Научное обоснование оптимизации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (на модели г. красноярска) (стр. 1 )

На правах рукописи

ДАВЫДОВ ЕВГЕНИЙ ЛЕОНАРДОВИЧ

научное обоснование ОПТИМИЗАЦИИ медико-социальноЙ помощи ЛИЦАМ пожилого и

старческого возраста с Артериальной гипертонией

(на модели г. красноярска)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

14.01.04 – внутренние болезни;

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Красноярск – 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Минздрава
России на кафедре пропедевтики внутренних болезней и терапии и кафедре управления в здравоохранении института последипломного образования

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Харьков Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии, г. Томск

– доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины, г. Омск

Гайдаров Гайдар Мамедович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения (с курсом истории медицины), заведующий кафедрой,
г. Иркутск

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Новосибирск

Защита состоится «26» июня 2014г. в 0900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Минздрава России г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Минздрава России и на сайте http://*****

Автореферат разослан «____» ______________ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

Актуальность проблемы

Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем XXI в., остается прогрессирующее старение населения. По данным ООН, ожидается, что к 2050 г. население старше 60 лет в мире возрастет на 1 млрд. человек (, 2012). Население России и всех экономически развитых стран мира давно уже можно отнести к разряду демографически «старых» ( Г, , 2012).

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) в пожилом возрасте определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что частота АГ увеличивается с возрастом (, 2008). Распространенность АГ в общей популяции составляет 15-25%, у лиц старше 60 лет она значительно выше. По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% (, , . и соавт., 2013; , ., , 2011). Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.

Поддержание экономической и социальной активности населения позднего возраста невозможно без системной медико-социальной помощи. В нашей стране проблему изменения возрастного состава населения усугубляюют патерналистские тенденции взаимодействия пожилых людей и государства (, 2012). В России, как и в других странах, отсутствуют оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения и возраста пациентов (, , 2010). Как справедливо отмечается в Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Правительством РФ от 01.01.2001 г. «…причинами, формирующими недостаточную динамику в состоянии здоровья пожилых людей, являются: низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни, высокая распространённость поведенческих факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, недостаточная двигательная активность, нерациональное несбалансированное питание и ожирение), несвоевременное обращение за медицинской помощью, не внедрение порядков и стандартов медицинской помощи, отсутствие выработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи, отсутствие оптимизации этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающая оптимальную маршрутизацию потока пациентов».

До настоящего времени гериатрия не получила массового распространения как вид специализированной помощи, а болезни старости по-прежнему считаются естественными и неизбежными. Коммерциализация медицины стала фактором социальной эксклюзии пожилых людей (, 2010). Социальные проблемы процесса старения нивелирует достижения медицинских практик поддержания здоровья при АГ, в результате жизненный курс пожилого человека превращается в стратегию «дожития» и «преодоления», а не полноценного включения, предусмотренного государственной программой народосбережения России, согласно концепции программы «Активное долголетие» » (, 2010) В соответствии с данной гипотезой нами были определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

На основании комплексного научного исследования обосновать систему совершенствования оказания медико-социальной помощи больным с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Дать медико-социальную характеристику пациентам пожилого и старческого возраста с АГ.

2. Оценить влияние основных факторов риска у пациентов и выявить их особенности в зависимости от возраста и пола.

3. Определить показатели качества жизни, тревожно-депрессивных расстройств, оценить приверженность к лечению у больных с АГ и отношение к проблемам жизни с АГ в г. Красноярске.

4. Оценить соответствие получаемой пациентами антигипертензивной терапии современным российским и международным рекомендациям.

5. Провести анализ качества и доступности медицинской помощи пациентам на этапах медицинской помощи.

6. Оценить подготовку врачей-терапевтов и кардиологов по вопросам геронтологии и гериатрии, использования ими Международных и Российских рекомендаций по АГ.

7. Провести оценку моделей взаимодействия между врачами и пациентами старших возрастных групп с АГ.

8. Разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с АГ.

Научная новизна

Впервые у пациентов геронтов с артериальной гипертонией изучено влияние социально-экономических факторов на течение заболевания в крупном промышленном городе Восточной Сибири.

Проведен анализ качества оказания медицинской помощи на всех ее этапах: скорой медицинской помощи, стационарном и амбулаторно-поликлиническом у данной категории больных.

Изучены проблемы, связанные с лекарственным обеспечением населения старших возрастных групп с АГ.

Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии у пациентов геронтов, выявлено несоответствие национальным и международным рекомендациям.

Установлена встречаемость тревожно-депрессивных расстройств у геронтов с АГ, изучено качество их жизни.

Предложен способ определения приверженности к лечению АГ у лиц пожилого возраста (патент № 000 РФ).

Впервые изучены модели взаимоотношений между врачами и пациентами с АГ старших возрастных групп.

Впервые разработана интегративная организационно-функциональная региональная модель оптимизации медицинской помощи лицам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске.

Практическая значимость

Предложена организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонии в г. Красноярске позволяющая стандартизировать диагностику и лечение, улучшить качество оказания медицинской помощи на всех ее этапах.

Выявленные социальные и материальные факторы риска, влияющие на клиническое течение, качество жизни, частоту тревожных и депрессивных состояний, отношение пациентов к заболеванию, приверженность к лечению, позволяют индивидуализировать систему лечебных и реабилитационных мероприятий и повысить их эффективность.

Установлено, что проводимая антигипертензивная терапия пациентам старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям и протоколам ведения больных по диагностике и лечению артериальной гипертонии и указывает на необходимость коррекционных мероприятий.

Уровень знаний врачей терапевтов и кардиологов по вопросам диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям, современным стандартам лечения и диктует необходимость проведения обучающих программ среди них.

Определены проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами. Как пациенты, так и врачи не в полной мере идут на терапевтическое сотрудничество.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов старших возрастных групп наряду с «традиционными» факторами риска (курение, избыточная масса тела, отягощенная наследственность) высока значимость социально-экономических факторов. Широко распространены тревожные и депрессивные расстройства, отмечаются низкое качество жизни и приверженность к лечению артериальной гипертонии, недооценка возникающих проблем при течении заболевания.

2. Качество диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи недостаточно эффективно. Проводимое медикаментозное лечение артериальной гипертонии у пациентов геронтов не полностью соответствует международным и российским рекомендациям.

3. Подготовка врачей терапевтов и кардиологов по вопросам течения, диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возрастов недостаточна. Имеются проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами, что приводит к возникновению конфликтных ситуаций и ухудшает приверженность к лечению.

4. Существующая система оказания медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске нуждается в оптимизации. Создание организационно-фукциональной региональной модели позволит объединить усилия медицинских организаций различного уровня и социальных служб для повышения ее эффективности.

Апробация результатов исследования:

Основные результаты исследования были представлены на 44 научно-практических конференциях, из них: на Международном конгрессе по гериартрической кардиологии «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010, 2012, 2013), III съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 164 научных работ, из них – 25 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 публикация в международной печати, получен 1 патент РФ на изобретение «Способ комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста» (номер государственной регистрации 2446736), издана 1 монография.

Личный вклад автора: принимал участие на всех этапах выполнения работы, им лично обследовано 766 пациентов и проанкетировано 194 врача, осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты, сформированы, проанализированы и статистически обработаны электронные базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в печати, методические рекомендации, патент, монография, доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 87 рисунками, 2 граф-схемами; состоит из введения, 10 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 392 источника: 213 отечественных и 179 иностранных.

Внедрение результатов исследований Результаты работы внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края, КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн, учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и терапии и управления в здравоохранения ИПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого, КГАУ СО «Краевой геронтологический центр «Уют», ГКГБУ СО «Пансионат для граждан пожилого возраста и инвалидов «Ветеран», ГБУЗ НСО «Государственный областной клинический диагностический центр», г. Новосибирск, поликлиники ФГБУ ВПО «Академия гражданской защиты МЧС России», г. Химки, ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН.

содержание работы

Материал и методы исследования

Набор материала проводился в КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн» (начальник – д. м.н., доцент, заслуженный врач РФ ), ФКУЗ МСЧ ГУВД по Красноярскому краю (начальник - подполковник внутренней службы ), КБУЗ «Красноярская краевая больница №2» (главный врач – заслуженный врач РФ ), клиническая больница №20 им. » (главный врач – к. м.н., доцент, заслуженный врач РФ ).

Проведено открытое многоцентровое, проспективное, рандомизированное, сравнительное исследование среди пациентов страдающих АГ. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ (протокол №39 от 01.01.2001 г.), в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 01.01.2001 г. № 000. Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Выборка составила 1000 пациентов, отклик на предложение участвовать в исследовании составил 76,6% (766 больных), которые и были впоследствии обследованы. Расчет репрезентативной выборки проводился по методу (2003 г.), модифицированной для проведения выборочных исследований «целевой выборки» (, 2006). В исследование включено 426 больных АГ из генеральной совокупности.

Критерии включения : пациенты АГ II – III стадии в возрасте от 45 лет и старше (по рекомендациям ВНОК–20010 и ESH/ESC–2009), имеющие как систоло – диастолическую (СДАГ), так и изолированную систолическую артериальную гипертонию (ИСАГ).

Критерии исключения: вторичная АГ; инфаркт миокарда или инсульт в течение 6 месяцев до включения в исследование; сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); тяжелые сопутствующие заболевания, включая онкологические; тяжелые когнитивные нарушения.

Рандомизация групп: Больные были разделены на 3 возрастные группы, согласно классификации ВОЗ (1963 г.), а также по полу внутри групп. В первую группу вошли 211 лиц пожилого возраста (60-74 года), из них 77 мужчин (средний возраст – 67,08; 95% доверительный интервал (ДИ) (66,07 – 69,09)) и 134 женщины (средний возраст – 67,39; ДИ (66,66 – 68,11)). Вторая группа состояла из 107 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) – 46 мужчин (средний возраст – 81,35; ДИ (80,20 – 80,50)) и 61 женщина (средний возраст – 79,49; ДИ (78,53 – 80,46)). Группу сравнения составили 108 больных (45-59 летмужчины (средний возраст – 53,70; ДИ (52,54 – 53,87)) и 61 женщина (средний возраст – 53,57; ДИ (53,02 – 54,52)).

Среди пациентов всех групп преобладали больные с III стадией АГ, согласно рекомендаций ВНОК (2010), (Рисунок 1).

Примечание: * - уровень значимости отличий между пациентами пожилого и старческого возраста; ** - уровень значимости отличий между пациентами старческого возраста и группы сравнения; ** - уровень значимости отличий между пациентами пожилого возраста и группы сравнения.**** - уровень значимости отличий внутри группы по полу, ***** - уровень значимости отличий внутри группы между наличием стадий заболевания. Данные представлены как средние (95% ДИ).

Рисунок 1. Стадии АГ (%)

Наиболее частыми ассоциированными и коморбидными состояниями являлись различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардия, инфаркт миокарда (ОИМ), нарушения сердечного ритма и проводимости), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ожирение. В раздел патология почек были внесены следующие состояния – диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность (при креатининемии 1,5 мг/дл для мужчин и 1,4 мг/дл для женщин) (Таблица 1).

При оценке проводимой фармакотерапии эпидемиологический анализ проводился по картам амбулаторных больных (ф. 025-у) за один год, предшествовавший исследованию, результаты оценивались с учетом критериев, которые были использованы в исследованиях ПИФАГОР, ПИФАГОР-II, ПИФАГОР-III ( Б и соавт, 2001, 2007, 2011).

Для исследования качества жизни (КЖ) использовалась методика, разработанная и соавт. (,2002). Оценка тревожности проводилась с помощью теста Спилбергера в модификации (, 1978), Для определения депрессивного статуса пациенты заполняли шкалу депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression) ( и соавт., 2003).

Таблица 1.Коморбидные и ассоциированные состояния у больных АГ (%)

ГРУППА	П (n=211)	С (n=107)	Ср (n=108)
ПОЛ	М (n=77)	Ж (n=134)	М (n=45)	Ж(n=62)	М (n=44)	Ж(n=64)
Стенокардия	83,1 p1,2=0,014* p=0,850	82,1 p1,2=0,137	97,8 p 2,3=0,0001* p=0,124	90,3 p 2,3=0,0001*	59,1 p1,3=0,004 p=0,276	48,4 р1,3=0,0001*
Инфаркт миокарда	41,6 p1,2=0,306 p=0,0001*	13,4 p1,2=0,017*	51,1 p 2,3=0,0001* p=0,012*	27,4 p 2,3=0,0001*	15,9 p1,3=0,004* p=0,018*	3,1 р1,3=0,024
Сердечная недостаточность	81,8 p1,2=0,002* p=0,278	87,3 p1,2=0,966	100,0 p 2,3=0,0001* p=0,012*	87,1 p 2,3=0,001*	63,6 p1,3=0,026* p=0,544	57,8 р1,3=0,0001*
Нарушения сердечного ритма	64,9 p1,2=0,137 p=0,664	61,9 p1,2=0,572	77,8 p 2,3=0,012* p=0,190	66,1 p 2,3=0,542	52,3 p1,3=0,171 p=0,371	60,9 р1,3=0,892
Инсульт	10,4 p1,2=0,243 p=0,732	9,0 p1,2=0,607	17,8 p 2,3=0,814 p=0,340	11,3 p 2,3=0,950	15,9 p1,3=0,375 p=0,450	10,9 р1,3=0,658
Сахарный диабет	18,2 p1,2=0,299 p=0,635	20,9 p1,2=0,432	11,1 p 2,3=0,508 p=0,460	16,1 p 2,3=0,698	15,9 p1,3=0,751 p=0,703	18,8 р1,3=0,725
Ожирение	54,5 p1,2=0,914 p=0,068	67,2 p1,2=0,559	55,6 p 2,3=0,736 p=0,444	62,9 p 2,3=0,378	59,1 p1,3=0,628 p=0,227	70,3 р1,3=0,656
Патология почек	20,8 p1,2=0,918 p=0,122	30,6 p1,2=0,647	20,0 p 2,3=0,957 p=0,115	33,9 p 2,3=0,274	20,5 p1,3=0,966 p=0,682	25,0 р1,3=0,416
Депрессия	7,8 p1,2=0,537 p=0,013*	20,9 p1,2=0,789	11,1 p 2,3=0,479 p=0,125	22,6 p 2,3=0,604	6,8 p1,3=0,841 p=0,009	26,6 р1,3=0,373

Примечание: П - пожилой возраст; С – старческий возраст; Ср – группа сравнения.