3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 5 )

6. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике хронических заболеваний толстой кишки	20	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	180	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	40	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 8. Хронические гепатиты

Количество часов: 6.

Актуальность темы. За последние годы растет заболеваемость хроническими гепатитами вирусной этиологии. Это приводит к значительному экономическому и социальному ущербу: временной потере трудоспособности, инвалидности пациентов, большим затратам на лечение, психологическому дискомфорту пациентов, а иногда их смерти.

В Украине за последние 5 лет заболеваемость и смертность от хронического гепатита и его осложнений увеличилась примерно на 5%, поэтому врач должен не только своевременно поставить диагноз, но и уделять большое внимание профилактике и лечению.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных хроническими гепатитами.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Классификацию. Роль персистенции вируса, медикаментозных агентов. Методы диагностики вирусной инфекции. Аутоиммунный гепатит, хронические вирусные, медикаментозные гепатиты. Алкогольную болезнь печени. Основные клинико-биохимические синдромы. Особенности клинического течения и диагностики отдельных форм. Значение морфологических, биохимических и радиоизотопных методов. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Особенности лечения различных форм. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Диагностика хронического гепатита основывается на таких критериях, кроме:

А. Определения серологических маркеров вирусов.

Б. Оценки показателей специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунного ответа.

В. Оценки данных УЗИ печени.

Г. Изучения функциональных проб печени и данных морфологии биоптатов.

Д. Клинико-анамнестических данных.

2. Неспецифический гуморальный ответ при хроническом гепатите В проявляется всеми признаками, кроме:

А. Нарастания уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Б. Появления антиядерных антител.

В. Появления LE-клеток.

Г. Появления антител к гладкомышечным клеткам.

Д. Появления ревматоидного фактора.

3. В лечении хронического гепатита используют следующие основные средства, кроме:

А. Противовирусных препаратов (интрон-А, велферон, реафелон, виферон, лаферон, консенсус-интерферон, рединтерферон, ламивуден).

Б. Иммуносупрессоров (азатиоприн, циклоспорин, меркаптопурин).

В. Кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон, метипред).

Г. Мембраностабилизаторов (эссенциале) и витаминных препаратов.

Д. Антибиотиков (цефалоспорины, макролиты, аминогликозиды).

4. Показаниями к интерферонотерапии являются все, кроме:

А. Выявления маркеров репликации HBV, HbeAg, HbcAblgM, ABVDNA.

Б. Увеличенного уровня АлАТ.

В. Гиперпротеинемии и гипергамоглобулинемии.

Г. Вариантов А, Б.

Д. Всех вышеупомянутых.

5. Лечение хронического гепатита С проводят по схемам:

А. a-интерферон 3 млн ЕД 3 раза в неделю 6 месяцев.
Б. a-интерферон 6 млн ЕД 3 раза в неделю 3 месяца, а затем 3 млн ЕД 3 раза в неделю 3-6 мес.
В. a-интерферон + эссенциале при внепеченочных проявлениях.
Г. a-интерферон + рибоверин мг / сут при внепеченочных проявлениях.
Д. a-интерферон + урсодезоксихолиева кислота 10 мг / кг / сутки при внепеченочных проявлениях.
Е. Все правильные.

6. Решающим в постановке диагноза хронического гепатита является:
А. Перенесенный вирусный гепатит.
Б. Данные гистологического исследования печени.
В. Обнаружение в сыворотке крови "австралийского" ​​антигена.
Г. Периодический субфебрилитет, истеричность, боли в правом подреберье, умеренная гепатомегалия.
Д. Обнаружение в сыворотке крови a-фетопротеина.
7. Одним из характерных морфологических признаков активности хронического гепатита является:
А. Воспалительная инфильтрация портальных трактов.
Б. Расширение желчных капилляров.
В. Очаги некроза гепатоцитов.
Г. Наличие очага гиалина (тельца Маллори).
Д. Уменьшение количества звездообразных ретикуло-эндотелиоцитов (клетки Купфера).
8. Главным признаком активности хронического гепатита является:
А. Уровень гипербилирубинемии.
Б. Иммунологические показатели.
В. Гиперферментемии (АСТ, АЛТ).
Г. Желтуха.
Д. Захват селезенкой радиофармакологичного препарата.

9. Из перечисленных признаков о внутрипеченочном холестазе свидетельствует увеличение:
А. Показателей бромсульфалеиновой пробы. Г. Уровня щелочной фосфатазы.
Б. Уровня g-глобулинов. Д. Уровня кислой фосфатазы.
В. Уровня аминотрансфераз.
10. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммуно-депрессивной терапии является:
А. Вторичный билиарный цирроз. Г. Новообразования печени.
Б. Хронический гепатит В. Д. Ни одно из перечисленных.
В. Хронический гепатит С.

Ответы на контрольные вопросы

1 – В. 2 – В. 3 – Д. 4 – Г. 5 – Е.

6 – Б. 7 – В. 8 – В. 9 – Г. 10 – Д.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы:

1. Определение термина "хронический гепатит" (ХГ). Классификация ХГ.

2. Этиология ХГ. Патогенез ХГ. Какие ОВГ могут вызвать хронизации процесса в печени?

3. Критерии диагностики ХГ.

4. Основные клинические синдромы ХГ.

5. Основные лабораторно биохимические синдромы ХГ.

6. Астено-вегетативный синдром при ХГ. Диспепсический синдром при ХГ.

7. Болевой синдром при ХГ. Мезенхимально-воспалительный синдром при ХГ.

8. Синдром малой печеночной недостаточности при ХГ. Синдром холестаза при ХГ.

9. Синдром внепеченочных проявлений ХГ. Симптом гепатомегалии при ХГ.

10. Синдром печеночно-клеточной недостаточности при ХГ.

11. Какие существуют маркеры хронического гепатита В? Фазы развития инфекционного процесса.

12. Основные клинико-анамнестические критерии хронического гепатита В и С.

13. Дифференциальный диагноз ХГ.

14. Лечение ХГ. Характеристика противовирусных средств, иммуносупрессоров, кортикостероидов, мембраностабилизаторов.

15. Профилактика ХГ.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Скрипник І. М. Клінічна гепатологія / І. М. Скрипник, , . – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 424 с.

2. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

3. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

4. І., Підаєв А. В., , І., , Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

6. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

7. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике хронических гепатитов	20	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	180	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	40	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 9. Циррозы печени

Количество часов: 6.

Актуальность темы. В связи с необратимостью цирроза печени, при оценивании распространения его среди населения главным признаком являются не столько показатели заболеваемости, сколько смертности. В развитых странах частота цирроза печени (ЦП) по данным вскрытий колеблется в пределах 3 - 9%. Все эти факторы требуют правильной и своевременной диагностики цирроза, что имеет не только клиническое, но и социальное значение.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных циррозом печени.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Значение вирусной инфекции, нутритивных факторов, алкоголя, токсических веществ и иммунологических нарушений. Классификацию. Особенности клинических проявлений и диагностики различных вариантов. Дифференциальный диагноз. Печеночную недостаточность и другие осложнения. Дифференцированную терапию. Неотложную терапию осложнений. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Цирроз печени наиболее часто является следствием: А. Нарушения обмена железа (гемохроматоз). Г. Недостаточности кровообращения.
Б. Вирусного гепатита. Д. Синдрома недостаточности всасывания.
В. Длительного холестаза.
2. Какая причина смерти при циррозе печени является наиболее частой? А. Массивное кровотечение из расширенных вен пищевода.
Б. Печеночная кома.
В. Гипокалиемия.
Г. Пневмония.
Д. Тяжелая анемия.
3. Истощение при циррозе печени обусловлено всеми перечисленными факторами, кроме одного. Назовите его: А. Нарушение пищеварения. Г. Диенцефальные расстройства.
Б. Нарушение усвоение пищи. Д. Понижение синтеза белка.
В. Усиленный распад белков.

4. Какое осложнение цирроза печени наиболее часто провоцирует печеночную кому?

А. Пневмония. Г. Гипокалиемия.