«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития ЖКТ» (стр. 11 )

Рисунок 19 - Летальность детей с ВПР ЖКТ по месту оперативного лечения.

При анализе смертности новорожденных с ВПР ЖКТ наилучшие результаты отмечены у детей, при проведении оперативного лечения в г. Астане. Показатель летальности детей с ВПР ЖКТ при оперативном лечении: ННЦМД составил 48,3±6,5%, в ГДБ№2 - 57,1±6,6%. При оказании хирургической помощи в ОДБ г. Петропавловска показатель летальности составил 100%. Вышеуказанные данные позволяют судить о том, что детям с ВПР ЖКТ должна оказываться хирургическая помощь в г. Астане, лучше в ННЦМД.

По срокам поступления новорожденных с ВПР ЖКТ в хирургический стационар от момента родов летальность колебалась от 40,0±7,7% до 100% (рисунок 20).

Рисунок 20 - Сроки поступления в хирургический стационар новорожденных с ВПР ЖКТ с момента родоразрешения и ее летальность.

Наименьшая летальность регистрировалась в третьей группе в сроке поступлении детей до 24 часов – 46,2±6,9%, после 24 часов – 62,5±6,9%. В первой группе поступления детей до 24 часов - 81±8,6%, после 24 часов - 60±8,8%. Во второй (65±7,5%) и в третьей (86,7±4,4%) группах наибольшее количество поступало в первые сутки, а в первой группе поступали со вторых суток жизни (62,5±6,5%). По результатам нашего исследования выявлено, что если ребенок поступает в высокоспециализированное учреждения (ННЦМД) и в первые сутки, то летальность снижается до 40%.

Зависимости летальности детей от сроков постановки на диспансерный учет беременной женщины с ВПР ЖКТ плода, нами не выявлено (таблица 22).

Таблица 22 - Частота развития летального исхода у детей, в зависимости от срока взятия беременных женщин на диспансерный учет

	I-группа	II-группа	III-группа	Среднее
До 12 недель	63,6±10,3%	100%	50±10,2%	62,5±6,5%
С 12 до 20 недель	70±14,5%	100%	56,3±12,4%	77,3±6,3%
С 20 до 25 недель	81,8±11,6%	100%	50±25%	80±8,9%
С 25 до 30 недель	100%	100%	50±25%	77,8±13,9%
С 30 до 35 недель	-	100%	33,3±13,6%	50±11,8%
С 35 до 40 недель	100%	100%	-	100%
Не наблюдались	50±20,4%	100%	-	57,1±18,7%
Всего	67,9±6,25	100%	48,3±6,5%	68,6±3,7%

В зависимости от сроков взятия на учет по беременности летальность колебалась: до 12 недель -62,5±6,5%; от 12до 20 недель -77,3±6,3%; от 20 до 25 недель - 80±8,9%; от25 до 30 недель – 77,8±13,9%; от 30 до 35 недель - 50±11,8%.

Частота случаев летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от беременности по счету распределились следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от второй беременности (таблица 23).

Таблица 23 – Частота случаев летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от случаев беременности по счету.

	I-группа	II-группа	III-группа	Среднее
1 беременность	78,3±8,6	100	42,9±10,8	69,6±6,1
2 беременность	53,8±13,8	100	35,7±12,8	61,5±7,8
3 беременность	50±20,4	100	70±14,5	70±10,2
4 беременность	80±17,9	100	50±17,7	75±9,7
5 беременность	66,7±19,2	100	33,3±27,2	63,6±14,5
6 и более беременность	66,7±27,2	100	75±21,7	80±12,6
Всего	67,9±6,2	100	48,3±6,5	68,6±3,7

Летальность детей в зависимости от числа родов по счету наблюдается следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от первых по счету.

Частота летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от возраста роженицы в нашем исследовании сложились следующим образом (рисунок 21). Наиболее низкая летальность наблюдается у детей, родившихся от матерей в возрасте от 25 до 34 лет.

Рисунок 21 – Частота развития летального исхода у детей, в зависимости от возраста матери

Изучена выживаемость детей в зависимости от веса новорожденного при рождении (рисунок 22).

Рисунок 22 Частота развития летального исхода у детей с ВПР ЖКТ, в зависимости от веса при рождении

Очевидно, что выживаемость детей выше, соответственно частота развития летального исхода ниже, в группе доношенных детей весом более 2,5 кг при рождении.

Достоверной разницы результатов лечения мальчиков от результатов лечения девочек нами не получено. Частота развития летального исхода составила соответственно 70,5±4,9% и 66,2±5,7%.

Результаты лечения детей, родившихся в сельской местности ниже (летальность составила 87,5±4,8%), чем у детей, родившихся в городских условиях (летальность составила 60,8±4,7%). Данный факт объясняется лучшей организацией медицинской помощи: лучшим оснащением городских клиник, более близким расположением к ЛПУ, оказывающим высокоспециализированную помощь детям с ВПР ЖКТ, более высоким профессиональным уровнем медицинского персонала.

Результаты лечения лучше у детей родившихся самостоятельно и в срок (таблица 24).

Таблица 24 - Частота смертности в зависимости от вида родов.

Роды	Летальность
Абсолют число	%
Срочные роды самостоятельные	53	59,6±5,2
Срочные оперативные роды	10	76,9±11,7
Преждевременные самостоятельные роды	32	78,0±6,5
Преждевременные оперативные роды	12	92,3±7,4
Всего	107	68,6±3,7%

Ведущее место в обеспечении своевременной и квалифицированной неонатальной помощи занимает проблема транспортировки, которая оказы­вает значительное влияние на летальность. Нами была исследована частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ. Дети, не транспортированные, автотранспортом выявлено, в третьей группе и составляло±5,9%), летальность среди них - 50±7,7%. Все транспортировки осуществлялись автомобильным транспортом. Наименьшая летальность детей где время транспортировки новорожденных не превышает 30 минут; в третьей группе - 42,9±13,2, первой - 67,3±6,3%. Во второй группе – 100% летальность (рисунок 23).

Рисунок 22. Частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ

Результаты лечения лучше при проведении антенатальной транспортировки беременной женщины, по сравнению с неонатальной транспортировкой новорожденного после родов (таблица 25). Данный факт объясняется физиологическими условиями транспортировки плода. После родов, воссоздать физиологические условия для транспортировки имеет ряд сложностей.

Таблица 25 -Частота смертности в зависимости от вида перевозки в хирургический стационар

Виды перевозки	Летальность
Абсолют число	%
Антенатальный	22	51,2±7,6
Неонатальный	85	75,2±7,6
Всего	107	68,6±3,7%

Таким образом, наибольшее влияние на летальность новорожденных с пороками развития ЖКТ оказывает нозологическая форма. Транспортировку лучше организовать в антенатальном периоде, то есть необходимо усилить дородовую диагностику ВПР ЖКТ. Дородовая диагностика ВПР ЖКТ (проведение УЗИ на 31-34 неделях беременности), ведение беременности, родов в специализированном учреждении и раннее оперативное лечение в течение 1-х суток после родов позволяют снизить показатель младенческой смертности.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Частота новорожденных с ВПР ЖКТ составляет от 13 до 26,4 случаев на 10000 живорожденных детей. Сохраняется, высокая летальность новорожденных с диагнозом ВПР ЖКТ, которая колеблется от 25% до 57%.

Наши наблюдения подтверждают высокую частоту ВПР пищеварительного тракта у новорожденных в популяции (6,9-18,6 случаев на 10000 родов). При исследовании динамики распространенности врожденных аномалии, следует отметить, что наблюдается рост показателя с 1998 по 2009гг. Акмолинской (в 3,8раза), Северо-Казахстанской (в 2,03 раза) областях. Заболеваемость врожденными аномалиями у детей до 5 лет по Казахстану составила в годы от 12,9 до 17,7 (в 1,4 раза) на 1000 детского населения. В отношении детей 1-го года жизни выявлена тенденция к росту заболеваемости в последние 6 лет (гг.) с 2247,9 до 2313,3 (1,03 раз) на 1000 детей первого года жизни. Максимальное значение по РК было зарегистрировано в 2006 году 2381,9 на 1000 детей до 1 года.

Причины столь масштабного роста показателей заболеваемости врожденными аномалиями среди населения Казахстана требуют углубленного исследования. Данный феномен можно объяснить как истинным ростом данной патологии (например, вследствие нарастания уровня антропотехногенного загрязнения среды обитания населения), так и улучшением параметров оказания лечебно - профилактической помощи (увеличения выявляемости, усиление внимания к больным с пороками развития, то есть более длительное диспансерное наблюдение).

Врожденные пороки развития в структуре младенческой смертности занимают второе место. В структуре младенческой смертности по периодам, выявлено, что от 58,9±4,4% до 67,9±3,4% детей умирают в неонатальном периоде. В свою очередь в структуре неонатальной смертности от 23±6,4% до 57±4,2% детей с пороками развития умерли до истечения первых суток, а 72±2,4% до 84±2,1% приходится на детей первой недели жизни, что составляет раннюю неонатальную смертность.

Вышеизложенный факт определяет важный организационный момент: свыше 80±2,4% с пороками развития погибают в ближайшие дни после рождения в родильных домах. Поэтому чрезвычайно важно обеспечение необходимого уровня неонатальной реанимационной помощи именно в родовспомогательных стационарах, где ребенок находится в течение первых трех наиболее опасных суток жизни. Основной закономерностью структуры младенческой смертности является то, что чем ниже ее уровень, тем выше доля смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже - на постнеонатальный период.

В Республике Казахстане недостаточно количество отделений хирургии новорожденных, в связи, с чем дети первого года жизни, в т. ч. новорожденные, лечатся в общих хирургических отделениях, что приводит к значительной летальности, при некоторых видах пороков доходящей до 100%.

В европейских странах, в России, и в Казахстане учреждения родовспоможения подразделяется на 3 уровня. Основной принцип организации работы – преемственность и этапность в оказании помощи беременным женщинам и новорожденным. Са­мый высокий уровень - это перинатальные центры для лечения женщин с осложненной беременностью и их детей, имеющие в своем составе отделе­ние интенсивной терапии и хирургии для новорожденных.

Основным методом пренатальной диагностики является ультразвуковое исследование, проводимое на трех уровнях. При выявлении хирургической патологии плода вопросы дальнейшей тактики решаются консилиумом, где решающее слово принадлежит хирургу - неонатологу.

Регионализация это термин выражает необходимость организации всех родильных отделений региона вокруг одного учреждения (перинатального центра третьего уровня), где сосредоточены родильное отделение и службы интенсивной терапии для новорожденных.

Развитие регионализации, увеличение количества пренатальных трансфертов снижает потребность в транспорти­ровке новорожденных в специализированные центры. В каждом регионе должны быть выработаны правила выбора наземного и воздушного транспорта для транспортировки беременных женщин и новорожденных. Эффективность реанимационно-интенсивной помощи новорожденным возрастает, если она не требует транспортировки пациента.

В хирургии новорожденных необходима рациональная тактика, и программа предоперационной подготовки, основанная на объек­тивных критериях оценки степени тяжести состояния ребенка.

Хирургическая тактика в основном зависит от мастерства и опыта хирурга и технологическое оснащение отделении реанимации и хирургии новорожденных.

Одним из важных условий, которые могут способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения новорожденных с хирургической патологией, может явиться создание в крупном многопрофильном стационаре единого перинатального центра с высокими технологиями, включающего в себя женскую консультацию, родильное отделение, отделение реанимации и хирургии новорожденных.

Таким образом, предварительный анализ методик оценки организации хирургической помощи по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта выявил многоуровневость, преемственность ЛПУ, необходимость разработки системы оценок качества организации труда.

Врожденные пороки развития пищеварительного тракта – часто встречающиеся пороки развития, требующие хирургической коррекции в периоде новорожденности. Неудовлетворительные результаты лечения этой группы пороков развития в медицинских учреждениях СКО и г. Астана явились причиной проведения анализа результатов лечения детей и изменения тактики. Работа базируется на результатах хирургического лечения 156 детей с врожденными пороками развития пищеварительного тракта, находившихся на лечении в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии, в ГДБ№2 г. Астана, ДОБ г. Петропавловска и ННЦМД. Материалом для настоящего исследования явились клинические наблюдения новорожденных с этими пороками развития, данные индивидуальных обменных карт, историй развития новорожденных, медицинских карт стационарных больных. Поводом для выделения сравнительных групп послужили организационные мероприятия: подготовка специалистов, совершенствование лечебно-диагностических мероприятий, мониторинг врожденных пороков развития, создания отделения хирургии и реанимации для новорожденных в ННЦМД. Открытие в 2007г в г. Астана ННЦМД, выделение отделения экстренно - выездной консультативной помощи детям позволили обеспечить антенатальный трансферт детей и адекватную транспортировку новорожденных в хирургический стационар. В связи с изменившейся тактикой дети были разделены на три группы сравнения: В первой группе новорожденные, лечившиеся в ГДБ№2 г. Астана, вторая – ДОБ г. Петропавловска и третья группа – лечившиеся в ННЦМД г. Астана, с гг.