3623 Методические указания к практическим занятиям для студентов 4-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина» (стр. 3 )

8. Диагностика неосложненной язвенной болезни базируется на таких критериях, кроме одного:

А. Клинико-анамнестических критериев.

Б. Фиброгастроскопичних и морфологических.

В. Терапии ex juvantibus.

Г. Исследования на наличие и эффективность эрадикации Нр-инвазивными и неинвазивными методами.

Д. Рентгенологических и внутрижелудочковой РН-метрии.

9. К признакам пенетрации язвы относят все нижеприведенные, кроме одной:

А. Потери суточного ритма боли, боль не купируется антацидами.

Б. Боли, которая иррадиирует в спину.

В. Боли в правом подреберье.

Г. Боли в пупочной области.

Д. Рвота "кофейной гущей".

10. К инвазивным методам исследования на наличие и эффективность эрадикации Нр относят все, кроме:

А. Бактериологического. Г. Серологического.

Б. Цитологического. Д. Гистологического.

В. Биохимического.

Ответы на контрольные вопросы

1 – Д. 2 – Д. 3 – А. 4 – В. 5 – Д.

6 – Б. 7 – Д. 8 – Г. 9 – Д. 10 – Г.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина "язвенная болезнь". Факторы агрессии и защиты.

2. Классификация язвенной болезни и других пептических язв желудка и 12-перстной кишки.

3. Этиология и патогенез при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

4. Критерии диагностики язвенной болезни.

5. Значение инструментальных и лабораторных методов диагностики пептических язв.

6. Условия и требования к проведению фиброгастродуоденоскопии и ее место в диагностике язвенной болезни.

7. Значение рН-метрии желудочного сока в диагностике состояния кислото-продуцирующей функции желудка.

8. Дифференциальный диагноз при язвенной болезни.

9. Верификация хеликобактерной инфекции.

10. Осложнения пептических язв (перфорация, пенетрация, кровотечение, нарушение эвакуатор-моторной функции).

11. Современная тактика ведения больного с язвенной болезнью.

12. Характеристика препаратов, используемых при лечении ЯБ.

13. Сущность первой линии эрадикационной терапии неосложненной язвы согласно Маастрихтскому соглашению 2005 года.

14. Сущность второй линии эрадикационной терапии неосложненной язвы согласно Маастрихтскому соглашению 2005 года.

15. Какая стратегия лечения Нр-негативных пептических язв и в чем заключается профилактика первичная и вторичная при указанной патологии?

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

2. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

3. І., Підаєв А. В., , І., , Ета-лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

6. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки	10	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	120	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	30	Контрольные вопросы		Учебная комната

Тема 5. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит и

функциональные билиарные нарушения

Количество часов: 6.

Актуальность темы. Среди заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей в настоящее время преобладают дискинезии и воспалительные процессы.

Хронический бескаменный холецистит - широко распространенное заболевание желчевыводящих путей, случается с частотой 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

Функциональные билиарные нарушения - полиэтиологические заболевания, которые могут сопровождать воспалительные заболевания желчного пузыря (холецистит) и характеризуются моторно-тоническими нарушениями и изменениями физико-химических и биохимических свойств желчи. Распространенность заболеваний - 6-7 случаев на 1000 населения.

Дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП) определяют как функциональное нарушение ЖКТ, что является многовариантной комбинацией гастроинтестинальных синдромов без структурных или биохимических нарушений. Частота их обнаружения составляет от 12 до 28%. Чаще болеют люди молодого возраста (20-40 лет) астенического телосложения. Заболевание чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Актуальность проблемы ДЖВП заключается в том, что она может способствовать возникновению: воспалительных заболеваний желчных путей, желчекаменной болезни, вторичного панкреатита, воспалительных заболеваний кишечника, как правило, с моторными расстройствами, синдрома раздраженной кишки, гипермоторной дискинезии тонкой и / или толстой кишки.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) относят к наиболее частым заболеваниям органов пищеварения. За последнее десятилетие во всех странах мира отмечается рост заболеваемости ЖКХ, частота которой увеличивается каждые 10 лет в средне вдвое и составляет от 14 до 17%, что, в свою очередь, привело к значительному увеличению количества холецистэктомий. Сохраняется достаточно высокой (2-6% и более) послеоперационная летальность и частота осложнений (10-20% и более). За последние 15 лет внедрена лапароскопическая холецистэктомия, которая является основным методом хирургического лечения хронического калькулезного холецистита, позволила снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений (0,03-0,13% и 2,0-6,0% соответственно), уменьшить общие сроки лечения больных в 2-3 раза. Однако, несмотря на внедрение лапароскопической холецистэктомии, у 12-26% прооперированных пациентов наблюдаются стойкие функциональные расстройства пищеварения, заключаемых в клинический симптомокомплекс под названием постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Эти расстройства обусловлены как тактико-техническими погрешностями проведенного вмешательства, так и нарушениями, обусловленными дисфункцией билиарного сфинктерного аппарата, нарушениями структуры функционального состояния печени и пищеварения.

Проблема оптимизации лечебной тактики у больных острым и хроническим калькулезным холециститом является одной из актуальных в хирургии. Поэтому данная тема является актуальной и требует детального изучения.

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения больных с ЖКХ, хроническим холециститом и функциональными билиарными нарушениями.

Конкретные цели

Студенты должны уметь:

• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Обосновывать применение основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, используемых в гастроэнтерологии, определять показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения.

• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Выявлять типичную клиническую картину заболеваний пищеварительного тракта.

• Выявлять основные варианты течения и осложнения заболеваний пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Составлять план обследования больных с основными заболеваниями пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Проводить дифференциальную диагностику, обосновывать и формулировать диагноз при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования.

• Назначать лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при основных заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

• Диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях в гастроэнтерологии.

• Демонстрировать овладение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации.

Студенты должны знать: Определение. Этиологию, патогенез. Значение инфекции, нарушений моторики и дисхолии в развитии хронического некаменного холецистита, холангита и желчнокаменной болезни. Особенности клинического течения. Роль инструментальных методов в диагностике. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Дифференцированное лечение в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений. Показания к хирургическому лечению. Первичную и вторичную профилактику. Прогноз и трудоспособность.

Примеры контрольных вопросов для тестирования на практическом занятии

1. Застою желчи способствуют все перечисленные факторы, кроме:

А. Нарушения режима питания. Г. Малой физической активности.

Б. Поноса (диареи). Д. Психоэмоциональных факторов.

В. Беременности.

2. Для больного хроническим бескаменном холециститом в фазе ремиссии характерно:

А. Изжога. Г. Опоясывающие боли.

Б. Смена запоров поносами. Д. Ничего из перечисленного.

В. Хорошее перенесение жирной пищи.

3. Наиболее характерными чертами ангиохолита являются:

А. Дрожь (озноб).

Б. Интермиттирующая лихорадка.

В. Периодическая желтуха.

Д. Комбинация описанных признаков с отсутствием патологии при УЗИ.

4. В период обострения ХБХ для снятия болевого синдрома при наличии гипертонических типов дискинезии желчного пузыря используют блокаторы М-холинорецепторов. Один из названных к таковым не относится:

А. Гастроцепин. Г. Платифиллина гидротартрат.

Б. Атропина сульфат. Д. Пилорид.

В. Метацин.

5. Больным с ХБХ в случае сочетания гипотонии желчного пузыря с гипертонусом сфинктера Одди назначают миотропные спазмолитики с последующим применением холекинетиков. К ним не относят:

А. Магния сульфат. Г. Олиметин.

Б. Ксилит. Д. Берберин.

В. Сорбит.

6. Больным с ХБХ после снятия болевого синдрома при наличии любого типа дискинезии назначают прокинетики. К ним не относят:

А. Координакс (цизаприд). Г. Мотилиум (домперидон).

Б. Перистил (цизаприд). Д. Церукал (метоклопрамид).

В. Абомин.

7. Согласно патогенетической классификации ЖКБ критериями диагностики доклинического периода ее есть все, кроме одного:

А. Повышенной концентрации холестерина в печеночной желчи.

Б. Повышения активности гидроксин-метил-глутарил-коэнзим-А-редуктазы.

В. Устойчивой гипохолии.

Г. Уменьшения временного дебита фосфолипидов.

Д. Нарушения синтеза холецистокинина.

8. Критериями диагностики физико-химической стадии ЖКБ, ее клинического периода является все, кроме:

А. Увеличения уровня пронуклеационных факторов в пузырной желчи.

Б. Снижения концентрации солей желчных кислот в пузырной желчи.

В. Роста факторов, способствующих агрегации и слипанию желчных пузырьков.

Г. Снижения активности как лизосомальных протеаз слизистой оболочки желчного пузыря, так и антинуклеарных факторов (аполипопротеина-I, II, аминопептидазы).

Д. Нарушения синтеза холецистокинина.

9. Какой наиболее информативный и безопасный метод для подтверждения дискинезии желчных путей?

А. Ультразвуковая диагностика. Г. Лапароскопия.

Б. Холецистография. Д. Диагностическая лапаратомия.

В. Фракционное дуоденальное зондирование.

10. Среди желчегонных препаратов выберите холеретики:

А. Сульфат магния, карловарская соль. Г. Сорбит, ксилит.

Б. Аллохол, холензим, лиобил. Д. Облепиховое, оливковое масло.

В. Холосас.

Ответы на контрольные вопросы

1 – Б. 2 – Д. 3 – Д. 4 – Д. 5 – Г.

6 – В. 7 – Д. 8 – Д. 9 – В. 10 – Б.

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Гастроэнтерология /под ред. , . – К., 20с.

2. Свінціцький А. С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення: навч. посібник /за ред. А. С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.

3. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. ї. – К.: Медицина, 2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.

4. Основи клінічної медицини : підручник / , , Пасєчко Н. В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с. 

5. , Орловський ішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.

6. Передерій В. Г., Ткач внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.

7. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

8. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. , . К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.

Основные теоретические вопросы темы

1. Дать определение термина "дискинезия".

2. Классификация дискинезий желчевыводящих путей.

3. Этиология и патогенез первичных и вторичных дискинезий желчевыводящих путей.

4. Клинические проявления и дифференциальная диагностика гиперкинетической и гипертонической дискинезии.

5. Клиника и дифференциальная диагностика гипокинетической и гипотонической дискинезии.

6. Многомоментное дуоденальное зондирования в диагностике дискинезий желчевыводящих путей.

7. Информативность ультразвукового исследования в диагностике дискинезий желчевыводящих путей.

8. Лечение дискинезии желчевыводящих путей в зависимости от формы нарушений.

9. Дифференциальная диагностика дискинезий желчевыводящих путей и холецистита.

10. Дифференциальная диагностика дискинезий желчевыводящих путей и язвенной болезни, хронического панкреатита.

11. Дать определение термина "желчнокаменная болезнь" (ЖКБ).

12. Этиология и патогенез развития ЖКБ.

13. Классификация заболеваний желчного пузыря и протоков.

14. Механизмы образования камней желчного пузыря. Клинические проявления ЖКБ.

15. Лабораторная и инструментальная диагностика ЖКБ.

16. Дифференциальная диагностика ЖКБ.

17. Литолитическая терапия ЖКБ: показания к проведению, осложнения.

18. Показания к проведению экстракорпоральной ударно-волновой литотрепсии.

19. Диета и медикаментозное лечение ЖКБ.

20. Сущность терминов "хронический холецистит" (ХХЦ) и "хронический холангит" (ХХН).

21. Факторы риска, этиология и патогенез хронического холецистита и холангита.

22. Клинические проявления хронического холецистита и холангита.

23. Значение дуоденального зондирования при хроническом холецистите и холангите.

24. Значение ультразвукового, рентгенологического методов диагностики ХХЦ и ХХН.

25. Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите и холангите.

26. Лечение ХХЦ и ХХН.

27. Значение физиотерапевтических мероприятий, минеральных вод в лечении ХХЦ, ХХН.

28. Профилактика ХХЦ и ХХН.

После получения необходимых базовых знаний усвоить такие материалы:

1. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. . - К. : МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 20с.  

2. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

3. І., Підаєв А. В., , І., , Ета-лони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.

4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.

5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос. / А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.

6. Дегтярева гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 616с.

Технологическая карта проведения занятия

№ п/п	Этап	Время, минуты	Учебные пособия	Место проведения занятия
средства обучения	оборудование
1	Определение начального уровня по диагностике ЖКБ и хронического холецистита	20	Тесты, задачи		Учебная комната
2	Тематический разбор больных	180	Истории болезни		Палата. Учебная комната
3	Контрольный опрос. Подведение итогов	40	Контрольные вопросы		Учебная комната