«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития ЖКТ» (стр. 6 )

Таким образом, распространенность врожденных аномалии в Казахстане имеет тенденции к росту. Распространенность врожденными аномалиями в городе Астане снижается за счет миграционных процессов. Регистрируется рост заболеваемости врожденными аномалиями детей в возрасте до 5-ти лет. В структуре заболеваемости детей до 5-ти лет отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде занимают 2-е место, и наблюдается снижение показателей. Заболеваемость врожденными аномалиями у детей до 1-го года жизни имеет тенденции к росту в большинстве регионов Казахстана.

Врожденные пороки развития в структуре младенческой смертности занимают лидирующие позиции. Младенческую смертность ввиду своей особой социальной значимости по праву называют индикатором здоровья нации. Она является четким показателем изменений социально-экономических условий жизни населения. В демографической статистике коэффициент младенческой смертности характеризует уровень смертности детей от рождения до одного года.

В этой связи младенченская смертность является одной из основных проблем общественного здоровья и здравоохранения.

Целью нашего исследования явилось изучение систематизированных показателей, характеризующих тенденции младенческой смертности в Северо-Казахстанской области (СКО), закономерностей их динамики и структурных изменений.

Проведен анализ причин смертности детей до 1 года в Северо-Казахстанской области с 2005 по 2008 гг. Анализ случаев младенческой смерти проводился по следующей медицинской документации: истории родов, истории развития новорожденных и амбулаторные карты.

С 1 января 2008 года в Казахстане осуществлен переход на новые критерии регистрации новорожденных рекомендованные ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), в частности недоношенных детей, по которым ребенок считается жизнеспособным уже с 22 недели беременности. Согласно критериям, жизнеспособным считается плод, родившийся с массой 500г и более.

За последние 4 года в отношении младенческой смертности в Республике Казахстан в целом и в СКО в частности отмечается волнообразная динамика показателей на фоне повышения уровня рождаемости, что отражает изменения уровня жизни населения и качества медицинской помощи оказываемой женщинам и детям (рисунок 6).

Рисунок 6 - Рождаемость в РК, младенческая смертность в РК и СКО.

По данным статистики областного департамента здравоохранения СКО младенческая смертность (21,05 на 1000 родившимися живыми в 2008году) остается высокой.

В структуре младенческой смертности по периодам, выявлено, что от 58,9±4,4% до 67,9±3,4% дети умирают в неонатальном периоде. В свою очередь в структуре неонатальной смертности от 23±6,4% до 57±4.2% умерли до истечения первых суток, а 72±2,4% до 84±2,1% приходятся на детей первой недели жизни – раннюю неонатальную смертность. Поздняя неонатальная от 11±3,4% до 16±4,4%. На постнеонатальную смертность приходится от 30±7,4% до 41±6,3% умерших детей (рисунок 7).

Рисунок 7 - Структура смертности по возрастам в СКО гг.

Вышеизложенный факт определяет важный организационный момент: свыше 80±2,4% от числа всех умерших на первой неделе погибает в ближайшие дни после рождения в родильных домах. Поэтому чрезвычайно важно обеспечение необходимого уровня неонатальной реанимационной помощи именно в родовспомогательных стационарах, где ребенок находится в течение первых трех наиболее опасных суток жизни. Основной закономерностью структуры младенческой смертности является то, что чем ниже ее уровень, тем выше доля смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже - на постнеонатальный период.

При анализе данных за 2008 год выявлено, что причинами смерти детей СКО в неонатальном периоде являются болезни, возникающие в перинатальном периоде (75,3±3,4%) и врожденные аномалии (22,3±6,4%), составляющие в сумме 97,7±1,4% от числа умерших новорожденных. В структуре причин смерти детей в 2008 году в постнеонатальном периоде преобладают врожденные аномалии (28,6±7,3%), внешние причины (27±7,2%) и болезни органов дыхания (20,7±8,4%); состояния перинатального периода (12,7±9,4%) занимают 4-е место. Обращает внимание, что 12 младенцев после первого месяца жизни умерли от синдрома внезапной смерти (СВС) (19,1±8,4%) – почти столько же, сколько от болезней органов дыхания (20,7±8,5%).

В 2008 году в СКО синдром внезапной смерти (R95 по МКБ-Х) достиг 6,2±4,4% в структуре младенческих потерь и занимает четвертое место. Данный показатель свидетельствует о социальном неблагополучии населения. Поскольку к «потенциальным жертвам» синдрома внезапной смерти относятся дети из неполных и социально неблагополучных семей, родителей с низким уровнем образования, плохими материально-бытовыми и жилищными условиями, страдающих алкоголизмом и наркоманией, женщин, не состоявших под наблюдением по поводу беременности или вставших на учет в поздние сроки и т. д.

В структуре младенческой смертности в СКО преобладают дети из сельской местности (таблица 9).По данным официальной статистики СКО сельское населения преобладает над городским и составляет более 60±4,3%.

Таблица 9 - Место жительство умерших детей в СКО.

Место жительство	2005г	2006г	2007г	2008г
Город	32,6±4,1%	44,4±5,2%	32,8±4,3%	36,3±3,5%
Село	67,4±4,1%	75,6±5,2%	67,2±4,3%	63,7±3,5%
Всего	100%	100%	100%	100%

При анализе младенческой смертности выявлено, умершие дети с весом 2500 гр. и более, преобладают и составляют до 70,0±4,8%. Дети с массой до 1000г регистрируются с 2006 года (2,2±1,6%), максимальное их количество отмечалось в 2008г (16,1±2,6%, таблица 10).

Таблица 10 - Распределение умерших детей до 1-го года, в зависимости от массы тела.

Вес детей	2005	2006	2007	2008
От 500г до 1000г		2,2±1,6%	4,1±1,8%	16,1±2,6%
От 1000г до 1500г	12,4±2,9%	5,6±2,4%	11,5±2,9%	14,5±2,5%
От 1500г до 2000г	14,7±3,1%	10,0±3,2%	11,5±2,9%	15,0±2,6%
От 2000г до 2500г	14,7±3,1%	12,2±3,5%	10,7±4,3%	12,4±2,4%
От 2500г и более	58,1±4,3%	70,0±4,8%	62,3±4,4%	42,5±3,6%
Всего	100%	100%	100%	100%

Анализ регистрации смерти детей, выявил следующее: в Областном перинатальном центре умирают от 30,0±4,8% (в 2004 году) до 45,6±3,6% (в 2008 году) от общего числа умерших детей (таблица 11).

Таблица 11 - Место регистрации смерти детей гг.

Место регистрации смерти детей	2005	2006	2007	2009
Областной перинатальный центр	36,4±4,2%	30,0±4,8%	36,9±4,4%	45,6±3,6%
Областная детская больница	3,9±1,7%	22,2±4,4%	15,6±3,3%	17,1±2,7%
Центральная районная больница	27,1±3,9%	28,9±4,8%	20,6±3,7%	19,7±2,9%
Дома	20,6±3,5%	12,2±3,5%	22,1±3,8%	11,4±2,3%
Других лечебных учреждениях	12,4±2,9%	6,7±2,6%	4,9±2,0%	6,2±1,7%
Всего	100%	100%	100%	100%

В 2008 году в структуре причин смерти в ОПЦ лидирующие позиции занимают дети с диагнозами: болезни, возникающие в перинатальном периоде 76,1±4,3%, и врожденные пороки развития 21,6±4,4%. В центральной районной больнице умирают от 19,7±2,9% до 28,9±4,8% от общего числа умерших новорожденных по Северо-Казахстанской области. В структуре причин смертности в ЦРБ так же лидируют, болезни возникающие в перинатальном периоде 86,8±5,5% и ВПР 7,9±4,4%. Третье место занимают дети умершие на дому от 11,4±2,3% до 22,1±3,8%. По причинам смертности у детей умерших на дому на первом месте диагноз синдром внезапной смерти до 54,5±10,6%, далее идут болезни органов дыхания и ВПР по 13,5±7,3%.

Проведенный анализ младенческой смертности по СКО показал, что в большинстве случаев дети умирали в неонатальном периоде. Среди причин преобладали болезни, возникающие в перинатальном периоде и врожденные пороки развития различных органов и систем. Кроме того, анализ указал на высокие показатели младенческой смертности в ОПЦ и ЦРБ.

Таким образом, врожденные пороки развития занимают второе место среди причин младенческой смертности, и остаются наиболее острой проблемой общественного здоровья и здравоохранения.

3.2 Принципы организации медицинской помощи новорожденным и беременным женщинам в СКО и г. Астана.

Все родовспомогательные учреждения СКО и г. Астана были разделены на 3 группы по уровню оказания помощи. Каждой группе соответствует свой уровень интенсивной помощи беременным и новорожденным. Основным критерием, определяющим уровень учреждения, является степень перинатального риска. Так, в учреждениях с 1 уровнем интенсивной помощи новорожденным, роды ведутся с низкой степенью перинатального риска; в учреждениях со 2 уровнем – роды проводятся с низкой и средней степенью перинатального риска; с 3 уровнем интенсивной помощи новорожденным и беременным, роды ведутся с любой степенью перинатального риска, преимущественно с высокой степенью риска. Данный принцип внедрен совместно с акушерской службой. Беременные с высокой степенью перинатального риска направляются на обследование, лечение и родоразрешение в родовспомогательные учреждения уровня в плановом порядке. При рождении ребенка в родильном доме 1 и 2 уровней, требующего интенсивной терапии, ведение его осуществляется совместно с отделением экстренной консультативной выездной помощи в г. Астана. В СКО дети, нуждающиеся в интенсивной терапии, находится в Детской областной больнице и в Областном перинатальном центре. Перевод новорожденных из родовспомогательных учреждений любого уровня в отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных осуществляет выездная реанимационная бригада. Строго соблюдается принцип транспортировки «на себя». К родовспомогательным учреждениям 1 уровня оказания интенсивной помощи относятся все сельские больницы, центральные районные больницы и поликлиники, городские больницы и поликлиники городов СКО и г. Астана. Основными задачами учреждений первого уровня являются выявление беременных с высокой степенью риска и своевременная госпитализация их в учреждения -3 уровней, адекватное наблюдение за новорожденными. К учреждениям 2 уровня относятся городской перинатальный центр г Астана и Областной перинатальный центр г Петропавловска. Первоочередными задачами данных учреждений являются: выбор адекватного способа родоразрешения, правильная помощь новорожденному, своевременная диагностика хирургической патологии плода и новорожденного, требующая экстренного и планового вмешательства, своевременного перевода в хирургический стационар. Национальный Научный Центр Материнства и Детства в г. Астана является учреждением 3 уровня. Данное учреждения имеет хорошую оснащенность и отделения оказывающие высокоспециализированную медицинскую помощь новорожденным с хирургической патологией.

3.2.1 Анализ пренатальной диагностики беременных женщин с ВПР ЖКТ плода.

Наблюдение за беременными состоит из нескольких этапов клинической оценки течения беременности. На 1 этапе (10-12 недель гестации) оценивалось здоровье беременной, возможности вынашивания данной беременности. На следующем этапе (12-22 недели гестации),прежде всего, выявление ВПР, хромосомной патологии у плода, внутриутробной инфекции. Беременность высокого риска - это беременность, осложненная заболеваниями женщины и плода, акушерской патологией, приемом лекарственных препаратов во время беременности, что в свою очередь может привести к рождению ребенка с ВПР, больного или недоношенного ребенка, к гибели ребенка.

Изучены сроки взятия беременных на учет (рисунок 8).

Рисунок 8 – Сроки взятия беременных на диспансерный учет

Анализ исследований показал, что есть различия по взятию беременных на диспансерный учет в исследуемых группах. Так в первой группе на учет до 12 недель взята 21 женщина (37,5%), до 24 недель,2%), до 38 недель 6 (10,7%). Во второй группе до 12 недель 9 (22,5%), до 24 недель,5%), до 38 недель 8 женщин (20%). В третьей группе до 12 недель%), до 24 недель 19 женщин (31,7%), до 38 недель,7%). Как видно из вышеизложенного наибольшее число наблюдается при сроках до 24 недель, что указывает на несвоевременное взятие на учет беременных.

Анализ встречаемости новорожденных с ВПР пищеварительного тракта за период гг показал, что дети с данными пороками развития преобладали в городе Астане, в сельской местности СКО. Анализ индивидуальных карт беременных с ВПР пищеварительного тракта у плода в 20гг показал, что часто встречающиеся соматические заболевания у женщин: анемия в,3%) случаях, диффузный зоб в 15 (9,7%) наблюдениях, вегето-сосудистая дистония у 8 (5,3%) женщин, миопия в 6 (4,3%) случаях, хронический пиелонефрит в%) наблюдениях, вирусные инфекции в%) случае.

Отягощенный акушерский анамнез был у,1%) исследуемой, среди которых превалировали аборты, предшествующие данной беременности в,2%), выкидыши были в,3%) наблюдениях, бесплодие, смерть детей в неонатальном периоде отмечена в 7 (11,5%) случаях.

Во время данной беременности имелись следующие осложнения: угроза невынашивания беременности у 61 женщины (41,8%), урогенитальные инфекции в 37 случаях (23,7%), гипотрофия плода в 25 наблюдениях (16%), внутриутробная гипоксия плода в 50 случаях (32%).

Проанализированы факторы, оказавшие влияние на течение беременности в исследуемой группе (таблица 12).

Таблица 12 – Факторы, оказавшие влияние на развитие ВПР ЖКТ

Факторы	Частота встречаемости
Абс.	%
Безработные родители	106	67,7%
Неполные семьи	22	14,1%
Не состояли на учете по поводу беременности	9	5,8%
Позднее взятие на учет по поводу беременности	17	10,9%
Возраст матери младше 17 или старше 35 лет	24	15,4%
Злоупотребление матери спиртным	8	5,1%
Курение матери	15	9,6%

Из социально-биологических факторов, влияющих на течение беременности отмечены были следующие: безработные в ,7%) наблюдениях, неполные семьи в,1%) случаях, девять женщин (5,8%) не состояли на диспансерном учете у акушер - гинеколога, 17 женщин встали на учет позже 27 недель гестации. В 24 случаях (15,4%) возраст матери был менее 17 лет или более 34 лет. Курили во время беременности 15 женщин (10%), злоупотребляли алкоголем 8 (5%) будущих мам, трое из них лечились по поводу алкоголизма, 4 (2,6%) лечились по поводу инфекции передающиеся половым путем. Осложнения в родах были у,9%) женщин, в связи с чем выполнено кесарево сечение в 25 случаях (16%).