Школьная дизадаптация: вопросы организации помощи «детям риска» (стр. 7 )

По словам мамы, трудности с поведением Ивана возникли ещё в детском саду, где он также часто не выполнял задания воспитателя, был неусидчив и занимался во время занятий посторонними делами, однако проблем в общении со сверстниками тогда ещё не было. Ваня часто кричит во сне, жалуется на страшные сны, на протяжении всех своих лет страдает энурезом. Травмы и заболевания в анамнезе мать отрицает.

Иван был на консультации в центре психотерапии и практической психологии, где ему были порекомендованы успокаивающие препараты, но улучшение после их приёма было кратковременным и незначительным. В классе же Ваня факт приёма лекарств использовал как оправдание своему поведению («Я болен, и поэтому ни в чём не виноват»).

Мальчик живёт с матерью, отцом, бабушкой и старшим братом (7 класс). Мать работает поваром на ликеро-водочном заводе. Отец злоупотребляет спиртным, постоянной работы не имеет. Между родителями часто возникают конфликты. Особенно напряжённые у Вани отношения со старшим братом. С матерью мальчик часто разговаривает так же грубо, даже в присутствии посторонних лиц. Более подчиняем требованиям отца.

Приведённая здесь педагогическая характеристика не лишена недостатков, однако она, даже при отсутствии сведений об анамнезе жизни и специальных исследований, достаточно убедительно отражает «портрет» описываемого ребёнка, его проблемы, даёт возможность предположить её происхождение, а также сделать вероятностный прогноз дальнейшего развития в случае, если не будут предприняты меры профилактики, соответствующие поведенческим и школьным трудностям ученика.

Следующим после жалоб либо формулировки проблемы ребенка и педагогической характеристики источником сведений об исследуемом ребёнке является анамнез. Анамнез, по нашему убеждению, — это тончайший диагностический инструмент, который отражает уровень профессионализма специалиста. Не случайно говорят, что «хорошо собранный анамнез — половина диагноза». У каждого из специалистов, — хирурга, терапевта, инфекциониста, детского врача, психиатра, практического психолога, — имеется своя логика и своя техника анамнеза, отражающие свой «вектор» исследования, знания, опыт и навыки. Поэтому анамнез, собранный по «опроснику» медсестрой, педагогом, родственником, — это вульгаризация чрезвычайно важного метода диагностики. Сбору анамнеза применительно к исследованию «педагогически проблемного» ученика необходимо учиться точно так же, как составлению педагогической характеристики. («Человек, который не знает, куда идти, скорее всего окажется не там»).

Важно отметить, что началом клинико-психологического обследования является не «анамнез жизни», а «анамнез проблемы», т. е. динамика развития явления, вызвавшего необходимость обратиться за консультацией родителей, педагога или самого ребёнка. Анамнез проблемы начинается с формулировки самой проблемы/проблем ребёнка (опасения, жалобы, тревоги по поводу тех или иных фактов), вслед за чем ведётся детальный расспрос об особенностях проявлений, времени возникновения и динамике развития проблемы, характере работоспособности ребёнка, его школьных трудностей, взаимоотношений со сверстниками и взрослыми, типе реагирования на те или иные «трудности» и другое. Иначе говоря, «анамнез проблемы» есть продолжение, уточнение и конкретизация сведений, изложенных в педагогической характеристике, которая определяет как направление и содержание расспроса «свидетелей» проблемы, так и характер беседы с ребёнком. Только в этом случае история развития и жизни ребёнка, как и динамика клиники, будут изучаться исследователем в контексте «проблемы» и дифференциальной диагностики с другими внешне сходными состояниями. Точно так же должны рассматриваться материалы, представленные в медицинских/амбулаторных картах исследуемого, отражающие сомато-неврологическое состояние ребёнка.

Весь этап предварительного исследования, включающий ознакомление с педагогической характеристикой, анамнезом проблемы и жизни ребёнка, а также имеющимся материалами о предшествующих заболеваниях и результатах исследования, осуществляется в отсутствии ребёнка.

Следующий этап исследования — беседа со школьником, проведение которой желательно наедине, за исключением случаев, когда он сам настаивает на присутствии кого-либо из близких. Главная задача исследователя — создать атмосферу доверительных отношений, начиная беседу с рассмотрения тем, которые непосредственно не касается того, по поводу чего ребенок направлен на консультацию, и лишь затем осторожно затрагиваются вопросы, которые интересуют исследователя.

Программа беседы, как правило, намечается на основе совокупности данных, полученных в период предварительного этапа. Её задача — найти подтверждение или опровержение предварительных выводов, а также приобрести дополнительные сведения о ребёнке, включая оценку того, что удалось получить в ходе наблюдения за ним во время беседы. Чем лучше расположит психолог ребенка к себе, чем больше он ориентирован в области возрастной психологии и психопатологии, — тем выше будет уровень квалифицированной оценки собранных сведений и наблюдаемых им клинико-психологических проявлений.

В рамках «беседы» клинический психолог корректно использует методы патопсихологии и нейропсихологии, которые в совокупности с остальной информацией дают более целостное представление о проблеме/проблемах ребёнка, механизме их становления и возможных путях их посильного устранения. Выбор методик определяется диагностической гипотезой исследователя.

Разумеется, оценивая всю совокупность анамнестических сведений о ребёнке и результатов психопатологических, патопсихологических и нейропсихологических исследований, клинический психолог не только имеет право, но и обязан принять меры к его последующему квалифицированному медицинскому обследованию, которое, в свою очередь, предусматривает свои методы исследования (рентгеновское, электро-энцефалографическое, кардиологическое, гематологическое, биохимическое и проч.) и умения их интерпретировать. Кроме того, стремление психолога к освоению психотерапии, как одному из видов «терапии», может быть оправдано лишь при условии ясного понимания того, что служит её «мишенью», в чем состоит механизм психотерапии и какова степень ожидаемой её эффективности.

Если процедуру диагностики осуществляет врач — детский психоневролог, имеющий базовое педиатрическое образование, либо школьный врач, прошедший последипломную специализацию по детской психиатрии, то психопатологическое исследование сочетается с сомато-неврологическим. К сожалению, дефицит врачебных кадров и недостатки в системе их подготовки, о чём говорилось выше, сказываются на качестве давно установленных принципов комплексной диагностики, в то время как численность детей, нуждающихся в клинико-психологической помощи, чрезвычайно высока. С другой стороны, не владея основными клинико-психологическими знаниями в области психопатологических расстройств «пограничного уровня», практический психолог образовательного учреждения испытывает объективные трудности в интерпретации сведений, получаемых от других специалистов, что отражается на результатах его деятельности.

Таким образом, клинико-психологическая диагностика является одним из основных разделов современной практической психологии, создающим предпосылки к пониманию сущности психических расстройств и аномалий психического развития у детей и подростков, обнаруживающих те или иные психолого-педагогические проблемы.

Литература:

1. Выготский развития и педологическая клиника трудного детства // Собр. соч.: В 6 тт. Т.С. 257—321.

2. Выготский о педологии. Методы педологии. К 100-летию // Независимый психиатрический журнал. М., 1997. № 2. С. 77—81.

3. Диагностика психического развития / и др. Прага: АВИЦЕНУМ, 1978.

4. Клиническая психология / Под ред. . СПб: Питер, 2002.

5. Ковалёв и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

6. Личко психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

7. Практическая психология образования / Под ред. . М.: СФЕРА, 1997.

8. , Семаго дети: Основы диагностической и коррекционной работы психолога. М.: АРКТИ, 2001.

9. Сухарева лекции по психиатрии детского возраста / Т. 2. М.: Медгиз, 1959.

Глава III.

Клинико-психологическая характеристика

факторов риска, обусловливающих

возникновение и динамику

школьной дизадаптации

Чтобы действительно знать предмет, надо охватить, изучить все его стороны, все связи и опосредования.

В практической работе педагогу и психологу любого вида образовательного учреждения (школа, интернат, детский дом, социальный приют, спецшкола или училище для детей с девиантными формами поведения) наибольшее внимание приходится уделять учащимся со стойкими школьными трудностями и поведенческими нарушениями, которые нередко сочетаются в разных пропорциях друг с другом. Утрата школьной мотивации у этих детей, как правило, является следствием противоречия между предъявляемыми стандартными требованиями учебной программы к ребенку и его индивидуальными возможностями усвоения школьных знаний в данный момент. Совершенно справедливо школьная дизадаптация рассматривается как разновидность социальной дизадаптации (Северный А. А., Иовчук Н. М.), как социально-психологический и социально-педагогический феномен, за «фасадом» которого скрываются разнообразные, часто взаимосвязанные, причинные факторы: те или иные психопатологические расстройства, легкие степени умственной отсталости, признаки «минимальной мозговой дисфункции», сомато-неврологические нарушения и неблагоприятные условия среды, в которых живёт и обучается конкретный ребёнок. Без их выявления, анализа и адекватных методов коррекции трудно добиться желаемых результатов. Отсутствие своевременной помощи детям с трудностями в обучении, как правило, способствует углублению их социальной дизадаптации, характеризующейся большим разнообразием ее конкретных форм. Так, хорошо известно, что из социально дизадаптированных подростков, совершивших те или иные противоправные действия, подавляющее число с начальных классов испытывало стойкие школьные трудности (Алемаскин М. А., Невский И. А., Гиндикин В. Я., Гурьева В. А., Блэкборн Р. и др.). С дугой стороны, высокий уровень нервно-психических и психо-соматических расстройств среди учащихся тесно связан с их школьной дизадаптацией.

Детей со стойкими школьными трудностями нередко трудно разделить на тех, у которых причиной школьной дизадаптации является низкая психическая работоспособность либо недостаточный уровень развития, и на тех, у кого такой причиной были расстройства поведения. Такое разделение будет весьма условно, так как трудности усвоения учебной программы могут вторично привести к нарушениям поведения, и наоборот, поведенческие расстройства способствуют отставанию в учёбе, не говоря уже о том, что те и другие могут сочетаться с первых дней посещения школы.

3.1. Психопатологические синдромы,

участвующие в формировании

школьной дизадаптации у детей и подростков

Роль «клинического психопатологического синдрома» (например, «астенический», «гиперактивности», «аффективной возбудимости» и др.) в механизме возникновения и развития школьных трудностей далеко неоднозначна: в одних случаях он играет решающую роль в происхождении школьной дизадаптации; в других выступает отягощающим фактором; в третьих, выступает сопутствующим компонентом; наконец, он может вообще отсутствовать в том понимании, в котором его обычно представляют[4].

Клинические психопатологические синдромы представлены здесь, в основном, в той последовательности, которая отражает частоту их распространённости среди дизадаптированных детей и подростков.

Астенический синдром — состояние, которое характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью активного внимания, расстройством восприятия и запоминания учебного материала; нарастающим ослаблением или утратой способности к длительному физическому и умственному напряжению. Для этого синдрома свойственны аффективная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, слезливость, эмоциональная возбудимость и следующее за нею чувство общего бессилия, а также болезненно-острое восприятие яркого света, запахов, звуков, прикосновения; частые головные боли, нарушения ритма сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, нарушения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость кожных покровов, сухость во рту, неустойчивость уровня артериального давления, сердечного ритма и др.); зависимость самочувствия и работоспособности от уровня атмосферного давления, жары, других климатических факторов. В тяжелых случаях этот синдром может достигать степени полной утраты работоспособности с явлениями адинамии, апатии и безволия, напоминающей депрессию и другие психические расстройства. Как правило, астения развивается постепенно, исподволь, с нарастающей интенсивностью; иногда — остро после массивного психологического стресса.

Причины астенического синдрома многообразны: острые и хронические психические травмы; неполноценное питание; умственное переутомление в результате чрезмерных психических, в том числе школьных, нагрузок; инфекционные заболевания и болезни внутренних органов; острые и хронические интоксикации (отравления); органические заболевания мозга и черепно-мозговые травмы, их отдаленные последствия, и другое. Несмотря на неспецифический характер астенического синдрома, его особенности и динамика нередко отражают его происхождение. Кроме того, этот синдром в различных пропорциях может сочетаться с другими синдромами; например, астено-невроти-ческий, астено-депрессивный, астено-ипохондрический и др. Признаки, свойственные астении, обнаруживаются при ряде акцентуаций характера, особенно в период их декомпенсации под воздействием провоцирующих внешних или внутренних факторов (внутренние заболевания, пубертатный криз), при невротических и патохарактерологических реакциях астенического типа, при неврастении, при астено-невроти-ческом развитии личности и др. Однако не всякая астения может быть фактором школьной дизадаптации, поскольку имеет различную степень выраженности. Чаще всего её дизадаптирующий эффект обнаруживается при сочетании с другими расстройствами психической деятельности, отягощающими её влияние на работоспособность ребёнка.

В порядке иллюстрации к сказанному выше рассмотрим ряд наблюдений из собственной консультативной практики.

Случай 1. Поводом для консультации первоклассника 7 лет, направленного учителем спустя полгода после начала учёбы, послужили трудности в усвоении учебной программы.

По мнению учителя, мальчик очень старательный, но все задания выполняет очень медленно, во время уроков быстро устаёт: нарастает невнимательность, рассеянность, появляется зевота, ложится головой на парту. Резко вздрагивает на обращение к нему учителя, на неожиданный звук за окном или дверью. При возникающих затруднениях или устных ответах во время урока начинает сильно волноваться, лицо покрывается красными пятнами, руки трясутся. Несмотря на «огромную работу» в школе и дома, где мать занимается с ним «до изнеможения», мальчик не справляется с предусмотренным учебной программой объёмом заданий. Плохо пересказывает прочитанный текст. В письме пропускает буквы, заменяет их (а — о, п — б, ч — ц, ы — и, з — с, ж — ш, п — т и др.), не может разделить слова на слоги, предлоги пишет слитно. Долго затруднялся в решении примеров с переходом через десяток, не запоминал таблицы умножения и деления, не справлялся самостоятельно даже с относительно простой задачей. Наблюдается двигательная неловкость как на физкультуре, так и уроках труда: отмечается неточность движений, замедленность двигательных реакций, недостаточность чувства ритма. Неудачи во время этих занятий часто вызывают у одноклассников смех, приводящий к отказу мальчика от дальнейшего выполнения заданий.

Сведения со слов матери: Мальчик — единственный в семье ребёнок. Родился от первой беременности, протекавшей на фоне обострения хронического нефрита и артериальной гипертонии. В связи с неблагополучным соматическим состоянием за две недели до родов была помещена в родильный дом. Роды наступили в срок, но были затяжные, разрешившиеся на 6-е сутки посредством «кесарева сечения». Вес ребёнка при рождении 2450 гр., был вял, сонлив, в первые дни плохо брал грудь. Сидеть стал на шестом месяце, ходить к году, фразовая речь появилась на третьем году.

С полутора лет и на протяжении последующих лет в домашних условиях часто болел катарами верхних дыхательных путей, бронхитами, ринитами, ангинами. В 4 года дважды перенёс удаление аденоидов носоглотки. С 4—5 лет ребёнок стал часто жаловаться родителям на усталость, головные боли; плохо переносил поездки в транспорте: тошнило, бледнел, покрывался потом. Заметно ухудшился аппетит.

Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью, которая после рождения сына находилась на группе инвалидности по хроническому нефриту и артериальной гипертонии. С детьми был избирательно общителен, предпочитал тихие, спокойные игры, любил рисовать, лепить. Со взрослыми всегда держался застенчиво, неуверенно. Последние два года перед школой часто бывал в невёселом настроении, плаксивым, временами капризным. К моменту поступления в школу знал все буквы, счёт в пределах 20.

В школу пошёл охотно, но спустя месяц интерес к ней пропал. Стал жаловаться на головные боли и головокружения. Последние особенно усилились после перенесённой в начале зимы ангины, во время которой две недели школу не посещал. При возвращении домой после уроков ложился спать, нередко отказываясь даже от обеда. После дневного сна подолгу занимался с матерью приготовлением домашних заданий, часто жалуясь при этом, что плохо понимает и запоминает учебный материал, объясняемый в классе, поэтому учительница его «не любит». Болезненно переживал свои школьные трудности, однажды заявил матери, что повесится или бросится под машину.

В беседу с консультантом вступает нерешительно; немногословен; вяловат, медлителен в движениях, гипомимичен, слабо улыбается на шутки. При упоминании о школьных трудностях на глазах появляются слёзы. Жалуется на чувство тяжести в голове и головные боли, возникающие как утром после сна, так и после учёбы, к вечеру; на плохое запоминание учебного материала: «дома выучил, а в школе забыл». Лицо бледное, слегка одутловатое. Иногда переспрашивает заданный вопрос. По мере разговора обнаруживаются признаки нарастающей утомляемости.

Физическое развитие соответствует возрасту. Носовое дыхание шумное, рот полуоткрыт, глаза запавшие. Кожа туловища влажная, с «мраморным рисунком». Глоточные миндалины увеличены до 2—3 степени, с выраженными лакунами, слегка гиперемированы. При ощупывании шеи обнаруживается группа лимфоузлов величиной до фасоли, малоболезненная. В лёгких дыхание слегка усиленное; тоны сердца ритмичные, чуть приглушенные. При физической нагрузке в области верхушки сердца выслушивается легкий систолический шум.

Заключение ревматолога: Хронический тонзиллит, кардиотонзллярный синдром, вегетодистония.

Заключение ЛОР-врача: Имеются незначительные аденоидные разрастания в носоглотке. Слух в норме.

На рентгенограмме черепа — усиление сосудистого рисунка. Турецкое седло нормальных размеров и формы.

Результаты экспериментально-психологического исследования: Общая ориентировка в окружающем мире соответствует возрасту: знает существенные признаки времён года, их последовательность; имеет представление о понятиях «завод», «аптека», «почта», «вокзал» и пр.; о различных видах животных и растений, предназначении домашних предметов. Сразу улавливает скрытый смысл сюжетных картинок, логику последовательности событий, хотя и обнаруживает склонность к некоторой детализации при пересказе. Понимает смысл содержания загадок и отдельных метафор. Уровень обобщений соответствует возрасту. В методике на классификацию предметов мальчик определил и наименования отдельных групп. Обучаемость в психологическом эксперименте затруднена некоторой инертностью, резкой истощаемостью и связанной с ней неустойчивостью внимания. Потенциальный уровень развития умственной работоспособности выше уровня актуального. Обнаруживает недостаточно уверенную ориентировку в сторонах тела у себя и собеседника. Плохо выполняет пробы на динамический праксис.

Семейно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Отец — 32 года, работает автослесарем, хороший семьянин, эмоционально выдержан. Мать — 34 года, вспыльчива, раздражительная, плаксивая с момента заболевания. Отношения между супругами хорошие.

Матери и учителю мальчика были даны советы о регулярном амбулаторном лечении у врачей, в помощи которых, судя по их заключениям, ребёнок нуждался, а также дозированной учебной нагрузки, отвечающей его индивидуальным возможностям. К сожалению, рекомендации остались без должного внимания. Несмотря на то, что мальчик не справился ни с одной из годовых контрольных работ даже после дополнительных летних занятий в течение месяца, он был переведён во второй класс. На втором году обучения учение давалось ещё с большим трудом, из-за своей усталости стал совершенно апатичным. Участились жалобы на головные боли и болезненные ощущения в других частях тел. В связи со стойкой неуспеваемостью оставлен во 2-ом классе на второй год.

Резюме: На момент первичного исследования основной причиной школьных трудностей ребёнка была высокая степень психической истощаемости сложного происхождения, возникшая ещё задолго до посещения школы и нарастающая по мере увеличения учебной нагрузки, присоединения сопутствующих соматических заболеваний, невротических переживаний и утраты учебной мотивации, связанных со школьными трудностями. Астенические расстройства характеризовались высокой степенью выраженности и стойкостью, сопровождались неустойчивостью настроения в сторону депрессивности, гиперестезией, вегето-сосудистыми нарушениями, недостаточностью моторики, пространственной ориентировки и фонематического анализа, рядом других предпосылок интеллектуальной деятельности при сохранности интеллекта. Всё это служило основанием для заключения о наличии глубокой астении резидуально-органического происхождения, осложненной соматическим неблагополучием и школьным стрессом. Этим предположениям соответствовали как данные педагогической характеристики и раннего анамнеза, так результаты сомато-неврологического и экспериментального исследования.

Сложный «узел» клинико-психологических расстройств, свойственных данному ребёнку, не только подтверждал объективный характер его стойких школьных трудностей, но и служил основанием для комплексной программы психолого-медико-педагогического помощи, в которой он нуждался. Она, в частности, предполагала меры по психо-фармакологической, психотерапевтической, сомато-оздоровительной и логопедической помощи, лечебной физкультуре, режимные ограничения учебной нагрузки и создание психолого-педагогических условий, оптимизирующих субъективную установку ребёнка на преодоление своих школьных трудностей. К сожалению, как показало время, эти рекомендации остались без внимания.

Случай 2. Поводом для консультации было то, что ребенок, несмотря на повторное обучение в 1 классе, вновь не справлялся с учебной программой, предусмотренной для второго полугодия.

Судя по педагогической характеристике, работоспособность ребёнка в классе отличается крайней неустойчивостью: то с интересом и достаточно продуктивно справляется с предложенными заданиями; то постоянно занимается посторонними делами, что-нибудь перебирая в руках, смотрит по сторонам, в окна; либо с безучастным взглядом лежит на парте, зевает. Часто жалуется на головные боли с первого урока, либо к концу занятий, обнаруживая при этом бледность лица, покраснение одной из ушных раковин. На переменах, как и во время занятий, медлителен, малоактивен, старается держаться в стороне от шумных товарищей. Предпочитает во время школьной перемены оставаться в классе, объясняя тем, что плохо переносит шум. По словам учителя, за полугодие освоил лишь послоговое чтение. Способен правильно пересказывать прочитанное, но делает это медленно, с трудом подбирая слова, лаконичными фразами, с «невыразительными» интонациями. В письме допускает большое количество ошибок на замену и пропуск букв; ошибается даже при обычном списывании текста. Временами не сразу схватывает смысл устного задания, поэтому учитель вынужден разъяснять его повторно. Затрудняется в решении задач, примеры даются легче. Отмечается трудность запоминания материала, требующего простого заучивания. По мнению учителя, мальчик не в состоянии учиться в общеобразовательном классе.

По сообщению матери, в семье 6 детей. Взаимоотношения родителей хорошие, социально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Во время учёбы у матери тоже были трудности в усвоении русского языка. В семье мальчик — 5-й по счёту. Старшие дети учатся в школе хорошо, младший — посещает детский сад. Беременность исследуемым ребёнком протекала с осложнениями: за два месяца до родов мать перенесла воспаление почек с высокой температурой, отёками туловища и конечностей и пр. Роды наступили в срок, с весом 3600; грудь взял на второй день. Вес набирал быстро. В возрасте 6-ти месяцев упал из кроватки на пол, несколько минут находился без внешних признаков жизни; в последующие дни отмечалась «беспричинная» рвота; на протяжении месяца был очень беспокоен и криклив как ночью, так и днём. В больницу госпитализирован не был. В возрасте до 3-х лет перенёс коклюш, корь, паротит, протекавшие сравнительно легко и без осложнений. В 4,5 года был установлен ревмокардит, по поводу которого 3 месяца находился в стационаре. В последующем детскими врачами часто регистрировались случаи тонзиллогенной интоксикации.

До посещения школы не произносил ряд звуков; искажал слова, вызывая невольно насмешки товарищей. По этой причине с детьми общался мало, отказывался читать стихи. Напротив, отношения с родными братьями и сёстрами хорошие; старшие дети опекают младших, помогают им как в самообслуживании, так и в приготовлении домашних заданий.

После перенесённого в четырёхлетнем возрасте ревмокардита заметно изменился: стал более вялым, с пониженным настроением, плохо переносил любые шум и запахи, часто жаловался на головную боль, «укачивало» и тошнило в автотранспорте. Гулял мало, так как быстро уставал. Дома предпочитал спокойные игры. Засыпал рано, но сон отличался тревожностью, поверхностностью; утром вставал неохотно, с трудом. В последние три года ухудшился аппетит.

На первом году обучения в 1-ом классе ребёнок часто болел «ангинами», «катарами верхних дыхательных путей», «бронхитами», «гриппом», которые носили, как правило, затяжной характер. В результате частых пропусков учебных занятий и усилением утомляемости, следовавшим за очередным заболеванием, с учебной программой не справился. Практически неуспевающим был переведён во второй класс, но вскоре, после двухмесячного пребывания в нём, вновь был возвращён в первый класс, поскольку обнаружил стойкие пробелы в знаниях и навыках по письму и математике.

Перевод на повторное обучение воспринял очень болезненно; долго плакал, отказывался посещать школу. Стал ещё более раздражительным, обидчивым, плаксивым; участились головные боли, нарастающие к вечеру; во время волнения потел, покрываясь то белыми, то красными пятнами. Настроение постоянно пониженное, безрадостное, трудно вызвать даже улыбку. При выполнении домашних заданий делает всё очень медленно, быстро устаёт, зевает, иногда — засыпает. Укладывается спать рано, сон тревожный, беспокойный: разговаривает во сне, ворочается. После сна обычно вялый, апатичный. Дома не остается один даже днём, словно чего-то боится. В свободное от домашних заданий время охотно занимается с младшим братом, любит что-нибудь ему мастерить или ремонтировать игрушки.

Данные соматического обследования: телосложения правильного; бледное, одутловатое лицо с запавшими глазами. Кожа влажная, с «мраморным» рисунком. В ротовой полости увеличенные миндалины до 2—3 степени, рыхлые, слегка гиперемированы. Имеется большая сеть шейных и подчелюстных лимфоузлов. Сердечные тоны слегка приглушены.

Заключение ревматолога: ревмокардит, субкомпенсированный межприступный период.

Заключение ЛОР-врача: хронический тонзиллит.

Неврологический статус: легкая асимметрия глазных щелей, двусторонний птоз нижних век. Реакция зрачков на свет и аккомодацию — «норма». При «оскале» зубов; «нахмуривании» кожные складки лица справа выражены чётче. Отмечается дрожание кончика языка. Миоклонические малой амплитуды подергивания мышц туловища и конечностей. Тонус мышц конечностей при пассивных движениях несколько снижен. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологические — не выявлены; в позе Ромберга лёгкое покачивание. Акроцианоз и гипергидроз ладоней. Живой и яркий красный дермографизм. Глазное дно — норма. На краниограмме — незначительное усиление пальцевых вдавлений.