«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития ЖКТ» (стр. 10 )

Летальность детей зависит от нозологической формы и сроков проведения хирургической коррекции. Данные наших исследований выявлено, что при оперативном вмешательстве в первые сутки детям с атрезии ануса летальность снижается до 23,5%, атрезии пищевода - 36,4%, отсюда следует, что хирургическую коррекцию необходимо производить в первые сутки от момента постановки диагноза. При атрезии пищевода показатель летальности наиболее низкий 78,6±7,8% при проведении операции в первые двое суток. Таким образом у данных больных детей необходимо организовать хирургическую коррекцию в первые двое суток и есть возможность для транспортировки новорожденных в высокоспециализированные учреждения. В то время как новорожденных с атрезии ануса и пороками развития передней брюшной стенки оперативное вмешательство нужно проводить в первые сутки, и при удаленности медицинских учреждения, где проводится роды от медицинских учреждения, оказывающего высокоспециализированную помощь, хирургическую операцию нужно проводить на месте.

В организационном плане, при определении тактики ведения новорожденных с ВПР решающее значение имеют сроки оперативного лечения от момента родов. Показатели летальности новорожденных представлены в таблице 19.

Таблица 19 - Летальность детей с ВПР ЖКТ от сроков операции от моментов родоразрешения.

Нозологии	Сроки проведения операции от момента родов
Не оперированы	Прооперированы	В первые 24 часа	От 24 до 48 часов	Свыше 48 часов	Всего
АА	100	25,0	8,3	33,3	100	28,6±9,9
АП	100	82,4	78,6	78,6	100	83,8±6,1
ВДГ	100	73,9	84,4	50,0	62,5	78,6±7,6
ВКН	100	78,1	72,7	40,0	88,2	78,8±7,1
НКН	100	60,0	-	40,0	62,5	62,5±12,1
ППБС	100	43,8	33,3	33,3	75,0	57,1±10,1
Всего	100	65,0±4,0	57,9±6,5	78,9±6,6	80,0±6,0	68,6±3,7

При проведении оперативного вмешательства детям с ВПР ЖКТ в первые 24 часа от момента рождения ребенка, показатель летальности составил 57,9±6,5%; на вторые сутки 78,9±6,6%, на третьи сутки и более 80,0±6,0%, выше указанные данные доказывают, что хирургическую коррекцию врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта нужно проводить в первые сутки от момента рождения ребенка. Летальность детей зависит от сроков проведения хирургической коррекции и нозологической формы порока. Данные наших исследований выявлено, что при оперативном вмешательстве в первые сутки детям с атрезии ануса летальность снижается до 8,3%, атрезии пищевода - 36,4%, отсюда следует что хирургическую коррекцию необходимо производить в первые сутки от момента постановки диагноза. При атрезии пищевода показатель летальности наиболее низкий 78,6±7,8% при проведении операции в первые двое суток. Таким образом, у данных больных детей необходимо организовать хирургическую коррекцию в первые двое суток и есть возможность для транспортировки новорожденных в высокоспециализированные учреждения. В то время как новорожденных с атрезии ануса и пороками развития передней брюшной стенки оперативное вмешательство нужно проводить в первые сутки, и при удаленности медицинских учреждения, где проводится роды от медицинских учреждения, оказывающего высокоспециализированную помощь, хирургическую операцию нужно проводить на месте.

4 ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ НОВОРОЖДЕННОГО С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В г. Астане за исследуемый период выявлено 116, в СКО 40 детей с различными пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки. Среди врожденных пороков развития ЖКТ нами изучены наиболее распространенные нозологические формы, требующие оперативного вмешательства в первые часы и дни после рождения. Главным критерием оценки качества и своевременности оказания специализированной медицинской помощи являлся показатель выживаемости таких детей.

Из 156 детей с ВПР ЖКТ умерло ,3±3,8%) детей в течение первого месяца после рождения.

Одним из факторов, оказывающих влияние на выживаемость новорожденных, является нозологическая форма патологии. По нозологиям у новорожденных с ВПР ЖКТ наиболее часто встречалась: на первом месте в первой группе - пороки вызывающие низкую кишечную непроходимость – 21,4±5,5%, во второй группе - атрезия пищевода - 40±7,7%, в третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 23,3±5,5%, на втором месте являются пороки вызывающие высокую кишечную непроходимость – в I группе 19,6±5,3%, во II группе - 22,5±5,5%, в III группе – 21,7±5,3% (таблица 20).

Таблица 20 – Случаи летального исхода детей с ВПР –ЖКТ в зависимости от нозологических форм.

	I-группа	II-группа	III-группа	Всего
Атрезия ануса	40,0±21,9%	100%	77±7,4%	28,6±9,9%
Атрезия пищевода	90±9,5%	100%	54,5±15,0%	83,8±6,1%
Врожденная диафрагмальная грыжа	77,8±13,9%	100%	71,4±12,1%	78,6±7,6%
Высокая кишечная непроходимость	72,7±13,4%	100%	69,2±12,8%	78,8±7,1%
Низкая кишечная непроходимость	58,3±14,2%	100%	66,7±27,2%	62,5±12,1%
Пороки развития передней брюшной стенки	55,6±16,6%	100%	16,7±15,2%	57,1±10,1%
Всего	67,9±6,2%	100%	48,3±6,5%	68,6±3,7%

Наиболее часто к летальному исходу приводит атрезия пищевода в первой - 90±9,5%, во второй – 100%. В третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 71,4±12,1%. Врожденная диафрагмальная грыжа и высокая кишечная непроходимость более чем в 70,5% случаев приводит к летальному исходу. При атрезии ануса в большинстве случаев удается излечить ребенка, так в первой группе летальность составила 40,0±21,9%, в третьей – 7,7±1,4%. Далее идут пороки развития передней брюшной стенки, в первой группе – 55,6±14,2%, в третьей – 16,7±1,5%. Таким образом, атрезия ануса и пороки развития передней брюшной стенки, являясь визуальной патологией, диагностируются в ранние сроки, что позволяет своевременно выявить патологию, провести соответствующее лечение с высоким показателем выживаемости новорожденных.

Летальность новорожденных с ВПР ЖКТ зависит от сроков выявления патологии. На дородовом этапе ВПР ЖКТ были выявлены у 53 беременных (34,0±3,8%), после родов у ,0±3,8%) новорожденных, в том числе в течение первого часа после родов у,2±3,2%), от 1 часа до 12 часов у±2,4%), свыше 12 часов у,5±3,8%) новорожденных. Наиболее часто ВПР ЖКТ выявляются на дородовом этапе (по данным УЗИ), либо после 12 часов после родов, когда проявляется клиническая картина патологии.

При общем анализе структуры летальности новорожденных с ВПР ЖКТ в группах больных, у которых патология была выявлена по данным УЗИ до родов (34,0±3,8%) и клинически после рождения (66,0±3,8%), статистических различии не выявлено. При этом следует отметить, что патологии ЖКТ выявлены на УЗИ с 2006года по 2009 год, и в основном в первой и в третьей группе в сроке 31-34 недели (43,4±6,8%) беременности.

В сроках беременности 16-19 недели в 3-х случаях выявлена патология передней брюшной стенки, при этом послеродовая летальность составила 33%. При выявлении патологии передней брюшной стенки после рождения летальность составила 100%. На 20-24 неделях в основном выявляется патологии передней брюшной стенки и высокая кишечная непроходимость, летальность в послеродовом периоде составила 75,0±3,9%. При выявления данных патологии после родов летальность составляет в первой группе – 64,5±6,7%, и в третьей - 30±12,6%. Таким образом, проведение УЗИ в наших исследованиях чаще всего выявляет патологию в сроке 31-34 недели. Наибольшая эффективность УЗИ отмечена при патологии передней брюшной стенки, позволяя снизить летальность на 66,7%. Наименьшая летальность наблюдается при диагностике ВПР в послеродовом периоде, когда ВПР выявляются в течение первого часа жизни, общая летальность составляет – 58,1±8,9% (рисунки 17 и 18).

Рисунок 17 – Частота развития летального исхода в зависимости от срока выявлении патологии (до суток)

Рисунок 18 – Частота развития летального исхода в зависимости от срока выявлении патологии (свыше суток)

В зависимости от медицинских учреждений, где проходили роды по показателю летальности новорожденных с ВПР ЖКТ, клиники можно распределить на несколько уровней. Наименьшая летальность регистрировалась в Национальном Научном Центре Материнства и Детства - 50,0% ±7,70%, далее ПЦ г. Астана – 57,1±8,4% и ГР№1 г. Астана - 61,9±10,6. Наивысшая летальность отмечалась у детей, родившихся в родильных отделениях центральных районных больниц, и в областном перинатальном центре (ОПЦ) г. Петропавловска – 100% (таблица 21).

Таблица 21 – Частота развития летального исхода в зависимости от места родоразрешения.

	I-группа	II-группа	III-группа	Всего
ЦРБ	100%	100%	50±25%	83,3±10,8%
ГР №1 г. Астана	68,8±11,6%	100%	40±21,9%	61,9±10,6%
ГР №3 г. Астана	71,4±17,1%	100%	100%	75±15,3%
ПЦ г. Астана	60,7±9,2%	-	42,9±12,7%	57,1±8,4%
ОПЦ г. Петропавловск	-	100%	-	100%
РЦКБ г. Астана	100%	100%	-	100%
Гинекологическое отд. ЖДБ г. Петропавловск	100%	100%	-	100%
ННЦМД	-	-	50±7,7%	50±7,7%
Домашние роды	-	100%	-	100%
Всего	67,9±6,2%	100%	48,3±6,5%	68,6±3,7%

В зависимости от места операции летальность колебалась от 100% в ОДБ г. Петропавловска до 48,3% в ННЦМД г. Астана (рисунок 19).