3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 4 )

Тема 6. Хронические заболевания тонкой кишки: целиакия и другие энтеропатии

Количество часов: 6.

Актуальность темы. При хроническом энтерите наряду с элементами воспаления развиваются выраженные дистрофические изменения, нарушения регенерации слизистой оболочки, ее атрофия, что приводит к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Страдают также эндокринная, иммунологическая и моторная функции тонкой кишки. Это приводит к ухудшению качества жизни.

Большая распространенность поражений тонкой кишки среди людей всех возрастов, частые обострения болезни, которые приводят к временной потере трудоспособности, а при наличии осложнений и к инвалидности, обуславливают актуальность данной темы для рассмотрения студентами.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных с хроническим энтеритом.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Этиологию, патогенез. Роль непереносимости компонентов пищи, энзимопатий и иммунных факторов. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии. Критерии диагностики, дифференциальную диагностику. Осложнения. Дифференцированную терапию. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Из перечисленных исследований наибольшее значение в диагностике синдрома нарушенного всасывания имеет:

А. Рентгенологическое исследование. Г. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки.

Б. Колоноскопия. Д. Копрологическое исследование.

В. Проба с Д-ксилозой.

2. К основным клиническим типам целиакии относят все, кроме:

А. Классической. В. Немой.

Б. Субклинической. Г. Атрофической.

3. Для изучения процесса всасывания в кишечнике применяется такая проба:

А. С гистамином. Г. С Д-ксилозой.

Б. С дипиридамолом. Д. С хлористым калием.

В. С атропином.

4. К основным клиническим проявлениям целиакии относят все, кроме одного:

А. Водянки желчного пузыря. Г. Полифекалии.

Б. Диареи. Д. Стеатореи.

В. Анорексии.

5. При хроническом энтерите возможны следующие типы боли в животе, кроме:

А. Спастических. Г. Мезентериальных.

Б. Ишемических. Д. В результате ганглионита и смешанного характера.

В. Обусловленные метеоризмом.

6. Синдром мальдигестии (недостаточности пищеварения в тонкой кишке) проявляется всеми признаками, кроме:

А. Жидкого желтого кала щелочной реакции.

Б. Большого количества мышечных волокон, малого количества соединительной ткани, нейтрального жира и йодофильной микрофлоры.

В. Значительного количества жирных кислот и мыл.

Г. Жидкого желтого кала кислой реакции.

Д. Очень много крахмала и переваренной клетчатки.

7. Синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике) проявляется всеми признаками, кроме:

А. жидкого желтого или светло-коричневого кала слабощелочной реакции.

Б. Значительного количества жирных кислот, мыл, малого количества соединительной ткани.

В. Очень много нейтрального жира.

Г. Очень много крахмала и переваренной клетчатки.

Д. Мало нейтрального жира.

8. Для коррекции кишечного пищеварения используют ферментные препараты, среди нижеперечисленных бычьей желчи нет у:

А. Фестала. В. Дигестале.

Б. Мезиме. Г. Энзистале.

9. У больного 37лет жалобы на ощущение давления, тяжести в эпигастральной области и по всему животу, отрыжку с неприятным запахом, тошноту и рвоту, снижение аппетита, вздутие живота, грохот, умеренное похудание. Какой клинический синдром у больного?

А. Мальдигестии. В. Синдром бродильной диспепсии.

Б. Мальабсорбции. Г. Синдром гнилостной диспепсии.

10. У больного 44 лет выраженное похудание, жалобы на частый жидкий стул, наличие жира в кале, отеки, бледность кожи. При осмотре: трофические изменения кожи, ногтей, атрофия мышц, кахексия. Какой клинический синдром у больного?

А. Мальдигестии. В. Синдром бродильной диспепсии.

Б. Мальабсорбции. Г. Синдром гнилостной диспепсии.

Ответы на контрольные вопросы

1 – В. 2 – А. 3 – Г. 4 – А. 5 – Б.

6 – Б. 7 – Д. 8 – Б. 9 – А. 10 – Б.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина «энтеропатии»

2. Экзогенные и эндогенные факторы риска болезней кишечника.

3. Какие варианты дисахаридазной недостаточности наблюдаются в клинической практике?

4. Какие механизмы развития диареи при недостаточности лактозы?

5. Патогенез хронического энтерита

6. Основные проявления синдрома мальадсорбции

7. Какие нарушения белкового обмена при хроническом энтерите и целиакии?

8. Какие нарушения липидного обмена при хроническом энтерите и целиакии?

9. Какие нарушения углеводного обмена при хроническом энтерите и целиакии?

10. Основные проявления синдрома мальадигестии

11. Основные клинические признаки целиакии.

12. Методы диагностики энтеропатий

13. Дифференциальный диагноз энтеропатий

14. Лечение энтеропатий

15. Принципы аглютеновой диеты. Профилактика энтеропатий.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

2. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

3. І., Підаєв А. В., , І., , Ета-лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

6. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике хронических заболеваний тонкой кишки	20	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	180	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	40	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 7. Хронические заболевания толстой кишки: неспецифические колиты

и синдром раздраженной кишки

Количество часов: 6.

Актуальность темы. При хроническом колите наряду с элементами воспаления развиваются выраженные дистрофические изменения, нарушения регенерации слизистой оболочки, ее атрофия, что приводит к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Страдают также эндокринная, иммунологическая и моторная функция кишечника.

За последние годы растет количество людей с заболеваемостью кишечника. Это приводит к значительному экономическому и социальному ущербу: временной потере трудоспособности, инвалидности пациентов, больших затрат на лечение, психологического дискомфорта пациентов, а иногда их смерти.

Большая распространенность поражений толстой кишки среди людей всех возрастов, частые обострения болезни, которые приводят к временной потере трудоспособности, а при наличии осложнений и к инвалидности, обуславливают актуальность данной темы для рассмотрения студентами.

Неспеспецифичний язвенный колит (НЯК) относится к группе неспецифических воспалительных заболеваний кишечника. НЯК развивается на фоне генетического дефекта иммунной системы под влиянием экзо-и эндогенных факторов. Развитие НЯК у родственников первой степени в 10 раз выше, чем среди популяции в целом; 1/3 детей, болевших НЯК, имели больных родственников.

Клиническая картина характеризуется как основными симптомами, так и внекишечными, среди которых чаще всего встречаются артриты - в 10% случаев, сакроилеит и спондилит - в 15%, поражения кожи - в 5-10%, глаз - в 5-10%, поражение печени, анемия. При неэффективности консервативной терапии возникает необходимость хирургического лечения. Летальность при мгновенном течения НЯК составляет 60%, при тяжелом обострении НЯК -%, послеоперационная - колеблется от 25% при экстренных операциях и до 1,3% - при плановых. Оперативного лечения требуют в среднем до 30% больных с распространенным колитом. С учетом послеоперационной летальности только у 18% всех оперированных можно закончить хирургическое лечение восстанавливающей операцией с хорошим результатом. У остальных больных хирургическое лечение заканчивается формированием пожизненной илеостомы.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона с синдромом раздраженной кишки.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Синдром раздраженной кишки, определение. Римские критерии диагностики. Этиологию и патогенез. Классификацию. Клинические проявления различных вариантов. Диагностические критерии и критерии исключения диагноза. Дифференциальную диагностику. Лечение различных форм. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность. Неспецифические колиты (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): определение, этиологию и патогенез. Классификацию. Особенности клинического течения в зависимости от степени активности, тяжести и фазы течения. Критерии диагностики. Дифференциальный диагноз. Осложнения и заболевания, ассоциированные с язвенными: колитом (склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматозы).

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Какой метод исследования наиболее информативен при СРК?

А. Рентгенологическое исследование. Г. Биопсия слизистой оболочки кишки.

Б. Колоноскопия. Д. Копрологическое исследование.

В. Проба с Д-ксилозой.

2. В этиологии хронического колита первичными факторами являются все, кроме:

А. Алиментарных нарушений.

Б. Интоксикации лекарствами и химическими средствами.

В. Воздействия проникающей радиации.

Г. Наследственно-конституционного фактора, учитывая врожденный дефицит определенных ферментов.

Д. Конституциональных особенностей.

3. По характеру стула выделяют следующие типы СРК, кроме:

А. СРК с запором. Г. СРК неспецифический.

Б. СРК волнообразный. Д. СРК с диареей.

В. СРК смешанный.

4. Появление диареи при хроническом колите обусловлено​​:

А. Кишечной гиперсекрецией.

Б. Повышением осмотического давления в полости кишки.

В. Кишечной экссудацией и ускоренным пассажем кишечного содержимого.

Г. Недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке.

Д. Всеми вышеуказанными.

5. Какой препарат не имеет осмотических свойств?

A. Эндофальк. Г. Фосфолюгель.

Б. Лактулоза. Д. Форлакс.

В. Мукофальк..

6. 6. Какие признаки кала присущи неспецифическому язвенному колиту?

A. Мелена. Г. "Малиновое желе".

Б. Овечий кал. Д. Пенистый.

В. Стеаторея.

7. Какой признак отличает болезнь Крона от язвенного колита?

A. Понос. Г. Образование внешних и внутренних свищей.

Б. Боль в животе. Д. Лихорадка.

В. Кровь в кале.

8. Какой признак характерен для положительного симптома Мейо-Робсона?

A. Выраженная болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.

Б. Болезненность при постукивании по правой реберной дуге.

В. Исчезновение пульсации брюшной аорты.

Г. Признак раздражения брюшины.

Д. Кожаная гипералгезия в области грудных позвонков.

9. Синдром бродильной диспепсии проявляется всеми признаками, кроме:

А. Кашицеобразного желтого кала кислой реакции.

Б. Незначительного количества мыл и жирных кислот.

В. Очень большого количества крахмала, переваренной клетчатки и йодофильной микрофлоры.

Г. Содержания органических кислот в суточном количестве кала, которое существенно увеличено.

Д. Значительного количества мыл и жирных кислот.

10. Синдром гнилостной диспепсии проявляется всеми признаками, кроме:

А. Кашицеобразного темно-коричневого кала щелочной реакции с гнилостным запахом.

Б. В кале значительное количество переваренной клетчатки, содержание других ингредиентов не превышает нормы.

В. Резко увеличенного содержания аммиака в суточном количестве кала.

Г. Кашицеобразного светло-коричневого вонючего кала нейтральной или слабокислой реакции.

Ответы на контрольные вопросы

1 – Б. 2 – Д. 3 – Б. 4 – Д. 5 – Г.

6 – Г. 7 – Г. 8 – А. 9 – Д. 10 – Г.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина «синдром раздраженной кишки». Этиология и патогенез СРК.

2. Классификация СРК. Римские критерии диагностики СРК.

3. Клинические проявления различных вариантов СРК.

4. Диагностические критерии и критерии исключения диагноза СРК.

5. Дифференциальная диагностика СРК.

6. Лечение различных форм СРК.

7. Первичная и вторичная профилактика СРК. Прогноз и трудоспособность при СРК.

8. Определение, этиология и патогенез неспецифических колитов (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона).

9. Классификация неспецифических колитов.

10. Критерии диагностики неспецифических колитов.

11. Особенности клинического течения в зависимости от степени активности, тяжести и фазы течения неспецифических колитов.

12. Дифференциальный диагноз неспецифических колитов.

13. Осложнения неспецифических колитов и заболевания, ассоциированные с язвенными: колитом (склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматозы).

14. Лечение неспецифических колитов.

15. Профилактика неспецифических колитов.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

2. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

3. І., Підаєв А. В., , І., , Ета-лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.