Научное обоснование оптимизации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (на модели г. красноярска) (стр. 4 )

Оценка знаний врачей об основных диагностических критериях, факторах риска и подходах к лечению АГ: на вопросы о динамике САД в зависимости от возраста верно ответили половина респондентов - 52,6% (n=100), а о динамике ДАД - 33,7% (n=64) соответственно. Только 37,4% (n=71) смогли правильно указать, что нормальный уровень АД у лиц старше 60 лет не зависит от возраста, лишь 57,9% (110 врачей) верно указали уровень АД, позволяющий диагностировать АГ у пациента пожилого возраста. Лишь 34,2% врачей (n=65) правильно указали критерии постановки ИСАГ, 54,2% врачей (n=102) указали, на равноценность САД и ДАД для диагностики АГ.

Мнение врачей в нашем исследовании и в работе и соавт. (2001) совпадало при оценке таких факторов как уровень АД (95,5% и 93,7%), ГЛЖ (90,2% и 89,5%), семейный анамнез раннего развития ССЗ (75,9% и 73,2%). В то же время опрошенные нами врачи значимыми, считали такой фактор риска как анамнез ИБС 78,4% (против 72,7%), и наоборот менее значимыми анамнез ЦВБ 60,0% (против 79,1%), развитие ГЛЖ 89,5% (против 97,1%).

Наиболее значимыми сопутствующими состояниями, с точки зрения прогноза и выбора тактики лечения, большинством врачей признаются перенесенный инсульт - 93,2% (n=177) и инфаркт миокарда - 90,5% (n=172), сахарный диабет - 87,9% (n=167), наличие сердечной недостаточности - 82,6% (n=157), 81,1% (n=154) врачей придают значение наличию у больного в анамнезе стенокардии, а 82,1% (n=156) нарушениям сердечного ритма и проводимости. Часть врачей недооценивают уровень протеинурии – 62,6% (n=119) и заболевания периферических сосудов - 64, 7% врачей (n=123) . Только 58,9% (n=112) врачей посчитали важным, такое заболевание в анамнезе у пожилых пациентов с АГ, как транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Были оценены знания врачей о необходимых диагностических обследованиях при АГ у пожилых пациентов. Согласно международных (2009) и национальных (2010) рекомендаций, врачи считают обязательными объем обязательных исследований включает в себя ЭКГ в 12 отведениях – 91,1%, исследование глазного дна – 74,2%, общий анализ крови – 35,8% и мочи – 71,1%, определение глюкозы крови – 76,3%, биохимический анализ крови с определением креатинина и его клиренса – 77,4%, общего ХС – 83,7%, ХС ЛПВП – 61,1%, ТГ – 45,8%. Из дополнительных исследований врачи назначают пациентам старших возрастных групп с АГ Эхо-КГ – 84,7%, определение ХС ЛПНП – 82,6%, ЛПВП– 61,1%, УЗИ почек – 69,6%, СМАД – 63,7%, допплерография – 44,2%. Наши данные по объему диагностических исследований при АГ у пожилых отличаются от результатов исследования и соавт. (2001), значительно чаще в данном исследовании проводилось исследование глазного дна 100% (против 74,2%), ОАК 92,8% (35,8%), ретгенография грудной клетки – 79,1% (32,6%), в то же время в нашем исследовании пациентам чаще проводили такие исследования как определение креатинина - 77,4% (против 62,6%), УЗИ почек – 63,7% (33,8%), ХС ЛПВП – 61,1% (25,5%), Эхо-КГ – 84,7% (28,1%).

Врачам было предложено сформулировать основную цель лечения АГ у пожилых пациентов. Самым популярным вариантом ответа оказалась такая краткосрочная цель, как - улучшение качества жизни – 46,8% (n=89), и только 42,1% (n=80) врачей указали целью - снижение летальности и осложнений АГ.

Врачи посчитали, что основными мерами по немедикаментозной терапии АГ являются нормализация массы ,1% (n=175), ограничение употребления в пищу поваренной соли - 90,5% (n=172), отказ от курения - 88,4% (n=168), соблюдение диеты – 84,7% (n=161) . Рекомендуют больным регулярные физические упражнения 66,8% врачей (n=127), а 14,7% (n=28), наоборот рекомендуют ограничить физическую активность, отказ или ограничение приема алкоголя рекомендовано в 58,4% (n=111), и 42,1% (n=80) случаев (Рисунок 14). Наши данные при подходах к немедикаментозной терапии, в целом, совпадает с данными, полученными более 10 лет назад в исследовании АРГУС (2001).

При оценке основания причин выбора ЛС для лечения АГ у пожилых пациентов – 73,2% врачей (n=139) используют при этом свой личный опыт, 83,2% (n=158) международные рекомендации, 111 человек (58,4%) опираются в своей работе на данные клинических исследований, 38,4% ((n=73) пользуются региональными рекомендациями, 27 опрошенных (14,2%) принимают во внимание устные рекомендации экспертов. Наши данные отличаются в положительную сторону от результатов, полученных и соавт. (2001), так увеличился объем врачей использующих в своей работе современные международные рекомендации – 83,2% (против 56,8%) и результаты контролируемых клинических исследований – 58,4% (44,6%).

Рисунок 14. Немедикаментозная терапия АГ (по мнению врачей) (%)

Основными препараты выбора, по мнению врачей, для лечения АГ у пожилых пациентов представлены в Таблице 3. Как видно - частота назначения АГП в реальной клинической практике отличается от мнения врачей. 79,5% врачей (n=151) систематически назначают пациентам лекарственные средства для лечения дислипидемий, однако только 3,1%-22,1% пациентов в нашем исследовании получали статины.

Таблица 3. Частота назначения препаратов у пожилых пациентов (%)

Группа препаратов	Представление врачей (n=190)	Реальная клиническая практика (n=426)
Диуретики	97,9	22,7-40,6
Ингибиторы АПФ	96,8	46,9-67,7
Антагонисты кальция	88,9	15,1-35,5
БАБ	82,6	34,4-48,1
АРА 2	64,2	8,9-19,4
Препараты центрального действия	42,6	1,5-4,8
ААБ	27,4	0-6,7
Комбинированные препараты	66,4	8,9-28,1

Оценка моделей взаимодействия между врачами и пациентами старших возрастных групп с АГ

Оценка взаимоотношений врачей и пациентов: Большинство врачей – 67,4% (n=128) считают, что во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами произошли значительные изменения, 34 врача (17,9%) считают, что значимых изменений в отношениях между врачами и пациентами не произошло, остальные затруднились дать оценку - 14,7% врачей (n=28). При характеристике динамики взаимоотношений врачи могли указывать несколько вариантов ответов (n=139). Высок удельный вес врачей, которые считают, что взаимоотношения стали менее доброжелательными – 44,6% (n=62). Мнения врачей о качестве оказываемой медицинской помощи разделились: 19,4% (n=27) считают, что уровень качества повысился, а 15,1% (n=21) уверены, что его уровень упал, 43,2% (n=60) считают, что ответственность врача за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи возросла, 11 врачей (7,9%) считают, что их ответственность снизилась.

Имеются определенные отличия между оценкой взаимодействия у врачей и пациентов, так большинство пациентов (кроме женщин пожилого возраста) оценивают свое взаимодействие с врачом поликлиники (участковым терапевтом/кардиологом) по поводу АГ как полное взаимопонимание и доверие – 38,8%-52,6% (40,5% врачей), частичное доверие и взаимопонимание является самой популярной оценкой среди женщин пожилого возраста – 40,3%, среди других возрастных и гендерных групп оценка взаимодействия составляла – 28,9%-36,1% (против 48,9% по оценкам врачей). У небольшого количества пациентов АГ отсутствует всякое доверие и взаимопонимание с врачами – 1,6%-9,7% (против 2,1% врачей).

Права и обязанности врачей и пациентов: имеется несоответствие взглядов на соотношение прав и обязанностей у врачей и пациентов – 62,6% врачей (n=119) считают, что у пациентов прав значительно больше, чем у врачей, 16,3% (n=31) опрошенных отметили, что у пациентов и врачей равные права; что обе группы бесправны, считают, 7,4% (n=14), что у врачей прав больше считают лишь 7 респондентов (3,7%), затруднились оценить объем прав и обязанностей 9,5% врачей (n=18). В то же время пациенты считают, что у врачей больше прав– 27,4%-37,5%; также сопоставимая часть пожилых пациентов с АГ считает, что права одинаковы, и у врачей и у пациентов– 25,0%-37,2%.

Модели общения: 21,6% врачей считают (n=41), что у них существуют определенные различия в отношении к какой-либо из возрастных групп (молодежи, пациентам среднего возраста, пожилым), у большинства врачей такого отношения в зависимости от возраста пациента не прослеживается – 72,6% (n=138) (Рисунок 15).

Рисунок 15. Различия в отношении врачей к пациентам из различных

возрастных групп (%)

Иное мнение об отношении врачей к различным группам у самих пациентов - чаще всего, считают пациенты, преференции врачи оказывают состоятельным пациентам –30,0%-52,4% и молодым – так думают 25,0%-50,0% респондентов, в то же время считают, что врачи внимательнее к пожилым лишь 5,0%-29,2%.

Врачам было предложено выделить какие то специфические особенности пожилых пациентов, с АГ (респонденты могли указать не более двух характеристик пожилых пациентов) (Рисунок 16). Большинство врачей – 56,3% (n=107) считает, что пожилые пациенты чаще жалуются на свое здоровье, чем больные других возрастных групп, 36,3% (n=69), 42,1% (n=80) считают, что пожилые пациенты намного чаще обращаются за медицинской помощью, при этом для них характерны такие черты характера, как обидчивость, нетерпение, нервозность. Лишь 28 опрошенных (14,7%) считают, что с возрастом пациенты становятся более хрупкие и ранимые, 13 врачей (6,8%) охарактеризовали пожилых пациентов как скромных и нерешительных (Рисунок 16).

Рисунок 16. Особенности пожилых пациентов с АГ (по мнению врачей) (%)

При оценке своего общения с пожилыми пациентами 40,5% (n=77) врачей ограничиваются лишь сбором необходимой информации, пытаются расспросить больного и полностью включиться в его проблемы только 24,7% (n=47), это сопоставимо с врачами, кто ставит «защитный экран» от чужих проблем пациентов – 26,8% (m=51). Как считают 3 врача (1,6%) – они не практически не общаются с пожилыми пациентами, не вникают в их проблемы, мотивируя это тем, что «меня на всех не хватит» (Рисунок 17).

При оценке модели взаимодействия с пожилыми пациентами большинство врачей – 47,9% (n=91) указали, что они предлагают пациенту на выбор план, методы лечения, лекарства и убеждают его в необходимости определенного выбора, 40 врачей (21,1%) считают, что пациенты им полностью доверяют (в принятии решения о методе лечения, выборе лекарств), а они лишь доносят до них только самую необходимую информацию; 31 врач (16,3%) считает, что их основная концепция при взаимодействии с пожилыми пациентами заключается в том, что врач принимает все решения, а пациент должен их выполнять. 14,7% (n=28) опрошенных опираются на следующую модель, когда они предоставляют пациентам информацию об их состоянии здоровья и методах лечения, а также полную свободу выбора и вместе план дальнейших мероприятий.

Рисунок 17. Оценка общения врачей с пожилыми пациентами (%)

Такой же вопрос был задан и пациентам с АГ. Как и среди врачей, среди пациентов большинство считают, что врач взаимодействует с ними при лечении АГ по принципу «убеждающий врач» – это была самая популярная оценка врача во всех группах – 35,5%-59,5%. «Врач-опекун», когда - все решения принимает врач, не спрашивая мнения пациента – так считает 11,9% - 23,8% пациентов, среди врачей использующих эту модель взаимодействия с пожилыми пациентами было 16,3%. Реже пациенты указывали такой тип врача, как «диктатор», когда роль пациента пассивная, ему просто указывается какие обследования необходимо проходить, какое лечение нужно принимать и т. д. – 4,7% - 14,9% (среди врачей к такой модели поведения тяготеют 21,1%). Тревожной тенденцией является тот факт, невысок удельный вес пациентов с АГ, которые отметили, с ними взаимодействовал врач по принципу «врач-партнер», когда врач строит свои отношения с пациентом на взаимном доверии и согласии – только 2,2%-13,2% пациентов с АГ дали такую оценку своему лечащему врачу (среди врачей такую модель практикуют лишь 14,7% опрошенных).

Причины, не соблюдения предписаний больными (не более трех вариантов ответов): по мнению врачей, пациентам не хватает средств на лекарства - 56,8% (n=108), они не до конца понимают, что необходимо делать при АГ – 51,1% (n=97), не любят пить лекарства - 41,6% (n=79), из-за собственной лени - 41,1% (n=78). Реже, по мнению врачей, причиной несоблюдения рекомендаций является то, что больные не доверяют существующей медицине - 20,0% (n=38), 42 врача считают (22,1%), что пациенты не верят в возможность в выздоровления. 11,6% (n=22) врачей, отмечают, что причины в том, что больные не согласны с методами и медикаментами, выбранными для лечения, 3,7% (n=7) уверенны, что пациенты не доверяют врачу.

Частота посещений и причины обращений по поводу АГ: больные всех возрастных и гендерных групп, кроме женщин группы сравнения, чаще всего посещают участкового терапевта или кардиолога один раз в месяц - 23.,4%-57,8%, женщины группы сравнения чаще посещают врачей по поводу АГ в режиме 1 раз в 6-12 месяцев (31,3%).

При оценке рекомендаций по поводу медикаментозного лечения АГ участкового терапевта или кардиолога пациенты указывали несколько видов рекомендаций. Наиболее часто указанной рекомендацией, которую давали врачи, является время приема медикаментов – 45,5%-75,6%, По мнению 38,6%-58,1% пациентов врачи объясняют им, что делать при высоком давлении, на связь с пищей ЛС при АГ врачи указывали 36,4-43,3% пациентам всех групп. По мнению пациентов врачи редко предупреждают их о побочных эффектах ЛС при АГ 15,9-35,6%, и устанавливают очередность приема медикаментов – 18,8%-38,1%.

От 4,4% до 29,7% пациентов всех групп отметили, что врачи вообще не давали никаких рекомендаций по поводу лечения АГ, при этом наибольше количество таких пациентов было отмечено среди мужчин и женщин группы сравнения (20,5% и 29,7% соответственно).

Профессиональные качества врача: при балльной оценке средний уровень оценок профессиональных качеств врачей по 5-ти бальной шкале находится в диапазоне 3,5 – 4,0 балла во всех группах. При оценке профессиональных качеств врачей, которые указали пациенты различных групп, выявлены определенные различия. Так пациенты всех групп наиболее высоко оценили дисциплинированность врачей - 3,77 (ДИ (3,53-4,01)) – 4,07 (ДИ (3,85 – 4,29)). Наименьший балл среди профессиональных качеств врачей получила оценка индивидуальности подхода к больному среди пациентов пожилого возраста – 3,53 (ДИ (3,32 – 3,74)) и 3,58 (ДИ (3,37 – 3,79)) соответственно, женщин старческого возраста – 3,67 (ДИ (3,36 – 3,97)) и группы сравнения 3,48 (ДИ (3,19 – 3,77)).

Заинтересованность в проблемах пациента: врачи при лечении АГ только частично включаются в проблемы больного, так считают 35,8%-59,0%, значимо ниже так считают женщины пожилого (35,8%), чем женщины старческого возрастов (59,0%, р=0,002) и мужчины своей возрастной группы, при этом женщины пожилого возраста значимо выше считают (34,3%), что врачи при наблюдении пациентов с АГ включаются полностью в их проблемы, чем женщины группы сравнения (17,2%, р=0,013) – мнение о том что врачи полностью включаются в проблемы больных с АГ высказали 17,2% - 37,8% респондентов. 8,9%-40,6% пациентов с АГ считают, что врачей вообще не интересуют проблемы больного, значимо выше такого мнения придерживаются женщины пожилого возраста (29,9%) и группы сравнения (40,6%), чем мужчины своих возрастных групп (17,1%, р=0,041 и 21,4%, р=0,040 соответственно), и женщины старческого возраста (13,1%, р=0,012 и р=0,001 соответственно).

Объем помощи при лечении АГ: по мнению большинства пациентов всех групп (кроме женщин старческого возраста) врачи периодически не проводят необходимые диагностические или лечебные процедуры– 40,6%-53,3%. Только 13,2% (25 врачей) регулярно измеряют АД геронтам в положении стоя во время осмотра (согласно международных (2009) и российских (2010) рекомендаций по диагностике и лечению АГ), еще 3,2% (n=6) периодически производят измерение АД в положении пациента стоя, 80,0% (n=152) никогда не измеряют АД в положении стоя.

Мнение о совершаемых врачами неправильных действиях, которые пациенты расценивают, как врачебные ошибки разделились (Рисунок 18). Так среди пациентов старческого возраста (53,3% и 51,6% соответственно) преобладают те, кто никогда не сталкивался с такими действиями со стороны врачей. Пациенты пожилого возраста (48,7% и 53,0% соответственно) и женщины группы сравнения (54,7%) расценивали некоторые действия врачей при лечении АГ, как иногда совершаемые врачебные ошибки.

Рисунок 18. Неправильные действия (врачебные ошибки) со стороны врачей при лечении АГ (по мнению пациентов) (%)

Портрет «идеального врача»: По мнению пациентов, врачи должны обладать в обязательном порядке такими качествами, как доброта – 42,9%-73,3%, квалификация – 41,9%-73,8%. Прослеживается тенденция, что с возрастом для пациентов главными становятся личные, а не профессиональные качества врача. Считают, что «идеальный врач» должен быть женщиной 20,3%-38,7% пациентов, «идеального врача-мужчину» хотят видеть 14,5%-25,0%. Для подавляющего большинства пациентов не имеет особого значения наличие у врача ученой степени, так считают 61,4% - 81,4% респондентов. Не считают важными религиозные предпочтения врача – 67,8%-88,9% пациентов. От 50,7% до 64,4%, пациентов считают, что национальность их лечащего врача не имеет значения, однако 27,3%-39,1% пациентов хотели, чтобы в «идеале» их лечил русский/русская врач.

Концептуальная модель охраны здоровья и организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с АГ

Демографическая ситуация в г. Красноярске: несколько отличается от общероссийской тенденции, так на 1 января 2012 г. количество населения старше 60 лет составляло 151769 человек (что составляет 15,6% всего населения города), однако находится в тренде крупных мегаполисов («городов-миллиоников»), где преобладает из-за миграционных, экономических и интеграционных процессов более молодое трудоспособное население – это подтверждается тем, что средний возраст жителей города составляет 37,1 года. При этом отмечается, что ожидаемая продолжительность жизни в г. Красноярске - 67,4 года (2012 г.) (у мужчин – 61,4 года, а женщин – 73,2 года), что несколько ниже, чем по Российской Федерации – 70,3 года (64,3 и 76,1 года соответственно), т. е. показатель по г. Красноярску меньше в среднем на 3 года общероссийского, что связано с рядом географических, социальных, экологических и других факторов.

Отмечается, что среди лиц старческого возраста отмечается выраженная межполовая диспропорция, так мужчины в этой возрастной группе составляют лишь 19,79% от всех мужчин старших возрастных групп (9 749 человек), в то время как удельный вес женщин составляет 27,54% (29 104 человека) – межполовые соотношения в этой подгруппе составляет 1 : 2,96. В пожилом возрасте это соотношение иное – 1 : 1,83 (39931 и 72885 человек соответственно), что соответствует тенденции преобладания женщин в старших возрастных группах, которая нарастает с возрастом.

Модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске: основу, модели составляют структуры, имеющиеся в настоящее время в отечественном здравоохранении. Пациент пожилого и старческого возраста, находится внутри системы, состоящей из трех звеньев: амбулаторно-поликлинического, стационарного и скорой помощи. Каждое звено имеет свои задачи и возможности.

В основе оказания амбулаторно-поликлинической помощи, должно лежать разделение потоков пациентов трудоспособного и нетрудоспособного возрастов (старших возрастных групп) с созданием на базе поликлиник гериатрических отделений, которое будет включать в себя медико-социальное отделение, дневной стационар, а также отделение (кабинет) реабилитации (Рисунок 19).

На амбулаторный прием к врачу-гериатру пациенты смогут записываться самостоятельно лично в регистратуре, а также по телефону, или через Интернет или по электронной почте (система «электронной регистратуры», терминалы «Платежка» и т. д). Учитывая загруженность регистратуры при телефонной записи целесообразно создание единого городского гериатрического call-центра, с единым бесплатным городским либо федеральным многоканальным телефонным номером (например, на базе городского геронтологического центра).

Информация сразу после записи в режиме «on-line» будет передаваться по каналу webnet (для защиты персональных данных) в гериатрические отделения районных поликлиник или в медико-социальные отделения, находящиеся на базе органов социальной защиты населения. Из-за возрастного снижения памяти и когнитивных расстройств пациент оставляет свои контактные данные, и регистратор совершает звонок-напоминание о визите - пациенты-геронты умеют пользоваться мобильным телефоном (83,1% и 88,3% пожилых и 69,2% и 69,8% лиц старческого возраста), рассылка sms-сообщений-напоминаний малоэффективна – только 26,5% (р=0,003) и 33,3% (р=0,001) пожилых пациентов и 5,3% женщин старческого возраста владели этой манипуляцией.