3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 1 )

Министерство образования и науки Украины

Сумский государственный университет

Медицинский институт

3623 Методические указания к практическим занятиям

для студентов 4-го курса

по дисциплине «Внутренняя медицина»

Модуль 1

Сумы

2013

3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» Модуль 1. – 2-е изд., перераб. /Составители: , , . – Сумы: Сумский государственный университет, 20с.

Кафедра внутренней медицины последипломного образования

Тематический модуль 1. Основы диагностики, лечения и профилактики болезней

органов пищеварения

Тема 1. Основные симптомы гастроэнтерологической патологии.

Методы исследования в гастроэнтерологии

Количество часов: 4.

Актуальность темы. Заболевания органов пищеварения в структуре заболеваемости населения занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии. Болеют преимущественно люди трудоспособного возраста и в основном заболевание органов пищеварения приводит к инвалидности больных. Часто при одновременном наличии у пациента двух и более нозологических форм возникает затруднение при постановке диагноза. Умение правильно обследовать больного, правильно интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов обследования помогает правильно верифицировать диагноз.

Общая цель – усовершенствовать методики обследования гастроэнтерологических больных, правильно интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов обследования.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Основные гастроэнтерологические жалобы. Определение основных гастроэнтерологических симптомов (боль, изжога, диспепсия, тошнота, рвота, кровотечение, гепатомегалия, асцит, желтуха, понос, запор и т. д.). Общие и тревожные симптомы. Физикальные симптомы гастроэнтерологической патологии. Методы физикального обследования больных с гастроэнтерологической патологией. Симптоматическое лечение. Эндоскопические методы: диагностические возможности эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, биопсии, показания, противопоказания и ограничения к их проведению, возможные осложнения. Интрагастральную и интраэзофагеальную рН-метрию, дуоденальное зондирование - информативность и клиническую оценку результатов. Рентгенологические и изотопные методы диагностики заболеваний пищеварительного тракта и печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Иммуноферментные и биохимические методы исследования. Диагностику инфекции Н. руlori и других инфекционных факторов.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Чаще всего при пальпации желудка можно диагностировать:

А. Антральный отдел желудка. Г. Пилорическую часть.

Б. Большую кривизну. Д. Кардию.

В. Малую кривизну.

2. Каков порядок пальпации кишечника по Образцову-Стражеско?

А. Рars coecalis ilei, сигмовидная кишка, слепая кишка, аппендикс, поясничная кишка.

Б. Поясничная кишка, сигмовидная кишка, pars coecalis ilei, слепая кишка, аппендикс.

В. Сигмовидная кишка, pars coecalis ilei, слепая кишка, аппендикс, поясничная кишка.

Г. Слепая кишка, аппендикс, сигмовидная кишка, pars coecalis ilei, поясничная кишка.

Д. Сигмовидная кишка, поясничная кишка, pars coecalis ilei, слепая кишка, аппендикс.

3. Основной метод исследования, позволяющий правильно поставить диагноз желудочного заболевания, это:

А. Обзор. Г. Перкуссия.

Б. Расспросы. Д. Аускультация.

В. Пальпация.

4. Какой фермент продуцирует хеликобактер пилори, разрушая желудочную слизь?

А. Мальтаза. Г. Трипсин.

Б. Уреазы. Д. Пепсин.

В. Пероксидазы.

5. Какой клинический симптом является наиболее частым при постхолецистэктомическом синдроме?

А. Астеноневротический. Г. Синдром мальабсорбции.

Б. Гипертензивный. Д. Демпинг-синдром.

В. Диспептический.

6. Противопоказаниями к гастроскопии есть все, кроме:

А. Резкого сужение пищевода. Г. Отказа больного.

Б. Аневризмы аорты. Д. Выраженного кифосколиоза.

В. Острого инфаркта миокарда или инсульта.

7. Какой из симптомов случается при язвенной болезни чаще всего?

А. Тошнота. Г. Понос.

Б. Боль. Д. Похудение.

В. Рвота.

8. Для какого заболевания кишечника ранним рентгенологическим симптомом является «зернистая» слизистая оболочка?

А. Болезни Крона. Г. Болезни Уипла.

Б. Рака толстой кишки. Д. Множественного полипоза толстой кишки.

В. Неспецифического язвенного колита.

9. Гастрофиброскопия позволяет выявить все неопознанные при рентгеноскопии процессы, кроме:

А. Опухолей. Г. Полипов.

Б. Язв. Д. Изменений слизистой оболочки.

В. Изменений моторной и эвакуаторной функции желудка.

10. Какой определяющий симптом характеризует хронический гепатит?

А. Желтуха. Г. Сосудистые звезды.

Б. Тошнота. Д. Лихорадка.

В. Поносы.

Ответы на контрольные вопросы

1 – Б. 2 – В. 3 – В. 4 – Б. 5 – В.

6 – Г. 7 – Б. 8 – В. 9 – В. 10 – А.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Методика обследования больного с патологией органов пищеварения: жалобы, опрос, осмотр, пальпация живота.

2. Топография органов брюшной полости.

3. Порядок проведения методики скользящей пальпации по Образцову-Стражеско, размеры печени по Курлову.

4. Проекция болезненных точек при панкреатите, холецистите, язвенной болезни.

5. Симптомы, которые подлежат проверке при обследовании органов брюшной полости.

6. Определение кислотообразующей функции желудка, пробные завтраки, дебит-час соляной кислоты и часовое напряжение желудочной секреции, рН-метрия.

7. Диагностическое значение определения пепсинообразующей функции желудка и гастромукопротеина в желудочном содержимом.

8. Бактериологические и иммунологические обследования при заболеваниях органов пищеварения.

9. Диагностические возможности дуоденального зондирования, многофракционное дуоденальное зондирование.

10. Индикаторы и критерии диагностики основных биохимических синдромов при хронических заболеваниях печени.

11. Диагностическая ценность и интерпретация копрологического исследования.

12. Диагностические и лечебные возможности эндоскопических методов исследования с прицельной биопсией в гастроэнтерологии.

13. Сравнительная характеристика и диагностическая ценность пероральной, внутривенной, черезкожной холецистографии. Подготовка больного. Показания и противопоказания.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Яворский диагностики и лечения внутренних болезней. - 4-е изд., доп. и перераб. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 20с.

2. Бова диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей / , , . – Москва: МИА, 20с.

3. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

4. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

5. І., Підаєв А. В., , І., , Ета-лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

6. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

7. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

8. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике симптомов гастро-энтерологической патологии	10	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	120	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	30	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Количество часов: 4.

Актуальность темы. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение перцепции верхних отделов дигестивного тракта в виде ретроградного поступления желудочного содержимого в пищевод, с последующим повреждением его слизистой.

По данным эпидемиологических исследований, в разных странах болезнь встречается у 5 - 15% населения, одинаково часто среди мужчин и женщин (преимущественно среднего возраста), но может также наблюдаться у детей и пожилых людей.

Все эти факторы требуют правильной и своевременной диагностики ГЭРБ, имеет не только клиническое, но и социальное значение.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Этиологию, патогенез. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии эзофагита и пищевода Барета. Классификацию. Эрозивную и неэрозивную ГЭРБ. Клинические проявления в зависимости от варианта и стадии. Критерии диагностики, дифференциальную диагностику. Осложнения. Дифференцированная терапия. Первичная и вторичная профилактика.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Причиной изжоги является:

А. Повышенная кислотность желудочного содержимого. Г. Наличие язвенной болезни.

Б. Пониженная кислотность желудочного содержимого. Д. Дуоденогастральный рефлюкс.

В. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

2. Механизмы лечебного действия селективных М-холинолитиков:

А. Угнетают моторику и секреторную функцию желудка.

Б. Уничтожают хеликобактерную инфекцию.

В. Снижают активность пепсина.

Г. Стимулируют репаративные процессы.

Д. Улучшают кровообращение в слизистой.

3. Основной причиной язвенного эзофагита являются:

А. Повышенная кислотность желудочного сока.

Б. Недостаточность запирательного механизма кардии.

В. Сахарный диабет.

Д. Повторная рвота.

4. Среди основных причин ГЭРБ одна не является таковой:

А. Ассоциация язвенной болезни с инфекцией Helicobacter pylori.

Б. Лекарственные средства (ацетилсалициловая кислота, стероидные и нестероидные).

В. Последствия патологической гиперсекреции желудка.

Г. Факторы среды.

Д. Смешанная этиология (болезнь Крона, саркоидоз).

5. Диагностика ГЭРБ базируется на следующих критериях, кроме одного:

А. Клинико-анамнестические критерии.

Б. Фиброгастроскопические и морфологические.

В. Терапии ex juvantibus.

Г. Исследование на наличие и эффективность эрадикации Нр-инвазивными и неинвазивными методами.

Д. Рентгенологическая и внутрижелудочковая рН-метрия.

6. ГЭРБ способствуют следующие факторы: А. Стресс.
Б. Патологическая наследственность.
В. Курение.
Г. Нервные перегрузки, совмещенные с дефектами питания.
Д. Все перечисленное.
7. Лекарственным средством, которое блокирует Н2-гистаминовые рецепторы, является: А. Атропин. Г. Димедрол.
Б. Интал. Д. Денол.
В. Фамотидин.
8. К прокинетикам относят: А. Омепразол. Г. Атропин.
Б. Домперидон. Д. Пепсин.
В. Но-шпу.
9. Продолжительность курса лечения неэрозивной формы ГЭРБ ИПП составляет: А. 2-3 дня. Г. 4-6 недель.
Б. 6-7 дней. Д. 1 год.
В. 1-2 недели.
10. К антацидам относят все, кроме: А. Фосфолюгеля. В. Маалокса.
Б. Фамотидина. Г. Альмагеля.

Ответы на контрольные вопросы

1 – В. 2 – А. 3 – Б. 4 – Г. 5 – Г.

6 – Д. 7 – В. 8 – Б. 9 – Г. 10 – Б.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина "ГЭРБ".

2. Назвать этиологию и патогенез ГЭРБ.

3. Как классифицируют ГЭРБ?

4. Назовите пищеводные симптомы ГЭРБ.

5. Назовите внепищеводные симптомы ГЭРБ.

6. Назовите осложнения ГЭРБ.

7. Назовите основные методы диагностики ГЭРБ.

8. Какова цель проведения эндоскопии пищевода? Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита.

9. Какие признаки ГЭРБ можно обнаружить при рентгенологическом исследовании?

10. Назовите признаки ГЭРБ, которые можно обнаружить при суточной рН-метрии пищевода.

11. Назовите основные методы консервативного лечения ГЭРБ.

12. Назовите этапы лечения ГЭРБ.

13. Назовите показания к хирургическому лечению.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / . - 4-е изд., доп. и перераб. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 20с.

2. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

3. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

4. І., Підаєв А. В., , І., , Ета-лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

6. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

7. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике ГЭРБ	10	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	120	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	30	Контрольные вопросы		Учебная комната