулярного посещения врача», также совпадают мнения у обоих фокус-групп по «необходимости регулярного посещения врача» (ранг 5), практически совпадают мнения на «возможные осложнения АГ» (4-й ранг у врачей, 3-й у пациентов), «увеличение физической активности» (7-й ранг у врачей, 8-й у пациентов), «психологические проблемы» (9-й ранг у врачей и 10-й у пациентов), «понимание причин АГ и ее осложнений» (6-й ранг у врачей и 4-й у пациентов).
В то же время весьма значительны различия между такими представлениями, как «самостоятельное измерение в домашних условиях» - 2-й ранг у пациентов и только 8-й ранг у врачей, экономические проблемы – 3-й ранг у врачей и самый низкий ранг – у пациентов (11-й). Наши данные значительно отличаются от проведенного в гг. исследования АРГУС-2 под руководством (2007) (Таблица 2).
Таблица 2. Представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ
Проблема | Врачи (n=190) | Пациенты (n=356) | Врачи (n=373) ( и соавт., 2007) | Пациенты (n=1298) ( и соавт., 2007) | |
Средний балл (М±m) | ранг | ранг | ранг | ранг | |
Понимание причин АГ и ее осложнений | 5,12±3,82 | 6 | 4 | 9 | 8 |
Необходимость снижения избыточной массы тела | 5,79±3,23 | 2 | 7 | 3 | 3 |
Необходимость ограничения употребления поваренной соли | 4,61±3,04 | 11 | 9 | 5 | 6 |
Необходимость регулярного посещения врача | 5,22±3,19 | 5 | 5 | 8 | 7 |
Самостоятельное измерение АД дома | 4,84±3,63 | 8 | 2 | 11 | 10 |
Необходимость регулярного приема препаратов | 6,41±3,62 | 1 | 1 | 2 | 4 |
Возможные осложнения АГ | 5,25±3,58 | 4 | 3 | 7 | 1 |
Увеличение физической активности | 5,07±3,20 | 7 | 8 | 10 | 11 |
Гипертонические кризы | 4,74±3,44 | 10 | 6 | 6 | 2 |
Психологические проблемы | 4,77±3,47 | 9 | 10 | 4 | 9 |
Экономические аспекты | 5,46±3,57 | 3 | 11 | 1 | 5 |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
