«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития ЖКТ» (стр. 4 )

2 группа – ОПЦ и ДОБ г Петропавловска (медицинские учреждения, не имеющие в своем составе отделения хирургии новорожденных);

3 группа – ННЦМД г. Астана (медицинское учреждение, оказывающее высокоспециализированную медицинскую помощь новорожденным с ВПР ЖКТ).

Рисунок 1 – Распределение новорожденных на группы, в зависимости от медицинского учреждения где проводилась коррекция порока развития

Критериями выделения на группы явились организационные мероприятия в системе здравоохранения учреждения города Астаны и города Петропавловска. Соответственно клиникам, оказавшим медицинскую помощь, новорожденные с ВПР ЖКТ были разделены на три, практически одинаковые группы по количеству, срокам гестации, полу, диагнозу, срокам поступления. Первую группу составили,9%)новорожденных, вторую группу,6%) и третью,6%).

Клиника и сроки начала заболевания зависят от уровня непроходимости. Различают высокую непроходимость (уровень препятствия 12-перстная кишка, начальный отдел тощей кишки) и низкую (ниже начального отдела тощей кишки). В таблице 1 представлено распределение новорожденных в зависимости от вида порока по нозологиям: атрезия ануса (АА), врожденные диафрагмальные грыжи (ВДГ), высокие кишечные непроходимости (ВКН), атрезия пищевода (АП),низкие кишечные непроходимости (НКН), также в исследуемую группу вошли такие пороки как патологии передней брюшной стенки, в частности омфалоцеле, гастрошизиз, пупочная грыжа.

Таблица 1 - Нозологии ВПР ЖКТ в соответствующих группах.

	Нозологические формы ВПР ЖКТ
АА	ВДГ	АП	ВКН	ППБС	НКН	Другие
1- 1 группа n=56	5	9	10	11	9	12	2
2- 2 группа n=40	3	5	16	9	6	1	1
3- 3 группа n=60	13	14	11	13	6	3	4
Всего n=156	21	28	37	33	21	16	7

Наиболее распространенные были: атрезия пищевода, врожденная диафрагмальная грыжа, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия прямой кишки и ануса. Приведенные данные указывают на идентичность большинства врожденных пороков развития пищеварительного тракта в группах сравнения.

Хирургическое вмешательство было выполнено в первой исследуемой группе,6%) новорожденным с врожденными пороками развития ЖКТ, во второй группе –,5%) и в третьей группе –,7%) новорожденным. Методики операции незначительно отличались от общепризнанных.

Шестнадцать (Девятнадцать) младенцев (1 группе - 3, 2 группе - 9, 3 группе - 5) не оперированы в виду крайне тяжелого состояния, обусловленного множественными врожденными пороками развития и сопутствующими заболеваниями (рисунок 2).

Рисунок 2 – Распределение новорожденных в зависимости от проведения хирургической коррекции

Нами был произведен клинико-статистический анализ данных обменных карт беременных, историй развития новорожденных, медицинских карт стационарного больного.

Таблица 2 – Материалы исследования

Материалы исследования	Количество
Индивидуальные обменные карты беременных	148
Истории родов	156
Истории развития новорожденных	134
Медицинские карты стационарного больного	137
Протокола операций	140
Открепительные талоны скорой помощи по транспортировке новорожденных	104
Открепительные талоны скорой помощи по транспортировке беременных	36

Гестационный возраст плода определяли на основании анамнеза, акушерских признаков и ультрозвукового исследования плода. Среди 156 новорожденных 88 были мальчики, девочек было 68 (рисунок 3).

Рисунок 3 – Распределение исследуемых новорожденных по полу

Распределение новорожденных в зависимости от сроков родов представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Распределения детей в зависимости от срока гестации.

	Распределения детей в зависимости от срока гестации.
26-27 нед	28-30 нед	31-32 нед	33-34 нед	35-36 нед	36-37 нед	38-40 нед	41-42 нед
1гр	2	3	1	5	6	-	37	2
2гр	-	-	6	4	3	3	24	-
3гр	-	1	-	4	7	8	33	7
Всего	2	4	7	13	16	11	94	9

Как видно из таблицы в исследуемых группах преобладали доношенные дети, они составляют -60,3%, недоношенные дети составляют 39,7%, в том числе недоношенность III и IV степени – 8,4%.

Женщины, у которых рождались дети с ВПР ЖКТ, были условно разделены по возрасту. Основную группу составляли женщины в возрасте от 18 до 25 лет ,8%) и рожениц от 26 до 34 лет -73(46,8%), наиболее низкий показатель в возрасте до 17 лет – 3 (1,9%), сведение приведены в таблице 4.

Таблица 4 – Распределение исследуемых больных, в зависимости от возраста матери

	Возрастные группы рожениц (лет)
До 17	От 18 до 25	От 26 до 34	35 и старше
1 группа	1	22	23	10
2 группа	-	21	15	4
3 группа	2	16	35	7
Всего	3	59	73	21

В работе проведено изучение влияния транспортировки беременных и новорожденных на результаты коррекции порока развития. Среди исследуемого материала дородовая транспортировка беременных женщин с пороком развития плода осуществлена в 36 случаях, послеродовая транспортировка новорожденного и роженицы осуществлена в 104 случаях, в 16 случаях транспортировки не было. Перевод больных детей, в том числе и новорожденных с ВПР ЖКТ из лечебных учреждений г. Астаны в первой и третьей группе осуществляла специализированная детская реанимационная бригада, входящая в состав станции скорой неотложной помощи города Астаны. Во второй группе транспортировкой занимался РКЦ (реанимационный консультативный центр) созданный на базе ДОБ г. Петропавловска. Основным транспортным средством был автомобиль УАЗ-452.

2.2 Статистический анализ полученных результатов

Полученные данные обработали методом вариационной статистики. Использовали компьютерный пакет “Statistica”, с применением описательной статистики, корреляции, двухвыборочного t–теста с одинаковыми и различными дисперсиями. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение, ошибку репрезентативности (±m) и медиану. Для анализа непараметрических данных применяли математическое преобразование значений, затем использовали параметрические методы дисперсионного анализа. Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента, где

t=M1-M2:√ m1-m2

Различия в изучаемых совокупностях имеются при р<0,05

При альтернативном варьировании изучаемого признака ошибку средней величины определяли по формуле:

m= ±√ p (100-p):n,

где р - процент наличия признака.

При р>0,05 (t<2) разница между средними считалась незначительной, случайной, а при р<0,05 (t>2) - достоверной, с вероятностью более 0,95.

Корреляционные зависимости оценивали с помощью параметрического критерия Пирсона. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (r).

3 АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

3.1 Эпидемиология врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта у детей.

Врожденные аномалии развития вносят существенный вклад в заболеваемость, инвалидизацию и смертность, являются тяжелым бременем, как для отдельной семьи, так и для общества в целом.

Рассматривая распространенность врожденных аномалий (пороков развития), следует иметь ввиду, что эта группа заболеваний в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра объединена в ХVII класс - «Врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хронические нарушения» (код Q00-Q99), состоящий из 11 групп. Однако в этом классе МКБ представлены только состояния, характеризующиеся нарушениями морфологии органов и тканей, такие же заболевания, как заболевания крови, эндокринных органов и т. п., отнесены в соответствующие классы. Поэтому понятие врожденных аномалий (пороков развития) оказывается шире, чем соответствующая строка в данной официальной статистике.

Как показал анализ данных официальной медицинской статистики, наиболее высокий уровень распространенности врожденных аномалий в 2009 году в Республике Казахстане (РК) зарегистрирован в Южно-Казахстанской-967,4, Акмолинской - 783,6, Жамбыльской - 707,0 областях и г. Алматы - 788,1 случая на 100000 населения. Наиболее низкие показатели в Кустанайской - 354,6, Атырауской - 378,8 и в Карагандинской областях - 386,9 случаев на 100000 населения (рисунок 4).

Рисунок 4 - Распространенность врожденных аномалий на 100000 населения.

При исследовании динамики распространенности врожденных аномалий (таблица 5), следует отметить, что наблюдается рост показателя с 1998 по 2009гг. в Южно-Казахстанской (в 4,3 раза), Акмолинской (в 3,8 раза), Северо-Казахстанской (в 2,03 раза) областях (рисунок 4). В то же время снижение наблюдалось в г. Астана (в 0,3 раза) и в г. Алматы (в 0,8 раз), Алматинской области (в 0,9 раза).

Таблица 5 - Все случаи врожденных аномалий (распространенность), зарегистрированных в амбулаторных учреждения на 10000 населения

Регион	1999г	2001г	2003г	2005г	2007г	2009г
Республика Казахстан	39,43	46,83	51,06	49,85	52,02	58,59
Акмолинская область	27,37	31,5	38,14	53,93	58,24	78,36
Актюбинская область	34,29	37,13	38,58	40,46	39,72	40,24
Алматинская область	45,4	41,21	45,53	40,5	43,08	43,8
Атырауская область	36,11	27,76	29,64	34,9	35,52	37,88
В-Казахстанская область	34,34	52,43	54,75	59,23	52,34	50,67
Жамбылская область	33,75	33,82	40,47	42,07	57,55	70,7
З-Казахстанская область	37,89	40,69	43,31	41,27	48,37	55,1
Карагандинская область	44,12	58,47	38,38	33,01	34,71	38,69
Кзыл-Ординская область	47,74	39,33	51,02	55,89	44,86	40,82
Костанайская область	19,82	23,06	31,87	27,74	41,65	35,46
Мангистауская область	33,76	62,98	78,03	59,63	61,72	58,99
Павлодарская область	29,14	31,41	31,55	39,64	39,86	44,82
С-Казахстанская область	29,68	59,17	54,27	52,4	42,2	60,95
Ю-Казахстанская область	20,47	28,6	43,32	52,14	64,04	96,74
г. Алматы	106,29	124,05	141,1	105,36	92,49	78,81
г. Астана	61,66	51,13	42,37	36,14	36,51	32,95

Одной из причин значительного снижения показателя в городе Астане является изменение количественного и качественного состава населения. В возрастной структуре населения Астаны на протяжении нескольких лет доминируют лица в возрасте 20-29 лет. Сегодня доля молодежи в возрасте 14-28 лет в общей численности населения составляет более одной четверти - 27,7%. Анализ статистических данных показывает устойчивую тенденцию доминирования лиц трудоспособного возраста: от 20 до 39 лет. Важно отметить, что официальные статистические данные по возрасту подтверждают миграцию преимущественно трудового характера в г. Астану.