Школьная дизадаптация: вопросы организации помощи «детям риска» (стр. 9 )

6. побеги из страха наказания;

7. побеги для получения удовольствия;

8. побеги, связанные с трудностями адаптации в интернате;

9. побеги, связанные с плохим настроением (дисфорические);

10. дромоманические (по типу непреодолимого влечения).

Точно так же за проявлениями агрессивности, нарушениями внимания, памяти, снижением школьной продуктивности могут скрываться далеко не одинаковые внутренние и внешние причины.

Одним из широко распространенных поведенческих расстройств является «синдром нарушения внимания с гиперактивностью» (другие его названия — синдром двигательной расторможенности, гипердинамический, гиперкинетический, гипермоторный), встречающийся чаще у мальчиков и составляющий среди учащихся начальной школы от 3 до 10% (П. Уэндер, Р. Шейдер, 1998). Этот синдром появляется обычно в возрасте 4 лет, но становится предметом консультаций и поисков путей коррекции с началом посещения школы. По мнению авторов, при отсутствии адекватного лечения он может сохраняться всю жизнь.

Основные проявления:

А. Нарушение внимания: а) неспособность сохранять внимание на период выполнения задания; б) неспособность надолго сосредоточиться на предмете с ослаблением избирательного внимания, особенно в условиях выполнения самостоятельных действий; в) частое забывание сути задания; г) повышенная отвлекаемость на посторонние раздражители, суетливость, неусидчивость, которая может проявляться не только в учебе, но и в играх; даже во время любимой телепередачи.

Б. Несмотря на прилагаемые усилия, отмечаются импульсивность в виде частых выкриков с места, крайняя нетерпеливость, неспособность ждать своей очереди, вмешательство в разговор других людей, конфликты из-за проигрыша в игре, неряшливость.

Расстройство внимания встречается и без выраженной гиперактивности. Такие дети менее агрессивны со сверстниками, но у них чаще встречаются «задержки школьных навыков», и потому, несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе. Сочетание нарушения внимания с гиперактивностью способствует эмоционально-волевым нарушениям, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Как правило, ни наказания, ни поощрения не дают эффекта, ребенок продолжает вести себя плохо, несмотря на предупреждение о возможном исключении его из школы.

По данным современных исследований, синдром нарушения внимания и гиперактивности имеет различную нозологическую принадлежность, но чаще связан с перинатальной патологией и генетической предрасположенностью. По мнению американских и западноевропейских психиатров, наиболее эффективными средствами лечения, требующими длительного (годами) применения, являются психостимуляторы, нейролептики, антидепрессанты, другие лекарственные средства в сочетании с психотерапией и созданием благоприятной психолого-педагогической среды. Это свидетельствует не только о далеко неодинаковом происхождении синдрома гиперактивности, но и о необходимости прибегать в ряде случаев к помощи специалиста — врача.

В подростковом возрасте иногда встречается расстройство поведения, именуемое «гебоидным синдромом» (от греч. слова, обозначающего «юность»), который характеризуется болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых качеств, свойственных подростковому и юношескому возрасту. Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома, впервые обнаруживающегося в период полового созревания, являются резко выраженное расторможение и даже извращение примитивных влечений, прежде всего сексуального; ослабление или утрата высших нравственных понятий (добра и зла, дозволенного и недозволенного); склонность к асоциальным и антисоциальным поступкам. Этому часто сопутствует эмоциональное уплощение личности с понижением чувства жалости, сострадания, сопереживания. Повышенная аффективная возбудимость подростка сочетается со склонностью к агрессивным и садистическим реакциям; выраженный эгоцентризм — со стремлением к удовлетворению низших потребностей. Одновременно проявляются грубая оппозиционность к взрослым, родителям, к общепринятым взглядам и нормам поведения, отсутствие интереса к любой позитивной деятельности, прежде всего к учебе.

Девиантные формы поведения встречаются и при депрессии, описываемые как её психопатоподобные эквиваленты (Сосюкало О. Д., Кашников А. А., Татарова И. Н., 1983). В этих случаях на первый план выступают «фасадные» нарушения поведения, в основе которых лежат стертые и потому скрытые депрессивные расстройства. Они возникают в препубертатном или пубертатном возрасте, проявляясь в форме широкого спектра поведенческих расстройств: повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, агрессивности; отказа от учебы, прогулах, в уходах из дома и стремлении к бродяжничеству, в ряде случаев — в алкоголизации и наркомании.

Краткое описание вышеупомянутых расстройств поведения, далеко не исчерпывает всего спектра их клинического многообразия, поскольку они встречаются в отдаленном периоде после перенесенных черепно-мозговых травм, менинго-энцефалитов, хронических интоксикаций при алкоголизме, наркомании и токсикоманиях, при хронических заболеваниях с нарушением обмена веществ, при эндокринных и душевных заболеваниях. Эти расстройства, в свою очередь, сочетаются с разной степенью выраженности других клинических компонентов, входящих в структуру конкретного синдрома, в целом определяющих его тяжесть; с различной степенью нарушений интеллектуальных предпосылок (памяти, внимания, речи, способности к переключаемости, выносливости к психофизическим нагрузкам) и недостаточности высших корковых функций (различных форм гнозиса, праксиса, пространственных представлений и ориентировки), которые в своей совокупности заведомо создают значительные трудности в процессе школьного обучения и преодоления поведенческих расстройств. Кроме того, в ряде случаев на пути преодоления поведенческих расстройств может стоять та или иная степень интеллектуальной недостаточности ребёнка/подростка.

Основными критериями отграничения патологических форм девиантного поведения от непатологических, по мнению Ковалёва В. В., являются следующие:

1. Наличие определенного патохарактерологического синдрома (патохарактерологического «радикала»).

2. Проявления девиантного поведения за пределами микросоциальной среды, т. е. оно обнаруживается и в классе, и в школе, и на улице, и в семье.

3. Полиморфизм проявлений, т. е. сочетание различных форм девиантного поведения — антидисциплинарных, асоциальных, деликвентных, аутоагрессивных — у одного и того же ребенка.

4. Сочетание расстройств поведения с нарушениями невротического уровня, т. е. аффективными, сомато-вегетативными, двигательными.

5. Развитие динамики девиантного поведения по пути формирования стереотипов поведенческих реакций с переходом их в аномалию характера и личности.

Таким образом, за внешне одинаковыми признаками школьной дизадаптации и нарушений поведения ребенка/подростка скрываются совершенно различные причины, без определения которых могут быть ошибочными не только интерпретация того или иного вида расстройств, но и методы их психолого-педагогической коррекции. При существующем недостатке детских психиатров, детских психотерапевтов и невропатологов, а также при дефиците знаний возрастной психопатологии у школьных педиатров резко возрастает значение клинико-психологической подготовки всех участников педагогического процесса, независимо от вида общеобразовательного учреждения, в котором они работают.

Литература:

1. Беличева превентивной психологии. М., 1993.

2. Винокуров аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики. Кострома, 2006.

3. Выготский детство // Собр. соч.: Т. 5. М., 1983.

4. Ганнушкин психопатий, их статика, динамика, систематика // Избранные труды. М., 1964.

5. Гуревич детского возраста. М., 1932.

6. Дмитриева психиатрия в детско-подростковом возрасте — клиническая реальность нашего времени // Российский психиатрический журнал. 1999. № 3. С. 9—14.

7. Ковалёв детского возраста. М.: Медицина, 1985.

8. Лебединская нарушения у детей с патологией полового созревания. М.: Медицина, 1969.

9. , , Грибанова с нарушениями в аффективной сфере. М.: Педагогика, 1988.

10. Личко психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

11. Личко и акцентуации характера у подростков. Л., 1983.

12. , Битенский наркология. Л.: Медицина, 1991.

13. Ремшмидт Хельмут. Детская и подростковая психиатрия. Введение в практику / При участии Герхарда Нибергалля и Курта Квашнера. Эксмо-Пресс, 2001.

14. , Иовчук как пусковой фактор реализации конституциональных и патологических предрасположений к отклоняющемуся поведению детей и подростков: Материалы Российской научно-практической конференции. М., 1996. С. 15—21.

15. Сухарева лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1955 (Т. Т. Т. 3).

16. , Синдром нарушения внимания с гиперактивностью // В кн.: Психиатрия / Пер. с англ.; под ред. Р. Шейдера. М.: Практика, 1998. С. 222—236.

17. , Иванов поведения учеников вспомогательной школы. РГПУ им. , 1992.

3.2. «Нарушения психологического развития»

в структуре расстройств, обусловливающих

школьную дизадаптацию учащихся

На наш взгляд, формулировка «нарушение психологического развития» (рубрика 8 раздела V МКБ-10) не совсем точно отвечает характеру расстройств, о которых пойдет речь. Они скорее отражают нарушения развития ряда психических функций, изучаемых психологией (и не только ею). Поэтому правильнее было бы сказать «нарушение психического развития», ибо развивается в данном случае не психология ребенка, а его психика, изучаемая психологией. Возможно, не случайно, что термин «психологическое развитие», используемый в МКБ-10, отсутствует в «Клинической психологии» под редакцией М. Перре и У. Бауманна (2002 г.).

К нарушениям «психологического развития» международными экспертами, — составителями V раздела МКБ-10, — отнесены:

1. специфические нарушения развития речи;

2. специфические нарушения формирования школьных навыков;

3. специфические расстройства развития двигательных функций;

4. смешанные варианты специфических расстройств.

Согласно комментариям, приведенным в МКБ-10, к этим нарушениям развития предъявляются следующие критерии:

а) их обязательное проявление в младенческом или дошкольном возрасте;

б) повреждение или задержка в развитии этих функций тесно связаны с биологическим созреванием центральной нервной системы;

в) наличие постоянства, т. е. без ремиссий или рецидивов, свойственных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью перечисленных нарушений является тенденция к прогрессивному их уменьшению по мере взросления, хотя признаки лёгкой недостаточности часто остаются на всю жизнь. У мальчиков эти расстройства встречаются в несколько раз чаще, чем у девочек.

При изучении нарушений развития исследователями нередко выявлялась наследственная отягощенность подобными либо сходными расстройствами, что свидетельствует об участии генетических факторов в их этиологии.

Негативное влияние на процесс развития соответствующих функций могут оказывать средовые факторы, но в своём большинстве, по мнению международных экспертов, они не имеют первостепенного значения. Утверждается, что у ребёнка, как правило, трудно бывает определить конкретную этиологию этих расстройств и установить границы различных подгрупп таких нарушений.

К «специфическим расстройствам речи» относятся нарушения речевого развития, которые обнаруживаются на ранних возрастных этапах. При этом данное расстройство не всегда можно объяснить очевидным неврологическим механизмом патологии, сенсорными нарушениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может понимать речь других и по-своему с ними общаться, но речевая функция в целом имеет признаки недостаточности.

Одной из задач дифференциальной диагностики является установление отличия недоразвития речи от вариантов «нормального развития», поскольку встречаются дети с «поздним» появлением речи и последующим хорошим её функционированием. В отличие от первых, дети со специфическими нарушениями речи имеют много дополнительных проблем, проявляющихся в трудностях усвоения чтения, письма, нарушениях межперсональных связей, сопутствующих эмоциональным и поведенческим расстройствам, имеющих место даже у детей, которые в конце концов достигают нормального уровня развития речевых навыков. Этим и определяется необходимость ранней и точной диагностики специфических нарушений развития речи. По мнению экспертов, четких разграничений среди речевых расстройств не существует, но для оценки прогноза имеют значение степень выраженности нарушений, течение, тип и характер сопутствующих проблем.

Так, задержка речи может считаться патологической, если, наряду с достаточной выраженностью речевых расстройств, имеются сопровождающие их нарушения темпа формирования школьных навыков (чтения, письма), трудности в межперсональных отношениях и в поведении.

Необходимо отличать самостоятельные речевые нарушения от расстройств речи при умственной отсталости, где задержка речевого развития является одной из составных частей этой формы аномалии развития, которая сочетается с недоразвитием интеллекта, эмоционально-волевой и двигательной сферы.

Кроме того, речевая недостаточность может быть вторичным нарушением в результате глухоты, возникшей в раннем детстве, либо аденоидов носоглотки.

Специалисты выделяют:

а) специфические расстройства артикуляции речи;

б) расстройство экспрессивной речи, когда понимание речи преобладает над разговорной;

в) расстройство рецептивной речи, когда понимание воспринимаемой речи ниже уровня умственного развития ребенка данного возраста.

Специфические нарушения развития школьных навыков:

чтения, письма и счета

Концепция специфических нарушений формирования школьных навыков во многом совпадает с интерпретацией нарушений развития речи; здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Эти расстройства, характеризующиеся нарушением темпа приобретения тех или иных навыков с раннего возраста, не являются следствием социальной депривации или результатом грубого мозгового повреждения (как, например, черепно-мозговая травма, нейроинфекция). Эксперты ВОЗ полагают, что эти расстройства есть результат нарушения обработки когнитивной информации, обусловленного биологической дисфункцией. Чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек.

Авторы, комментирующие эту группу нарушений развития, обращают внимание на следующие положения:

1. Необходимость дифференцирования «специфических» расстройств от нормальных вариантов трудностей школьного обучения.

2. Учет динамики этих расстройств развития, поскольку:

а) отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;

б) исчезновение нарушений разговорной речи в дошкольном возрасте сменяется задержкой формирования навыка чтения в начальной школе, исчезающее в подростковом возрасте, но при этом сохраняясь в юношеском возрасте в форме выраженных нарушений письменной речи.

3. Школьные навыки — не только результат биологического созревания функций; они одновременно зависят от качества и условий преподавания, влияющего на степень усвоения. Кроме того, уровень приобретения детьми школьных навыков может зависеть от семейных обстоятельств, конфликтных отношений с учителем, от индивидуальных особенностей характера. В настоящее время, по мнению экспертов, отсутствуют четкие критерии отличия школьных трудностей, связанных с отсутствием адекватного возрасту опыта, от тех, которые обусловлены специфическими нарушениями. Тем не менее, эти различия представляют объективную реальность и имеют клинические критерии, хотя дифференциальная диагностика в ряде случаев затруднена.

4. У конкретного ребенка бывает нелегко отличить то, что непосредственно вызывает трудности формирования навыка чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения, поскольку нарушения чтения могут происходить от разных типов когнитивной патологии.

5. Отсутствует классификация специфических расстройств развития школьных навыков.

Утверждается, что дети быстрее приобретают навыки чтения, письма и счетных операций, если их приобщают к этой деятельности не только в школе, но и дома. Несмотря на разницу учебных программ и времени начала обучения в школе, во всех странах и в рамках любых образовательных систем в каждой возрастной группе школьников существует широкий разброс их школьных достижений. Подчеркивается, то у значительной части детей обнаруживаются специфические школьные трудности, не соответствующие их уровню и реальному потенциалу интеллектуального развития.

«Специфические расстройства развития школьных навыков» характеризуются не только значительными трудностями обучения детей чтению, письму и счетным операциям, но и нередким сочетанием с «синдромом дефицита внимания и гиперактивности», специфическими нарушениями развития двигательных функций, специфическими расстройствами речи и другими расстройствами, что существенно влияет на степень успешности коррекционной работы в школе.

Этиология специфических расстройств школьных навыков, по мнению экспертов ВОЗ, не установлена, но существует предположение о первостепенной роли биологических факторов, которые, в свою очередь, взаимодействуют с внешними факторами, представляющими благоприятные либо неблагоприятные условия для обучения. Несмотря на благополучный в целом прогноз развития, признаки этих нарушений, проявляющиеся с началом обучения, могут сохраняться в подростковом и более старшем возрасте, как правило, в связи с отсутствием адекватной индивидуальным особенностям этих детей учебной программы, утратой интереса к учебе, возрастанием школьных требований, присоединением эмоционально-поведенческих нарушений и т. п.

Таким образом, к перечисленной группе расстройств отнесены:

- специфические нарушения формирования навыков чтения — «дислексия»;

- специфические нарушения формирования навыков письма — «дисграфия»;

- специфическое нарушение формирования арифметических навыков — «дискалькулия»;

- смешанное расстройство школьных навыков, подразумевающих «трудности обучения», которые нельзя объяснить умственной отсталостью или неправильным обучением.

По мнению международных экспертов — составителей приводимых диагностических указаний, нарушения развития школьных навыков относятся к числу еще не достаточно разработанных проблем.

Специфические расстройства развития двигательных функций (в том числе — синдром детской неуклюжести, диспраксия развития) — это расстройства, характеризующиеся довольно заметным нарушением двигательной координации, которое нельзя объяснить общей умственной отсталостью или специфическим врожденным либо приобретенным нарушением нервной системы. Наряду с моторной неуклюжестью у таких детей отмечается недостаточный уровень продуктивности в выполнении зрительно-пространственных когнитивных задач.

Диагностические критерии: двигательная координация при выполнении тонких или крупных двигательных проб значительно ниже уровня, соответствующего возрасту и интеллекту, отмечается с раннего возраста и не связана с явными неврологическими нарушениями.

Двигательная недостаточность часто сочетается с нарушением артикуляции, замедленностью в ходьбе, медленным бегом, неловкими прыжками, трудностями завязывания шнурков, в расстегивании пуговиц, бросании и ловле мяча, склонностью ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия, с плохим почерком, неумением рисовать, трудностями в конструировании строительных моделей и манипулировании игрушками. Степень тонкой или грубой двигательной недостаточности с возрастом может ослабевать.

При клиническом осмотре детей часто обнаруживаются признаки незрелости развития центральной нервной системы: хорееформные (подобные «хорее») движения конечностей, различные виды и степени нарушений двигательной координации. У части этих детей отмечаются нарушения формирования навыков чтения, письма, счёта, достигающие иногда значительной выраженности, либо эмоционально-поведенческие проблемы. Грубых неврологических знаков обычно не выявляется, однако в анамнезе детей имеются указания на значительную недоношенность и низкий вес при рождении, а также «стертые», едва заметные, признаки неврологических асимметрий, скрытое «левшество».

Смешанные специфические расстройства развития подразумевают случаи, когда у одного и того же ребенка обнаруживаются различные комбинации специфических нарушений развития школьных навыков и/или двигательных навыков, но нет явного предпочтения какому-либо из них.

Внимание к проблеме нарушений развития отдельных психических функций у детей, испытывающих те или иные стойкие трудности в усвоении стандартной школьной программы, давно уделялось и со стороны отечественных исследователей, которые рассматривали подобные расстройства как «парциальные» (частичные) нарушения развития психической деятельности (Гуревич М. О., 1932; Озерецкий Н. И., 1938; Ляпидевский С. С., 1969; Мнухин С. С., 1968 и др.).

Большую роль в определении механизмов становления и нарушений речи, двигательной сферы, формирования навыков чтения, письма и счетных операций сыграли работы , -нова, , и . Современные исследования в области нейроморфологии, нейрофизиологии и нейропсихологии позволили шире и глубже понять сложность проблемы школьных трудностей и её преодоления у учащихся. Большой вклад в развитие детской нейропсихологии внесли Ахутина Т. В., Корсакова Н. К., Лебединский В. В., Марковская И. Ф., Микадзе Ю. В., Семенович А. В., Цветкова Л. С. и другие отечественные психологи. Под влиянием этих исследований возникло новое направление — «нейропсихология индивидуальных различий».

Как уже отмечалось, среди учащихся младших классов встречается немало детей с низким уровнем развития школьно-значимых функций, которые существенно влияют на темп и качество формирования навыков чтения, письма и счетных операций, а следовательно, сказываются на усвоении базового учебного материала. Так, по результатам сравнительно недавних исследований (2001—2002 гг.) выпускников 44 дошкольных учреждений г. С.-Петербурга, у 52,5% детей 6—7 лет обнаружены дефекты звукопроизношения; слуховая дифференциация звуков нарушена у 10,5%; фонематический анализ слов недоступен 25%; словарный запас отставал у 21,5%, а недоразвитие зрительно-пространственных представлений, определяющих графический образ букв и затрудняющих усвоение математических навыков, было выявлено у 46%. Особенно остро проблема обучения детей со «школьной незрелостью» стоит перед сельской школой, которая, по понятным причинам, едва ли разрешит её самостоятельно лишь за счет сложившейся малокомплектности классов, тем более — за счет ликвидации малокомплектных школ.

К сожалению, численность этой группы детей среди поступающих в школу имеет тенденцию к росту. Так, если 25 лет назад число «функционально-незрелых» среди детей 6 лет составляло 50%, в возрасте 6,5 лет — 23—30%, а среди семилетних — 10—15%, то в настоящее время в связи со значительным ухудшением состояния здоровья дошкольников в России «школьно-незрелые» дети 7-го года жизни составляют свыше 40%, т. е. в 3 раза больше по сравнению с семидесятыми годами и в 2 раза — в сравнении с восьмидесятыми (Степанова М., 2003).

Трудности, испытываемые этими детьми, не получающими адекватную помощь, в которой они нуждаются, как правило, вызывают утрату школьной мотивации, приводят к хроническому эмоциональному стрессу, а также отягощаются поведенческими, невротическими и психосоматическими расстройствами. В целом это создает сложный «узел» взаимосвязанных проблем, поскольку расстройства формирования соответствующих школьных навыков, тесно переплетаются с нарушениями интеллектуальных предпосылок, когнитивной незрелости, языковой недостаточности.

Вопросы обучения детей с различными трудностями школьного обучения давно находятся в центре внимания педагогической психологии и нейропсихологии, коррекционной педагогики и логопедии, а также других, смежных с ними научных дисциплин. Между тем, сохраняющаяся острота и актуальность рассматриваемой проблемы, по утверждению Цветковой Л. С., состоит сегодня не столько в дефиците исследований и публикаций методических разработок и пособий, посвященных адресной помощи детям с трудностями обучения чтению, письму и математике, но прежде всего в том, что разработчики методов школьного обучения не используют современные достижения нейропсихологической науки и смежных с нею знаний в области формирования высших функций. По её мнению, используемые методы обучения младших школьников чтению, письму и счетным операциям не соответствуют их сложному механизму формирования и развития, особенно в случаях нарушения «базовых» психических функций, выявляемых у значительной части детей.

Частичное расстройство процессов формирования навыков чтения и письма обозначается терминами дислексия и дисграфия. Основным признаком этих расстройств является наличие стойких специфических ошибок, возникновение которых у учеников не связано ни с недоразвитием интеллекта, ни с выраженными нарушениями слуха и зрения, ни с нерегулярностью школьного обучения. Установлено, что дисграфия и дислексия, которые обычно встречаются вместе, связаны с нарушением естественного формирования механизма взаимодействия различных анализаторных систем коры больших полушарий.

Дислексия проявляется в повторяющихся и стойких ошибках в виде замен, перестановок, пропусков букв и т. д. в результате несформированности психических функций, обеспечивающих процесс овладения чтением.