3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 2 )

Тема 3. Желудочная диспепсия. Хронические гастриты

Количество часов: 4.

Актуальность темы. Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого атрофией, расстройствами моторной и часто инскреторной функции желудка.

Заболевание широко распространено, имеется более чем у половины всего взрослого населения. На долю хронического гастрита приходится 85% всех заболеваний желудка. Все эти факторы требуют правильной и своевременной диагностики хронического гастрита, имеет не только клиническое, но и социальное значение.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных желудочной диспепсией и хроническими гастритами.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Этиологию и патогенез. Роль Н. руlori в возникновении гастродуоденальной патологии. Классификацию. Обследованную и функциональную диспепсию. Критерии диагноза. Дифференциальный диагноз с органической патологией. Современные подходы к лечению функциональной диспепсии. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Определение, этиологию и патогенез хронических гастритов. Роль Н. руlori в возникновении хронических гастритов. Классификацию. Неатрофический и атрофический гастрит. Значение эндоскопического (с морфологией) и рентгенологического исследования для установления диагноза. Современные подходы к лечению различных типов хронического гастрита. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Диагностика хронического гастрита базируется на четырех из пяти предложенных критериев. Назвать один, не являющийся надежным.

А. Фиброгастроскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием.

Б. Болевой и диспепсический синдром.

В. Исследование на наличие бактерий Нр.

Г. Рентгенологическое исследование желудка.

Д. Интрагастральная рН-метрия.

2. Согласно Сиднейской системе классификации гастритов синонимом неатрофического гастрита являются:

А.

Б.

В.

Г. Вариоломорфный, ассоциированный с целиакией.

Д. Изолированный гранулематоз.

3. Хронический гастрит, ассоциированный с Нp, имеет основные и дополнительные гистологические признаки. Назвать основной признак из приведенных в перечне:

А. Кишечная метаплазия эпителия.

Б. Дисплазия эпителия.

В. Атрофические изменения.

Г. Плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки.

Д. Покрытие слизистой оболочки желудка язвами.

4. Хронический гастрит, ассоциированный с Нр, имеет основные и дополнительные гистологические признаки. Назвать дополнительный признак среди основных:

А. Дисплазия эпителия.

Б. Выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочковом эпителии с повреждением клеток.

В. Плазмоцитарная инфильтрация.

Г. Лимфоцитарная инфильтрация.

Д. Наличие Нр в виде коротких, изогнутых стержней на поверхности слизистой оболочки желудка и в просвете ямок.

5. Диагностическими критериями аутоиммунного атрофического гастрита есть все, кроме одного:

А. Ахлоргидрия и гипергастринемия.

Б. Перниционарной анемии.

В. Выявление антител к париетальным клеткам слизистой оболочки.

Г. Низкого уровня IgA и IgG.

Д. Высокого уровня IgA и IgG.

6. Атрофический, аутоиммунный гастрит гистологически характеризуется всеми признаками, кроме одного:

А. Выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Б. Формирования фолликул в собственной пластинке.

В. Кишечной и / или "антральной" метаплазии.

Г. Гипоплазии G-клеток.

Д. Гиперплазии G-клеток.

7. Химический хронический гастрит (или реактивный рефлюкс-гастрит) гистологически

характеризуется следующими признаками:

А. Гиперплазией клеток ямочкового эпителия.

Б. Истощением муцина ямочкових клеток.

В. Отеком собственной пластинки и увеличением в ней гладкомышечных клеток.

Г. Инфильтрацией эозинофилами глубоких слоев слизистой оболочки.

Д. Всеми вышеуказанными.

8. Диагностическим критерием лимфоцитарного хронического гастрита считают такой:
А. > 10 лимфоцитов на 100 клеток. Г. > 25 лимфоцитов на 100 клеток.
Б. > 15 лимфоцитов на 100 клеток. Д. > 30 лимфоцитов на 100 клеток.
В. > 20 лимфоцитов на 100 клеток.
9. Неинфекционный гранулематозный гастрит чаще обусловлен следующими болезнями, кроме одной:
А. Болезни Крона. Г. Гранулематоза Вегенера.
Б. Туберкулеза. Д. Наличием инородных тел.
В. Саркоидоза.

10. «Квадротерапия» хронического гастрита В имеет одну правильную комбинацию:

А. Ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг в 2 приема) + висмут 480 мг в 4 приема + тетрациклин 2 г в 4 приема + метронидазол 1 г в 4 приема.

Б. Омепразол 20 мг на ночь + висмут 480 мг в 4 приема + тетрациклин 2 г в 4 приема + метронидазол 1 г в 4 приема.

В. Омепразол 40 мг в 2 приема + висмут 360 мг в 3 приема + тетрациклин 2 г в 4 приема + метронидазол 1 г в 4 приема.

Г. Омепразол 40 мг в 2 приема + висмут 480 мг в 4 приема + тетрациклин 1 г в 4 приема + метронидазол 1 г в 4 приема.

Д. Омепразол 40 мг в 2 приема + висмут 480 мг в 4 приема + тетрациклин 2 г в 4 приема + метронидазол 1 г в 2 приема.

Ответы на контрольные вопросы

1 – Б. 2 – Б. 3 – Г. 4 – А. 5 – Д.

6 – Г. 7 – Д. 8 – Г. 9 – Б. 10 – А.

Информацию для пополнения исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дайте классификацию функциональных гастродуоденальных расстройств.

2. Дайте определение синдрома функциональной диспепсии. Какие жалобы чаще имеют больные диспепсией?

3. Клиническая картина язвоподобной формы функциональной диспепсии.

4. Клиническая картина дискинетической формы функциональной диспепсии.

5. Диагностические критерии функциональной диспепсии.

6. Лечение функциональной диспепсии - общие мероприятия.

7. Какие фармакологические средства наиболее эффективны при лечении синдрома функциональной диспепсии?

8. Дать определение термина "гастрит". Назвать Сиднейскую классификацию гастритов.

9. Критерии диагностики хронического гастрита А, С.

10. Критерии диагностики хронического гастрита Б.

11. Методы диагностики хронических гастритов.

12. Дифференциальный диагноз при хронических гастритах.

13. Лечение атрофического аутоиммунного гастрита.

14. Сущность "тройной терапии" при неатрофическом хроническом гастрите.

15. Сущность "квадротерапии" при хроническом неатрофическом гастрите В.

16. Лечение рефлюкс - гастрита.

17. Профилактика первичная и вторичная при хронических гастритах.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / . - 4-е изд., доп. и перераб. – СПб: ЭЛБИ-СПб., 20с.

2. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

3. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

4. І., Підаєв А. В., , І., , Маланчук практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

6. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

7. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике желудочной диспепсии и хронических гастритов	10	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	120	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	30	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 4. Язвенная болезнь и другие пептические язвы желудка и 12-перстной кишки

Количество часов: 4.

Актуальность темы. Язвенная болезнь (ЯБ) рассматривается сегодня как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью - повреждением участка слизистой с образованием язвенного дефекта. По данным мировой статистики, ЯБ продолжает оставаться чрезвычайно распространенным заболеванием в большинстве европейских стран и США. ЯБ во всех ее разнообразных проявлениях остается болезнью людей наиболее трудоспособного возраста.

В индустриально развитых странах язвенной болезнью страдают 6-10% взрослого населения. В последние годы увеличилась тенденция к возникновению заболевания у людей более молодого возраста и увеличилось количество осложнений. Все эти факторы требуют правильной и своевременной диагностики ЯБ, что имеет не только клиническое, но и социальное значение. Без сомнения, поздняя диагностика ЯБ, неполноценное лечение вызывают осложнения, инвалидность, а часто и смерть пациентов.

Язвенные поражения гастродуоденальной зоны находятся в центре внимания врачей в связи с тем, что язвенная болезнь (ЯБ) имеет высокий удельный вес среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, часто рецидивирует, дает многочисленные осложнения, приводя к инвалидности и длительной потери трудоспособности больными. Распространенность ЯБ за последние 6 лет выросла на 19,6% и в 2003 году составила 2677,9 на 100 тыс. взрослого населения Украины в отличие от 2239,7 в 1997 году. Возросла смертность от болезней органов пищеварения. Так, в 2001 году этот показатель составлял 3,2% на 10 тыс. населения, в 2002 году - 3,7%, а в 2003 году достиг 8,6%. Высокий показатель смертности у мужчин трудоспособного возраста при ЯБ - 0,7 нанаселения, что в значительной степени объясняется отягощением течения заболевания, значительным процентом осложнений. Повышается уровень ургентных хирургических вмешательств при осложнениях ЯБ.

Таким образом, учитывая увеличение количества больных ЯБ в Украине, проблема эффективной диагностики и лечения ЯБ остается актуальной и требует детального изучения.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных язвенной болезнью.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Роль Н. руlori, кислото-пептического фактора и медикаментов в возникновении пептических язв и их рецидивов. Особенности течения Нр-позитивных и Нр-негативных язв. Осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, нарушение эвакуатор-моторной функции). Значение инструментальных и лабораторных методов диагностики. Методы диагностики Нр-инфекции. Современную тактику ведения больного с язвой. Эрадикационную терапию. Контроль эрадикации. Медикаментозную терапию Нр-негативных язв. Показания к хирургическому лечению. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии.

1. Полной нормализации состояния слизистой оболочки желудка при ЯБ можно достичь: А. Лечением антацидами. Г. Холинолитиками.
Б. Противогастритной диетой. Д. Ни одним из перечисленных.
В. Применением соляной кислоты.
2. Язвенной болезни способствуют следующие факторы: А. Группа крови 0.
Б. Патологическая наследственность.
В. Курение.
Г. Нервные перегрузки, совмещенные с дефектами питания.
Д. Все перечисленное.
3. При повреждении главных клеток желудка кислотность желудочного сока: А. Не изменяется.
Б. Увеличивается на пике секреции.
В. Увеличивается.
Г. Снижается.
Д. В некоторых случаях увеличивается, в некоторых - уменьшается.

4. Основой диагностики язвенной болезни является: А. Особенности клинического течения. Г. Исследование желудочной секреции.
Б. Рентгенологическое исследование. Д. Все перечисленное.
В. Гастродуоденоскопия.
5. Основой дифференциации язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является: А. Особенности болевого синдрома. Г. Эндоскопия.
Б. Сезонность обострений. Д. Все перечисленное.
В. Исследование желудочной секреции.
6. Ранние приступообразные боли в эпигастральной области при язвенной болезни желудка возникают:
А. Через 1,5-2 ч после еды. Г. На голодный желудок.
Б. Через 30-40 мин. Д. Утром натощак.
В. Ночью.
7. К базовым средствам лечения язвенной болезни относятся все перечисленные, кроме: А. Гастроцепина. Г. Тетрациклина.
Б. Ранитидина. Д. Солкосерила.
В. Фосфалюгеля.