Забезпечення прав і безпеки пацієнтів – глобальний вимір (стр. 9 )

Індикатори	Вимірники порушення права
9.1. Поширеність фактів помилкового призначення та застосування ліків	% випадків помилкового призначення препарату/дози % випадків призначення неефективного препарату
9.2. Поширеність внутрішньолікарняної інфекції	% випадків порушень гігєнічних норм (гігієна рук, санобробка, використання гумових рукавичок); % випадків використання нестерильних інструментів для ін’єкцій; % випадків інфікування під час хірургічних втручань
9.3. Поширеність негативних наслідків медичних помилок	% випадків смерті % випадків інвалідності % випадків тимчасової непрацездатності як наслідок: - недбалості медперсоналу - низької кваліфікації персоналу - непередбачуваних помилок
9.4. Доступність та гарантія безпеки крові	% випадків переливання інфікованої, недоброякісної крові та продуктів крові; % випадків помилково визначеної групи крові; % випадків нестачі крові в екстреному випадку
9.5. Відкладена медична допомога, що призвело до суттєвого негативного впливу на здоров’я та життя пацієнта	% випадків інвалідності або смерті пацієнтів через запізнення швидкої допомоги на виклик % відмов інвалідності або смерті пацієнтів через відмову в наданні допомоги у вихідні, свята

Право на інновації

Це право передбачає доступність медичних інновацій у відповідності до міжнародних стандартів. Враховуючи рівень морального і фізичного зносу медичного обладнання у державних медичних закладах України, постійне скорочення бюджетних витрат на медичну науку, інші економічні та організаційні чинники, індикатори щодо цього права слід розглядати, на жаль, як перспективні, моніторинг яких найближчим часом не є актуальним.

До того ж, проведений пілотаж засвідчив, що індикатор „Доступність інформації про нові досягнення медицини” відповідає більше праву на інформацію, ніж на інновації. Тому його варто видалити, а до індикатора, який залишається, додати ще один вимірник: % відмов у новітніх методах діагностики, лікування та реабілітації, та включити до майбутніх анкет відповідне запитання: „Чи стикалися Ви з відмовою або неможливістю використання нового методу дагностики/лікування Вашого захворювання?”

Індикатори	Вимірники порушення права
10.1. Поширеність практики використання в медичних закладах нових методів діагностики та лікування	% випадків використання застарілих, неефективних методів діагностики та лікування % відмов у застосуванні новітніх методів діагностики, лікування та реабілітації

Право на запобігання, по можливості, стражданням та болю

Апробація цього індикатора виявила, що головною проблемою є не відмова у знеболюванні, а пропозиція отримати його за гроші, попри те, що у державних медичних закладах знеболювання має надаватися безкоштовно. Ці обставини мають бути відбиті у відповідних вимірниках індикатора 11.1. Для отримання більш адекватних і повних даних для розрахунку даного індикатора до анкети також варто додати ще одне запитання: „Чи траплялася з Вами або Вашими родичами ситуація, коли при проведенні болісних медичних процедур робилася анестезія?”

Індикатори	Вимірники порушення права
11.1. Доступність анестезії/знеболювальних засобів	% відмов у знеболюванні за наявності в пацієнта больового синдрому; % випадків ненадання анестезії при болісних місцевих операціях і процедурах (у стоматології, гінекології); % випадків знеболювання за наявності в пацієнта больового синдрому, проведених лише за умов оплати
11.2. Доступність знеболювання в паліативному лікуванні	% випадків ненадання знеболювання або надання за гроші за наявності больового синдрому за невиліковних захворюваннях та станах (рак, післяопераційний стан)

Право на індивідуальний підхід до лікування

Це право передбачає підхід до лікування пацієнта як особистості, яка має власні, унікальні якості та особливості, якого в принципі бракує системі охорони здоров’я в Україні. Коли усіх пацієнтів лікують здебільшого за одною схемою, визначити, якою мірою порушується це право дуже складно. Проте лікування одного захворювання, яке призводить до загострення іншого захворювання, є, скоріш за все, свідченням саме неврахування індивідуальних особливостей пацієнта. Тому запитання в анкеті має бути сформульовано: „Чи знаєте Ви про випадки, коли здоров’я хворого значно погіршувалося внаслідок того, що під час лікування не було враховано наявності якогось іншого захворювання?”

Також досить поширеною є ситуація, коли не враховується наявність у пацієнта алергії або резистентності до призначеного препарату. Цей індикатор варто залишити без змін.

Індикатори	Вимірники порушення права
12.1. Практика врахування індивідуальних особливостей пацієнта при проведенні лікування	% випадків ускладнень, загострень, або інвалідності чи смерті внаслідок ігнорування наявності іншого захворювання при лікуванні основного; % випадків неврахування підвищеної чутливості пацієнта при призначенні препаратів та ліків

Право на захист своїх прав

Формулювання цього права в Хартії як права пацієнта на скарги обмежує можливості захисту пацієнтів лише однією адміністративною формою відповідальності – поданням скарг. На нашу думку, захист пацієнтів може відбуватися і через суд. Тому більш адекватним уявляється запропоноване нами трактування цього права та доповнення системи індикаторів ще одним: «Практика звернень постраждалих пацієнтів до суду». Зрозуміло, що найближчим часом ми будемо отримувати дані про незначну кількість таких випадків. Це пов’язано з браком у постраждалих пацієнтів інформації про таку форму захисту, відсутність у них необхідних доказів (договорів, підписаних з медичною установою, де було порушено права пацієнта, чеків по сплату певних видів медичних послуг тощо), а також надто вузьке коле адвокатів і інших спеціалістів у галузі права, які змогли б допомогти успішному розглядові судових справ на користь постраждалих.

Під час аналізу вимірників порушення права на захист, які були апробовані під час опитування, дослідники наразилися на ризик отримати завищений відсоток випадків подання скарг і фактів їх ігнорування. Така ситуація виникла через не зовсім вдалі формулювання запитань анкети. Зокрема, респонденту пропонувалося згадати не лише про особистий досвід подання скарг, але і його знайомих, родичів, що автоматично збільшувало кількість таких випадків. Під час опитування також ішлося про будь-які скарги на медичних працівників/заклади. Але відповідно до чинного законодавства юридичну силу мають лише скарги, подані в письмовому вигляді. Більш точному виміру поширеності фактів ігнорування скарг пацієнтів сприятиме включення до анкети додаткового запитання про результативність розглядання скарг респондентів і редагування наявного запитання про проблеми, з якими стикалися опитані під час розгляду їх скарг. За зазначених умов застосування індикаторів права на подання скарг і їх вимірників може бути адекватним і прийнятним.

Індикатори	Вимірники порушення права
13.1. Практика подання постраждалими пацієнтами скарг на медпрацівників/медзаклади	% випадків подання письмових скарг постраждалими пацієнтами;
13.2. Поширеність фактів ігнорування скарг пацієнтів	% відмов, затягувань у розгляді скарги або отримання формальних відповідей; % відсутності відповіді на скарги та звернення пацієнтів
13.3. Практика звернень постраждалих пацієнтів до суду	% випадків подання звернень постраждалими пацієнтами до суду; % судових рішень, прийнятих на користь постраждалих пацієнтів

Право на компенсацію

На жаль, під час пілотного дослідження ми не змогли з певністю здійснити розрахунок кількості відмов у компенсації при заподіянні шкоди здоров’ю пацієнтів Це пов’язано з тим, що в анкеті не було передбачено запитання про те, чи прагнули постраждалі опитані отримати яку-небудь компенсацію від медичного працівника/закладу і в якій формі подавалася скарга. Зрозуміло, що без звернення пацієнта до суду, надання йому компенсації на законних підставах неможливе. Таким чином, інструмент для розрахунку вимірника порушення цього права потребує включення додаткового запитання про зміст вимог пацієнтів, які подають скарги або судові позови.

Під час пілотажу ми обмежилися аналізом найбільш проблемних ситуацій, пов’язаних із заподіянням шкоди фізичному здоров’ю пацієнта. Проте нині все більш уваги приділяється й іншим складовим здоров’я, наприклад, емоційній, психологічній, соціальній. Тому в перспективі кількість вимірників варто збільшити з урахуванням більш широкого трактування ЄС цього права. Зокрема, доцільно було б проаналізувати частку позовів пацієнтів стосовно компенсації за розголошення медичної таємниці, надмірне перебування в черзі до лікаря, випадків безпідставних відмов у медичній допомозі або виборі лікаря тощо.

Індикатор	Вимірник порушення права
14.1. Поширеність фактів отримання компенсацій від медичних закладів	% відмов у компенсації при заподіянні шкоди здоров’ю пацієнта; % відмов у компенсації при порушеннях інших прав пацієнтів; види і розміри наданої компенсації

4.3. Організація соціального моніторингу прав пацієнтів

Поряд із важливістю визначення методології, розробки адекватних індикаторів, забезпечення високої якості інструментарію, не менш важливу роль у моніторингу відіграє його організація, яка включає:

I. Початковий етап, під час якого відбувається планування проведення моніторингу.

II. Польовий етап, тобто сам процес вимірювання.

III. Аналітичний етап, який включає в себе статистичну обробку та інтерпретацію результатів.

IV. Етап обміну даними.

Перший етап реалізується лише на початку впровадження моніторингу, а інші – впродовж усього моніторингу. Розглянемо ці етапи більш детально.

І. Початковий етап

На початковому етапі зазвичай визначаються мета та завдання моніторингу, розробляються індикатори вимірювання, спостереження за якими буде відбуватись під час моніторингу. Більшість індикаторів упродовж усього періоду дослідження залишаться незмінними. Проте, можливо, що у майбутньому до системи індикаторів будуть внесені деякі корективи. У такому разі зміни слід відобразити і в індикаторах моніторингу.

На цьому етапі також визначаються методи збору інформації. Ці методи можуть бути як кількісні (масове опитування громадян), так і якісні (дослідження окремих випадків порушень прав пацієнтів, вивчення різних думок та намірів громадян за допомогою фокус-групових дискусій, глибинних інтерв’ю з експертами – медичними працівниками, представниками законодавчої влади та правозахисних організацій тощо). Для більш об’єктивного дослідження ситуації доцільне поєднання усіх зазначених методів.

Дослідниками має бути вирішено, на якому рівні буде здійснюватись даний моніторинг: національному, регіональному або на рівні окремого населеного пункту.

Також має бути визначено частоту та періодичність вимірювань. Слід відмітити, що значимість окремих прав неоднакова. Серед них є найбільш важливі, дотримання яких тісно пов’язане із збереженням життя, здоров’я та працездатності людини. Це, насамперед, право на доступність медичної допомоги та право на доброякісну медичну допомогу. До них має бути привернено підвищену увагу дослідників, й тому збір даних про дотримання саме цих прав має відбуватись частіше, ніж про інші. Але збір даних для розрахунку всіх індикаторів має відбуватись щонайменше двічі: на початку та наприкінці дослідження (базове і фінальне опитування).

Проведення національного опитування, яке потребує значних витрат, зазвичай доцільно проводити не частіше 1 разу на рік, експертне опитування – частіше, наприклад, раз на півріччя. Найчастіше можна здійснювати опитування цільової групи пацієнтів на виході із стаціонару (найменш витратний метод і найбільш оперативне віддзеркалення ситуації). Проте, національне опитування можна проводити і не так часто, якщо не відбувається помітних змін у національній політиці щодо охорони здоров’я, гальмується впровадження страхової медицини, залишаються ті ж самі принципи фінансування бюджетної галузі, залишаються незмінними підзаконні та відомчі акти, які регламентують роботу медичних працівників і медичних закладів.

Після з’ясування цих питань менеджерами проекту готується дослідницька документація: запитальники та інструкції до них, гайди фокус-груп та експертних інтерв’ю, інші польові документи.

II. Польовий етап

Одним з перших завдань польового етапу є формування вибірки. Дослідження громадської думки щодо дотримання прав пацієнтів можна реалізувати за двома напрямами: національна вибірка та цільова.

1) Цільова вибірка. Цільова вибірка складатиметься з пацієнтів, які щойно пройшли лікування і «виписуються» із стаціонару. Представники цієї групи мають найбільш яскраві, свіжі враження щодо якості медичного обслуговування, стану дотримання прав пацієнтів тощо. Основним обмеженням цієї вибірки є нерепрезентативність, оскільки дуже складно визначити генеральну сукупність пацієнтів, яка існує на даний момент у країні. Ми не можемо точно визначити, скільки людей, якого віку, статі, інших соціально-демографічних характеристик на сьогодні є пацієнтами кожного стаціонару кожного населеного пункту України. Тому цільова вибірка є представницькою, стратифікованою, спрямованою. Останнє означає, що при її формуванні враховані певні фактори. Так, у ній обов’язково мають бути представлені різні типи поселень (СМТ, обласні центри, інші міста, столиця). Також, слід мати на увазі, що стаціонари бувають різні за своїм типом, призначенням та кількістю місць. Бажано, щоб у вибірці були представлені усі можливі типи стаціонарів, наприклад лікарня, клініка, пологовий будинок, стаціонар денного перебування, діагностичний центр тощо. Відділення, з якого виходить пацієнт, може не грати особливої ролі при опитуванні, проте певну кількість інтерв’ю варто провести із батьками дітей, які знаходились у педіатричному відділенні.

Обсяги, цільової вибірки можуть варіюватися від 100 до 1000 респондентів.

2) Національна вибірка. Дослідження змін у ситуації з дотриманням прав пацієнтів, потребує вимірювання показників за довготривалий час, наприклад, за 1 рік. Щоб отримати більш достовірні результати, нам потрібно опитувати всіх людей, які впродовж цього часу могли б бути пацієнтами. Ймовірність потрапити до генеральної сукупності є у кожного громадянина України. Тому за основу ми беремо генеральну сукупність – усе доросле населення України. Проте маємо на увазі, що певна частина громадян з різних причин не зверталася до медичних закладів за цей час. Тому, на останньому етапі відбору респондентів (вже на початку опитування) відбираються лише ті громадяни, які зверталися по медичну допомогу протягом часу, за який здійснюється моніторинг, наприклад, 1– 5 років.

Найбільш оптимальною для національного опитування є вибірка багатоступенева, індивідуальна, репрезентативна для кожної з областей. На першому ступені вибірки відбувається типологізація областей України за характеристиками, які описують їх економічний, соціальний і культурний розвиток, та виділяються основні регіони, після чого розраховується відсоткове співвідношення населення, яке проживає в кожному з виділених регіонів, співвідношення в них міського та сільського населення. На другому ступені – здійснюється відбір населених пунктів. Усі міста України поділені на 6 категорій – в залежності від чисельності населення, яке проживає у цих містах. За спеціальною методикою розраховується кількість кожного з типів поселень, які будуть відібрані для дослідження.

На третьому ступені вибірки для кожного регіону складається список міст регіону кожного типу. Міста відбираються випадково. Крок відбору розраховується, виходячи з чисельності міського населення, яке необхідно опитати в даному регіоні, і кількості міських точок опитування, які було задано. На останньому ступені побудови вибіркової сукупності здійснюється відбір респондентів квотним методом.

Для проведення опитування на належному рівні, запобігання можливим помилкам під час збору інформації, необхідним кроком є навчання та інструктаж інтерв’юерів. Для організації діяльності інтерв’юерів у кожному обласному центрі формується їх бригада на чолі з бригадиром, який самостійно набирає інтерв’юерів. Керівник поля за домовленістю з бригадиром виїжджає на навчання інтерв’юерів. Кожен інтерв’юер отримує від керівника поля навчальну літературу (інструкції з навчання, учбові анкети, документацію – окремо для бригадирів і окремо для інтерв’юерів). Інструктаж інтерв’юерів повинен включати:

Ø Правила відбору респондентів (правила виконання квотного завдання), включаючи особливості відбору респондентів у сільській місцевості).

Ø Правила спілкування з респондентами. Дії у випадках відмови респондента від участі в опитуванні.

Ø Правила поведінки інтерв’юера в різних ситуаціях, які можуть виникати під час опитування.

Ø Правила заповнення анкет та інших документів (маршрутного листа або листа квотного відбору, звіту інтерв’юера, трудової угоди з інтерв’юером, доручення, акт).

Крім того, доцільним є проведення з інтерв’юерами тренінгу комунікативних здібностей, тобто учбове опитування випадкових респондентів.

Зазвичай інструктування інтерв’юерів відбувається за кілька днів до початку збору даних.

Однією з небезпек, які загрожують під час збору даних, є можливість дезінформації. Така небезпека може виникнути на будь-якому етапі збору даних – як через незалежні від дослідників причини, так і через помилки інтерв’юерів або навіть свідомі фальсифікації. Тому організації, яка проводить моніторингове дослідження, необхідно здійснювати польовий контроль роботи інтерв’юерів. Крім цього, якість роботи інтерв’юерів перевіряється такими способами, як візуальна перевірка запитальників і звітної документації та комп’ютерна перевірка даних.

Як і бригада інтерв’юерів, у кожному обласному центрі має бути бригада контролерів. Як правило, до неї входить 1 бригадир-контролер та до п’яти контролерів-виконавців. Бригадир інтерв’юер та бригадир-контролер мають бути незнайомі між собою. Для контролю береться певна кількість респондентів (зазвичай 8–15% від загальної вибірки) з кожного населеного пункту, де проводилося дослідження.

Термін проведення контролю звичайно становить від 5 до 14 днів. Після його проведення контролери передають необхідну інформацію керівнику поля за допомогою факсу, електронної пошти, по телефону тощо.

Бажано, щоб інтерв’юери та контролери мали при собі посвідчення тієї організації, яка проводить моніторинг.

Дуже важливим моментом діяльності інтерв’юерів є дотримання етичних правил у спілкуванні з респондентами. Інтерв’юери мають бути чітко проінструктовані про права респондентів, а саме участь у дослідженні лише на добровільних засадах, забезпечення гарантій анонімності їхніх відповідей.

III. Аналітичний етап

На аналітичному етапі дослідження кодувальниками здійснюється перевірка якості запису в кожній анкеті та кодування інформації, оператори ЕОМ вводять інформацію до бази даних, і потім менеджери здійснюють її комп’ютерну обробку, аналізують дані і готують аналітичний звіт.

При аналізі даних слід враховувати деякі фактори, які можуть суттєво вплинути на інтерпретацію результатів моніторингу.

По-перше, під час масового опитування населення щодо дотримання прав пацієнтів в Україні ми вимірюємо не стільки об’єктивні факти, скільки уявлення людей про цей предмет, їх інтерпретацію певних подій. Тому на основі цих даних висновки про реальну ситуацію з дотриманням прав пацієнтів робити можна дуже обережно. Більшості громадян бракує необхідних юридичних і медичних знань, тому респонденти не завжди можуть вірно інтерпретувати ті чи інші дії з боку медичних працівників. Наприклад, респондент може засвідчити, що не отримав медичної допомоги через відсутність прописки (реєстрації), проте він не знав, тому й не написав заяву на ім’я головлікаря з проханням надати йому медичну допомогу без наявності реєстрації.

З іншого боку, деякі дії медпрацівників не вважаються багатьма респондентами порушеннями їхніх прав, хоча в Європейській хартії прав пацієнтів, як і в українському законодавстві, такі дії кваліфікуються як порушення. Через це деякі показники можуть бути суттєво завищені або занижені.

Також, результати можуть дещо варіюватись від об’єму вибірки. Коли дослідження

проводиться на великих вибірках, як правило, результати можна вважати більш достовірними. Проте, щоб краще виявити моменти, в яких можлива некоректна інтерпретація відповідей респондентів, варто проводити опитування невеликої цільової групи, а також використовувати якісні методи – фокус-групові дискусії, глибинні інтерв’ю з експертами тощо.

Реалізація моніторингового дослідження з дотримання прав пацієнтів в Україні передбачає аналіз динаміки отриманих даних. При цьому, слід пам’ятати: попри емпірично виявлений негативний або позитивний характер цієї динаміки, щоб зробити кінцевий висновок про тенденцію, нам необхідно встановити, чи є значущими ці відмінності між двома вимірюваннями (базовим та проміжним або фінальним). Для цього варто підрахувати значущість розбіжностей часток (відсотків) для даної вибірки. Для цієї мети використовуються спеціальні опції у комп’ютерних програмах обробки соціологічних даних (SPSS, ОСА) або розрахунок здійснюється вручну за допомогою спеціальних формул. Також доцільно користуватися статистичними таблицями, де наведені критичні значення для різного розміру вибірки і рівней значущості, прийнятих у соціології (5%, 1%, 0,1%). Знайти необхідні формули та статистичні таблиці можна в соціологічній літературі, зокрема у підручнику В. І. Паніотто, ., «Статистичний аналіз соціологічних даних». [16, 201– 206, 258– 259]

IV. Етап обміну даними

Цей етап є дуже важливою ланкою в процесі здійснення соціального моніторингу, оскільки завдяки йому можливе подальше коригування необхідних заходів для покращення ситуації з дотриманням прав пацієнтів, а також прийняття відповідних законодавчих рішень, рішень щодо організації інформаційних заходів, правозахисних акцій, можливого відкриття судових справ. Розповсюдження результатів моніторингу та обмін цими даними має відбуватись як на регіональному, так і на національному рівні. Обмін інформацією може здійснюватись як «вертикально» (від виконувачів до осіб, що приймають рішення, – народні депутати, депутати органів місцевого самоврядування, керівництво міністерств та відомств, місцевих адміністрацій усіх рівнів), так і «горизонтально» (поширення інформації серед громадськості – передусім, серед представників правозахисних організацій). Серед українських правозахисних організацій, діяльність яких зосереджена на правах пацієнтів, можна назвати такі:

1. Громадська колегія при МОЗ України.

2. Всеукраїнська рада захисту прав та безпеки пацієнтів.

3. Лікарська асоціація Миколаївського регіону, проект «Права пацієнтів в Україні».

4. Вінницьке правозахисне товариство.

5. Всеукраїнська мережа людей, які живуть з ВІЛ/СНІД.

6. Асоціація медичних працівників.

7. Відкритий інститут громадського здоров’я.

8. Кримська місія «Подолання» батьків онкохворих дітей, Сімферополь, Крим.

9. Громадська організація «Спілка незалежних експертів у царині медицини».

10. ГО «Київський правозахисний альянс».

11. Українська Гельсінська спілка з прав людини, Всеукраїнська асоціація громадських організацій.

Проте це не повний і не остаточний перелік правозахисних неурядових організацій, кількість яких поступово збільшується.

Перед тим як розповсюджувати дані, необхідно скласти загальний національний план їх розповсюдження.

Основними шляхами розповсюдження інформації можуть бути:

Ø Публікації статистичних даних, що отримані у процесі моніторингу, видання аналітичних звітів.

Ø Публікації у ЗМІ, прес-конференції, брифінги.