3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 8 )

А. Предшествует одышке.

Б. Проходит параллельно одышке.

В. Проходит на фоне предшествующей усиленной одышки.

Г. Отсутствует определенная закономерность.

Д. Может отсутствовать.

6. Для преобладающего эмфизематозного варианта ХОЗЛ наиболее характерным есть:

А. Прогрессирующая одышка, усиливающаяся постепенно, годами.

Б. Ранняя, персистирующая одышка, которая усиливается во время физических нагрузок.

В. Дыхательный дискомфорт.

Г. Частое дыхание.

Д. Сжатие грудной клетки.

7. Наиболее характерным физикальным признаком ХОЗЛ является:

А. Большая бочкообразная грудная клетка.

Б. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

В. Ослабление дыхательных шумов.

Д. Дополнительные межреберные промежутки.

Г. Удлиненный выдох.

8. Рентгенологическими данными для ХОЗЛ являются:

А. Легкие большого объема, иногда эмфизематозные.

Б. Низкое стояние диафрагмы.

В. Узкая тень сердца.

Г. Увеличенное ретростернальное воздушное пространство.

Д. Все вышеназванные.

9. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) наиболее важными при ХОЗЛ являются:

А. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).

Б. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).

В. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ.

Г. Все вышеупомянутые.

Д. Наиболее важный показатель не назван.

10. Диагностическим критерием ХОЗЛ является уменьшение показателей, начиная с:

А. ОФВ1< 90% от положенных в сочетании с ОФВ1/ФЖЕЛ < 80%.

Б. ОФВ1< 80% от положенных в сочетании с ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%.

В. ОФВ1< 70% от положенных в сочетании с ОФВ1/ФЖЕЛ < 60%.

Г. ОФВ1< 60% от положенных в сочетании с ОФВ1/ФЖЕЛ < 50%.

Д. ОФВ1< 50% от положенных в сочетании с ОФВ1/ФЖЕЛ < 40%.

Ответы на контрольные вопросы

1 – А. 2 – Б. 3 – Д. 4 – А. 5 – А.

6 – Б. 7 – Г. 8 – Д. 9 – Г. 10 – Б.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под ред. , // Справочник врача. Пульмонолог – Фтизиатр. – К.: ТОВ «Доктор – медиа», 2007. – 430 с.

2. Чучалин рекомендации // Пульмонология. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 240с.

3. Фещенко -терапевтический справочник пульмонолога и фтизіатра / , . - Київ: Здоров`я, 20с.

4. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А. С. Свінціцький, , Ю. І.Фещенко та ін.; за ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.

5. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта: навч. посібник /Н. І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.

6. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1. Пульмонологія / Л. Н., Приступа, , іхова, , , . – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.

7. Пульмонология: руководство / под ред. . – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. — 336 с.

8. І., Підаєв А. В., , І., , Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

9. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

10. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

11. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

12. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

13. , , Бенца состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.

14. Виноградов диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: информационное агентство», 2009. – 912с.

15. Клінічна пульмонологія. Посібник / , , . – Київ, 2005. – 436с.

16. І., Приступа ічне легеневе серце: критерії діагностики та сучасні підходи до лікування: Навчальний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 50с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Определение и классификация ХОЗЛ.

2. Этиология и патогенез ХОЗЛ.

3. Назвать внешние и внутренние факторы риска ХОЗЛ.

4. Назвать клинические критерии диагностики ХОЗЛ.

5. Методы физикального обследования больных с ХОЗЛ и их значение.

6. Назвать основные показатели функции внешнего дыхания и их диагностические значения при различных стадиях ХОЗЛ.

7. Методы дополнительного обследования больных с ХОЗЛ и их значения (кроме ФВД).

8. Осложнения ХОЗЛ.

9. Дифференциальная диагностика ХОЗЛ.

10. Каковы общие принципы лечения ХОЗЛ?

11. Характеристика современных бронхолитических средств.

12. Лечение ХОЗЛ 1 стадии.

13. Лечение ХОЗЛ 2 стадии.

14. Лечение ХОЗЛ 3 стадии.

15. Лечение ХОЗЛ 4 стадии.

16. Лечение обострений ХОЗЛ.

17. Противовоспалительное лечение ХОЗЛ.

18. Характеристика современных муколитических средств.

19. Показания к применению антибиотиков, их характеристика.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Наказ МОЗ України № 000 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.

2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие / , . К.: ГЩ “Плеяда”, 20с.

3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі: посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю. І. Фещенко, , Л. І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i пульмонологiї iм. АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС, 20с.

4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике ХОЗЛ	20	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	180	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	40	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 13. Бронхиальная астма

Количество часов: 4.

Актуальность темы. Синдром бронхиальной обструкции характерен для бронхиальной астмы (БА), ХОЗЛ, эмфиземы легких. Лабильная бронхообструкция является диагностическим критерием как заболеваний бронхолегочной системы (БА, пневмония, ТЭЛА, острый респираторный дистресс-синдром, острый бронхит, экзогенный аллергический альвеолит, острые формы микоза легких), так и заболеваний сердечно-сосудистой системы (острая левожелудочковая недостаточность, синдром Черга-Стросса), механических и химических раздражений бронхов, действий на бронхи холиномиметиков, антихолинестероидных средств. Учитывая разнообразие факторов, которые являются индикаторами развития бронхообструктивного синдрома, своевременная диагностика этих состояний - успех фармакотерапевтического влияния и реабилитационных мероприятий.

Более 100 миллионов человек в мире страдают БА. Данные последних лет показывают рост заболеваемости и смертности от БА в США, Англии, Австрии, России, Украине. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в большинстве стран БА страдают от 4 до 8% взрослого населения, а умирают 250000 человек в год.

Термин "бронхиальная астма" происходит от греческого слова "asthma" - тяжелое дыхание.

БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и утром, которые связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая возвратна спонтанно или под влиянием терапии.

Факторы, влияющие на развитие и течение БА, делятся на внутренние и внешние.

Внутренние факторы: генетическая предрасположенность (у 46% больных БА), атопия (способность организма производить увеличенное количество IgE в ответ на действие аллергенов), гиперреактивность бронхов (состояние повышенной чувствительности бронхов на действие раздражителя, причем бронхиальная обструкция развивается в ответ на действие, которое не приводит к такой реакции у здорового человека)​​. Кроме генов, определяющих предрасположенность к БА, существуют гены, отвечающие за ответ на лечение противоастматическими препаратами. Ожирение также является фактором риска БА, поскольку определенные медиаторы (провоспалительные цитокины, лептин и др.) могут влиять на функцию дыхательных путей, повышать вероятность развития заболевания.

Внешние факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных лиц: аллергены помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, плесневые и дрожжевые грибки); пыльца растений, курение табака, респираторные инфекции, недостатки в диете, употребления некоторых лекарств (β-блокаторов, НПВС), загрязнение атмосферы, профессиональные аллергены.

Факторами, способствующими обострению БА (триггеры), являются: аллергены, респираторные инфекции, загрязненный воздух, употребление в пищу аллергенных продуктов, ФН, метеофакторы, лекарства (b-блокаторы, НПВС, транквилизаторы).

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных с БА.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в пульмонологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы основных заболеваний органов дыхания.

• Выявлять типичную клиническую картину основных заболеваний органов дыхания.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения основных заболеваний органов дыхания.

• Составлять план обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

• На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях органов дыхания.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях органов дыхания.

• Диагностировать и оказывать помощь при острой дыхательной недостаточности.

• Обосновывать необходимость выполнения плевральной пункции.

• Выполнять пикфлуометрию.

• Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Этиологию, особенности патогенеза. Классификацию. Клинические проявления и изменения данных инструментальных методов исследования в зависимости от степени тяжести. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение в зависимости от степени тяжести. Роль пикфлоуметрии. Неотложную помощь во время приступа бронхиальной астмы. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Для интермиттирующего БА (I степень) пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) или объем форсированного выдоха на 1-й секунде (ОФВ1) от должных величин и суточный размах показателей соответственно составляют:

А. 80% и < 20%. Г. 65% и > 20%.

Б. 75% и < 20%. Д. 60% и > 20%.

В. 70% и 20%.

2. Для легкого персистирующего течения БА (II степень) ПОС выдоха или ОФВ1 от должных величин и суточный размах показателей соответственно составляют:

А. 80% и < 20% Б. » 80% и 20-30%. В. 70% и> 30%

Г. 65% и > 30%. Д. 60% и > 30%.

3. Для среднетяжелого персистирующего течения БА (III степень) ПОС выдоха или ОФВ1 от должных величин и суточный размах показателей соответственно составляют:

А. 80-70% и> 30%. Б. 80-60% и > 30%. В. 70-60% и = 30%.

Г. 60-50% и > 30%. Д. 60-40% и > 30%.

4. Для тяжелого персистирующего течения БА (IV степень) ПОС выдоха или ОФВ1 от должных величин и суточный размах показателей соответственно составляют:

А. < 60% и > 30%. Б. < 55% и > 30%. В. < 50% и > 30%.

Г. < 45% и > 30%. Д. < 40% и> 40%.

5. К критериям диагностики БА относят все нижеследующие клинические симптомы, кроме одного:

А. Эпизодическое свистящее дыхание с затруднением на выдохе.

Б. Кашель, больше ночью и при физической нагрузке.

В. Эпизодические свистящие хрипы в легких и повторная скованность грудной клетки.

Г. Обязательное сочетание кашля, удушья и рассеянных хрипов.

Д. Симптомы по большей части ухудшаются ночью и пробуждают больного.

6. К критериям диагностики БА относят и ухудшение показателей внешнего дыхания. В частности характерной является высокая возвратность бронхообструкции в фармтестах с b2-агонистами короткого действия. Так ПОС выдоха и ОФВ1 возрастает на:

А. 5%. Б. 10%. В. ³ 15%.

Г. 20%. Д. ³ 25%.

7. Бронходилатирующее и противовоспалительное действие сочетают в себе:
А. b 2-агонисты короткого и длительного действия.
Б. b 2-агонисты длительного действия и метилксантины.
В. Метилксантины и b 2-агонисты короткого действия.
Г. Метилксантины и антихолинергические средства.
Д. Антихолинергические средства и b 2-агонисты длительного действия.

8. У больных тяжелой БА при недостаточном эффекте длительной противовоспалительной терапии ингаляционными стероидами в максимальных дозах (2000 мкг в сутки) назначают ГКС перорально. Предпочтение отдают препаратам короткой и средней продолжительности действия. Преднизолон относится к препаратам:

А. Короткого действия. Б. Средней продолжительности. В. Длительного действия.

9. Терапию таблетированным преднизолоном при БА следует начинать с суточной дозы:

А. 10-20 мг. Г. 30-50 мг.

Б. 20-30 мг. Д. 50-60 мг.

В. 20-40 мг.

10. После достижения стабильного эффекта состояния больного в течение 7-14 дней дозу ГКС можно снижать на ½ таблетки в:

А. 3 дня. Г. 14 дней.

Б. 7 дней. Д. Индивидуально.

В. 10 дней.

Ответы на контрольные вопросы

1 – А. 2 – Б. 3 – Б. 4 – А. 5 – Г.

6 – В. 7 – Б. 8 – Б. 9 – В. 10 – А.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под ред. Ю. И Фещенко., . // Справочник врача. Пульмонолог – Фтизиатр. – К.: ТОВ «Доктор – медиа», 2007. – 430 с.

2. Чучалин рекомендации // Пульмонология. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 240 с.

3. Фещенко -терапевтический справочник пульмонолога и фтизиатра / , . - Київ: Здоров`я, 20с.

4. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А. С. Свінціцький, , Ю. І.Фещенко та ін.; за ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.

5. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта: навч. посібник /Н. І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.

6. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1. Пульмонологія / Л. Н., Приступа, , іхова, , , . – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.

7. Пульмонология: руководство / под ред. . – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. — 336 с.

8. І., Підаєв А. В., , І., , Маланчук -лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

9. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

10. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

11. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

12. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

13. , , Бенца состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.

14. Виноградов диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: информационное агентство», 2009. – 912с.

15. Клінічна пульмонологія. Посібник / , , . – Київ, 2005. – 436с.

16. І., Приступа ічне легеневе серце: критерії діагностики та сучасні підходи до лікування: Навчальний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 50с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина "бронхиальная астма". Этиология БА.

2. Патогенез БА.

3. Классификация БА по степени тяжести с клиническими характеристиками и параметрами функции внешнего дыхания.

4. В чем сущность фармтестов на возвратность бронхообструкции?

5. Критерии диагностики приступа удушья в зависимости от тяжести.

6. Описать перечень мероприятий при лечении приступа удушья в зависимости от тяжести.

7. Сущность и методы патогенетической терапии БА.

8. Сущность и методы иммунотерапии БА.

9. Лечение БА 1 степени.

10. Лечение БА 2 степени.

11. Лечение БА 3 степени.

12. Лечение БА 4 степени.

13. Описать лечение больного БА в фазу обострения.

14. Описать лечение больного БА в фазу ремиссии.

15. Каков механизм действия соляных лечебных шахт? Основные параметры курорта Солотвино Закарпатской области.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы: