3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 10 )

Тема 15. Плевриты и плевральный выпот

Количество часов: 4.

Актуальность темы. Плеврит - это воспалительное заболевание плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата. Вовлечение плевры в патологический процесс наблюдается более чем при 80 заболеваниях и проявляется двумя клиническими вариантами: сухим (фибринозным) плевритом и синдромом плеврального выпота.

В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные (асептические).

Инфекционные плевриты обусловлены влиянием инфекционных агентов: бактерий (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), микобактерии туберкулеза, грибов, паразитов, вирусов. Наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии, туберкулезе, реже - при гнойно-воспалительных процессах (абсцесс легких, поддиафрагмальный абсцесс, инфаркт легких, медиастинит).

Неинфекционные плевриты наблюдаются при: злокачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, травмах грудной клетки, ТЭЛА, остром панкреатите, инфаркте миокарда, хронической почечной недостаточности, геморрагических диатезах.

Несмотря на широкий диагностический арсенал, доступный современному врачу, примерно в 20% случаев этиология плеврального выпота остается неустановленной даже после обследования в стационаре (в это число входят 15% из возможно имеющейся этиологии и 5% составляют идиопатические плевриты). Синдром плеврального выпота диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля. Заболевания, проявляющиеся плевральным выпотом разнообразны. Так, при ТЭЛА почти у 30-50% больных возникает плеврит, системной красной волчанке - 50%, при панкреатите - до 10%, при циррозе печени - в 5%, при пневмонии - почти 40%. Возникновение выпота является неблагоприятным признаком течения основного заболевания, что диктует необходимость изменения стратегии лечения.

Поэтому тема "Плевриты" является актуальной и требует детального изучения.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных с плевритом и плевральным выпотом.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в пульмонологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы основных заболеваний органов дыхания.

• Выявлять типичную клиническую картину основных заболеваний органов дыхания.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения основных заболеваний органов дыхания.

• Составлять план обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

• На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях органов дыхания.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях органов дыхания.

• Диагностировать и оказывать помощь при острой дыхательной недостаточности.

• Обосновывать необходимость выполнения плевральной пункции.

• Выполнять пикфлуометрию.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Этиологические факторы. Классификацию. Клинические проявления, изменения инструментальных и лабораторных данных и их особенности в зависимости от формы (сухой, экссудативный) и этиологии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания к плевральной пункции и дренированию плевральной полости. Лечение. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Какие заболевания может осложнять экссудативный плеврит? А. Туберкулез легких. Г. Лимфогранулематоз.
Б. Неспецифические воспалительные процессы в легких. Д. Все заболевания.
В. Системная красная волчанка.
2. Геморрагическая жидкость в плевре возникает при: А. Туберкулезе. Г. Эмпиеме плевры.
Б. После гриппа. Д. Недостаточности кровообращения.
В. Бластоматозных процессах.
3. Жидкость в плевральной полости ведет к: А. Смещению органов средостения в больную сторону. Г. Высокому стоянию диафрагмы.
Б. Усилению дыхательных шумов. Д. Отсутствию голосового дрожания.
В. Втягиванию межреберной при вдохе.
4. Быстрое накопление жидкости в полости плевры - это типичный признак чего? А. Хронической недостаточности кровообращения. Г. Аденокарциномы бронха.
Б. Мезотелиомы плевры. Д. Системной красной волчанки.
В. Туберкулеза легких.

5. Пространство Траубе отсутствует при: А. Левостороннем экссудативном плеврите. Г. Перфорации язвы желудка.
Б. Эмфиземе легких. Д. Бронхоэктазии.
В. Гипертрофии правого желудочка сердца.
6. С помощью каких методов можно эффективно обнаружить небольшие объемы жидкости в плевральной полости? А. Рентгенологического. Г. Физикального обследования.
Б. Бронхоскопии. Д. Ультразвукового.
В. Игольной биопсии плевры.
7. Что нужно назначить при осложнении острой пневмонии экссудативным плевритом? А. Антибиотики. Г. Электрофизиолечение.
Б. Кислородотерапия. Д. Дренирование плевральной полости.
В. Бутадион.
8. Какие признаки характерны для сухого плеврита, кроме одного? А. Кашель. Г. Одышка.
Б. Боль в грудной клетке при дыхании. Д. Повышение температуры тела.
В. Шум трения плевры.

9. Для экссудата по сравнению с транссудатом характерны такие признаки, кроме одного: А. Положительная проба Ривальта.
Б. Плотность менее 1,015.
В. Отношение количества белка в плевральной жидкости к его количеству в сыворотке крови более 0,5.
Г. Количество белка более 30 г / л.
Д. Уровень ЛТД в плевральной жидкости превышает ⅔ ее активности в сыворотке крови.

10. Для какого заболевания характерно преобладание лимфоцитов в плевральной жидкости?

А. Инфицирования плеврального выпота. Г. Хилезного плеврита.
Б. Системной красной волчанки. Д. Тромбоэмболии легочной артерии.
В. Туберкулеза.

Ответы на контрольные вопросы

1 – Д. 2 – В. 3 – Д. 4 – Б. 5 – А.

6 – Д. 7 – Д. 8 – Г. 9 – Б. 10 – В.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под ред. Ю. И Фещенко., . // Справочник врача. Пульмонолог – Фтизиатр. – К.: ТОВ «Доктор – медиа», 2007. – 430 с.

2. Чучалин рекомендации // Пульмонология. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 240 с.

3. Фещенко -терапевтический справочник пульмонолога и фтизиатра , . - Київ: Здоров`я, 20с.

4. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А. С. Свінціцький, , Ю. І.Фещенко та ін.; за ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.

5. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта: навч. посібник /Н. І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.

6. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1. Пульмонологія / Л. Н., Приступа, , іхова, , , . – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.

7. Пульмонология: руководство / под ред. . – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. — 336 с.

8. І., Підаєв А. В., , І., , Маланчук -лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

9. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

10. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

11. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

12. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

13. , , Бенца состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.

14. Виноградов диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: информационное агентство», 2009. – 912с.

15. Клінічна пульмонологія. Посібник / , , . – Київ, 2005. – 436с.

16. І., Приступа ічне легеневе серце: критерії діагностики та сучасні підходи до лікування: Навчальний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 50с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина "плеврит".

2. Классификация плевритов.

3. Этиология плевритов.

4. Патогенез плевритов.

5. Особенности клинических проявлений сухого плеврита.

6. Клиника экссудативного плеврита.

7. Изменения данных физикальных методов исследования в динамике в зависимости от этиологии, характера тяжести плевритов.

8. Изменения данных инструментальных методов исследования в динамике в зависимости от этиологии, характера тяжести плевритов.

9. Изменения данных лабораторных методов исследования в динамике в зависимости от этиологии, характера тяжести плевритов.

10. Диагностические критерии плевритов.

11. Дифференциальная диагностика плевритов.

12. Дифференцированное лечение плевритов.

13. Плевральная пункция - техника, показания к проведению, осложнения.

14. Эмпиема плевры - этиология, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.

15. Лечение эмпиемы плевры, показания к хирургическому лечению.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Наказ МОЗ України № 000 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.

2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие / , . К.: ГЩ “Плеяда”, 20с.

3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі: посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю. І. Фещенко, , Л. І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i пульмонологiї iм. АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС, 20с.

4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике плевритов и плеврального выпота	10	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	120	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	30	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 16. Инфекционно-деструктивные заболевания легких

и легочная недостаточность

Количество часов: 6.

Актуальность темы. Гнойные заболевания легких известны со времен Гиппократа, однако выделил их в особую клиническую группу Лаэннек (1819), который уже в те годы различал абсцесс и гангрену легкого. В настоящее время к гнойным заболеваниям легких относят абсцесс и гангрену легкого, а также гангренозный абсцесс, который рассматривается как промежуточная форма гнойного воспаления. Основным морфологическим субстратом при гнойных заболеваниях легких является некроз ткани легкого с последующим распадом. Развитию гнойного заболевания легких способствуют: инфекционное воспаление ткани легкого, нарушение проходимости бронхиального дерева, прекращение кровотока в очаге воспаления.

Возникновение абсцесса легких связывают прежде всего с анаэробными возбудителями (Bacteroides spp., Fusobacterium nucleatum, Pepto-streptococcus spp. и др.). Довольно часто - с энтеробактериями (прежде всего Clebsiella pneumoniae вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S. аureus. В 50% случаев из полости абсцесса (материал трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии) выделяют ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов. Довольно редко встречаются стрептококки и гемофильная палочка.

В последние годы определенное внимание уделяется присоединению к микробной флоре респираторных вирусов. Так, вирус гриппа не только поражает эпителий бронхов, но и нарушает их дренажную функцию. Развитию некробиотических и некротических изменений в легочной паренхиме способствует и тромбоз легочных сосудов, что часто возникает при гриппозных пневмониях. Значительно меньшую роль в этиологии легочных нагноений играют простые грибы.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) - приобретенное (в ряде случаев врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим гнойным процессом в необратимо измененных (расширенных деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов легких.

Наиболее обоснованным можно считать взгляд на БЭБ как на регионарное расширение бронхов, как правило, 4-6-го порядка, которое превышает просвет нормального в 2 раза и более, и возникает, как правило, в возрасте от 3 до 18 лет и проявляется хроническим эндобронхиальным нагноением. Причины, обусловливающие возникновение БЭБ, окончательно не установлены. В первые десятилетия XX века было распространено мнение о преимущественно врожденной природе БЭБ. Однако в дальнейшем было доказано, что в большинстве случаев проявляется постнатальное нарушение дифференцировки бронхиального дерева под влиянием бронхолегочной инфекции.

Под термином "сor pulmonale" понимают изменения в правых отделах сердца в результате длительного заболевания легких, приводящие к дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. 50% причин развития хронического легочного сердца (ХЛС) является ХОБЛ. Появление клинических признаков ХЛС происходит при редукции общей площади капилляров на 5-10%, сокращение ее на 15-20% приводит к выраженной гипертрофии правого желудочка, уменьшение поверхности легочных капилляров более чем на 30% приводит к декомпенсации легочного сердца.