3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 9 )

1. Наказ МОЗ України № 000 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.

2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие / , . К.: ГЩ “Плеяда”, 20с.

3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі: посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю. І. Фещенко, , Л. І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i пульмонологiї iм. АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС, 20с.

4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике БА	10	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	120	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	30	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 14. Пневмонии

Количество часов: 6.

Актуальность темы. Пневмония - это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний учитывает условия возникновения заболевания, особенности инфицирования ткани легких, а также состояния иммунной реактивности организма. По этой классификации выделяют следующие виды пневмоний: негоспитальную (внебольничную, амбулаторную), нозокомиальную (госпитальную), аспирационную пневмонию; пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Негоспитальная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях и сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками очагово-инфильтративных изменений в легких.

Госпитальная пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких через 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна горячки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), за исключением инфекций, которые были в инкубационном периоде на момент принятия больного в стационар.

Заболеваемость острой пневмонией составляет в среднем 10-13,8 случаев на 1000 населения. Среди лиц старше 50 лет заболеваемость пневмонией растет и составляет 17 на 1000 человек. Пневмония занимает 4-е место по смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений. За последние 30 лет летальность от пневмоний возросла от 1 до 9%, а при тяжелых осложненных пневмониях в отделениях реанимации она достигает 40-50%. Таким образом, несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокий уровень летальности от пневмоний. Поэтому проблема диагностики и дифференцированной терапии пневмонии является актуальной и требует детального изучения, что позволит врачу повысить эффективность лечения.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных пневмонией.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в пульмонологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы основных заболеваний органов дыхания.

• Выявлять типичную клиническую картину основных заболеваний органов дыхания.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения основных заболеваний органов дыхания.

• Составлять план обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях органов дыхания.

• На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях органов дыхания.

• Диагностировать и оказывать помощь при острой дыхательной недостаточности.

• Обосновывать необходимость выполнения плевральной пункции.

• Выполнять пикфлуометрию.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Наиболее распространенные этиологические факторы. Классификацию. Клинические проявления и их особенности при внебольничной, нозокомиальной, аспирационной пневмонии и пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета. Изменения инструментальных и лабораторных методов исследования. Дифференциальный диагноз. Осложнения (синдром полиорганных поражений, респираторный дистресс-синдром и дыхательную недостаточность). Дифференцированное лечение. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Пневмония - это острое инфекционное заболевание, преимущественно: А. Бактериальной этиологии. Г. Микоплазменной.
Б. Вирусной. Д. Легионеллезной.
В. Хламидийной.
2. В современной классификации, которая учитывает условия возникновения заболевания, особенности инфицирования легких, а также состояние иммунной реактивности организма больного, чаще всего распространена пневмония: А. Негоспитальная. Б. Госпитальная.
В. Аспирационная. Г. У лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.

3. В основу деления пневмоний на негоспитальные и госпитальные положено:

А. Тяжесть течения заболевания. Г. Окружение, в котором развилась пневмония.
Б. Сопутствующие патологии. Д. Этиологические факторы.

В. Возрастные особенности.

4. В зависимости от тяжести заболевания пневмонии делят на:

А. С легким течением. Г. Все вышеназванные.

Б. Среднетяжелым. Д. Нетяжелым и тяжелым.
В. Тяжелым.
5. Путями инфицирования, наиболее часто обусловливающими развитие пневмонии, считают: А. Аспирацию содержания ротоглотки.
Б. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы.
В. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции.
Г. Непосредственное распространение инфекции из пораженных тканей соседних органов, или вследствие инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Д. Все вышеназванные.

6. Клиническую картину пневмонии у подавляющей части больных определяют такие факторы, как: А. Этиологический (свойства возбудителя). Г. Объем пораженного легкого.
Б. Локализация процесса. Д. Пол больного.
В. Возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
7. Образование полостей распада в легких характерно для: А. Пневмококковой пневмонии. Г. Стафилококковой этиологии, аэробов и анаэробов.
Б. Микоплазменной пневмонии. Д. Всех перечисленных.
В. Хламидийной пневмонии.
8. Диагностика нетяжелого течения пневмонии основывается на выявлении основных симптомов, кроме одного, который не является обязательным: А. Общих симптомов (слабость, лихорадка).
Б. Локальных респираторных симптомов (кашель, мокрота, одышка, боли).
В. Физикальных данных.
Г. Очагово-инфильтративных изменений при рентгенографии ОГК в 2 проекциях.
Д. Микробиологического исследования материала, полученного из очага инфекции.

9. Диагноз внебольничной пневмонии является определенным у больного с рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрацией легочной ткани и не менее 2 клинических критериев:

А. Острое начало заболевания с температурой тела > 380С.
Б. Кашель с выделением мокроты.
В. Наличие физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и / или крепитация).
Г. Лейкоцитоз > 10 • 109/л и/или палочко-ядерный сдвиг > 10%.
Д. Все вышеупомянутые.
10. При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких, диагноз внебольничной пневмонии является: А. Маловероятным. В. Неточным / неопределенным.
Б. Достоверным. Г. Правильный ответ не указан.

Ответы на контрольные вопросы

1 – А. 2 – А. 3 – Г. 4 – Д. 5 – А.

6 – В. 7 – Г. 8 – Д. 9 – Д. 10 – В.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания / под ред. Ю. И Фещенко., . // Справочник врача. Пульмонолог – Фтизиатр. – К.: ТОВ «Доктор – медиа», 2007. – 430 с.

2. Чучалин рекомендации // Пульмонология. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 240 с.

3. Фещенко -терапевтический справочник пульмонолога и фтизиатра / , . - Київ: Здоров`я, 20с.

4. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А. С. Свінціцький, , Ю. І.Фещенко та ін.; за ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.

5. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта: навч. посібник /Н. І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.

6. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1. Пульмонологія / Л. Н., Приступа, , іхова, , , . – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.

7. Пульмонология: руководство / под ред. . – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. — 336 с.

8. І., Підаєв А. В., , І., , Маланчук -лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

9. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

10. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

11. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

12. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

13. , , Бенца состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.

14. Виноградов диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: информационное агентство», 2009. – 912с.

15. Клінічна пульмонологія. Посібник / , , . – Київ, 2005. – 436с.

16. І., Приступа ічне легеневе серце: критерії діагностики та сучасні підходи до лікування: Навчальний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 50с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина "пневмония". Современная классификация пневмоний.

2. Назвать современное представление об этиологии и патогенезе пневмоний.

3. Значение методов физикального обследования больных пневмонией.

4. Значение методов лабораторного и инструментального обследования больных пневмонией.

5. Назвать дигностические критерии внебольничной пневмонии.

6. Назвать критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии.

7. Назвать критерии, характеризующие I, II, III, IV группы больных негоспитальной пневмонией.

8. Дифференциальная диагностика пневмоний.

9. Назвать антибиотики, являющиеся средствами выбора в лечении больных негоспитальной пневмонией I группы, и их фармакотерапевтические характеристики.

10. Назвать антибиотики, являющиеся средствами выбора в лечении больных негоспитальной пневмонией II группы, и их фармакотерапевтические характеристики.

11. Назвать антибиотики, являющиеся средствами выбора в лечении больных негоспитальной пневмонией III группы, и их фармакотерапевтические характеристики.

12. Назвать антибиотики, являющиеся средствами выбора в лечении больных негоспитальной пневмонией IV группы, и их фармакотерапевтические характеристики.

13. Назвать антибиотики, которые являются альтернативными у больных I, II, III, IV групп негоспитальной пневмонией, и их фармакологические свойства.

14. Назвать дигностические критерии госпитальной пневмонии.

15. Лечение и прогноз при внутрибольничных пневмониях.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Наказ МОЗ України № 000 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.

2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие / , . К.: ГЩ “Плеяда”, 20с.

3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі: посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю. І. Фещенко, , Л. І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i пульмонологiї iм. АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС, 20с.

4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике пневмоний	20	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	180	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	40	Контрольные вопросы		Учебная комната