«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития ЖКТ» (стр. 13 )

Зависимость летальности от сроков постановки на диспансерный учет беременной женщины с ВПР ЖКТ плода, не выявлено.

Частота случаев летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от беременности по счету определились следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от второй беременности в первой (53,8±13,8%) и третьей (35,7±12,8%) группах. Летальность во второй группе -100%.

Летальность детей в зависимости от числа родов по счету наблюдается следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от вторых по счету родов в первой (58,8±11,9%) и третьей (50±12,5%) группах. Во второй группе летальность не зависимо от числа родов по счету составляет -100%.

Частота летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от возраста роженицы в нашем исследовании сложились следующим образом. Наиболее низкая летальность детей наблюдаются в первой группе в возрасте от 25 до 34лет (60±9,8%), третьей от 18 до 34 лет (47,1±12,1%). Во второй группе – 100% летальность во всех возрастных группах.

Нами было исследовано частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ. Дети, не транспортированные, автотранспортом выявлено, в третьей группе и составляло±5,9%), летальность среди них -50±7,7%. Все транспортировки осуществлялись автомобильным транспортом. Наименьшая летальность детей где время транспортировки новорожденных не превышает 30 минут; в третьей группе - 42,9±13,2, первой - 67,3±6,3%. Во второй группе – 100% летальность.

Таким образом, наибольшее влияние на летальность новорожденных с пороками развития ЖКТ оказывает нозологическая форма. В тоже время дородовая диагностика ВПР ЖКТ (проведение УЗИ на 31-34 неделях беременности), ведение беременности, родов в специализированном учреждении и раннее хирургическое лечение в течение 1-го часа после родов позволяет снизить показатель младенческой смертности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литературные источники показали, что до сих пор в условиях современной организации хирургической помощи новорожденным вопросы транспортировки младенцев с врожденными пороками развития пищеварительного тракта, требующие неотложного оперативного вмешательства, освещены недостаточно. В литературе так же неполно отражены оптимальные сроки транспортировки младенцев в специализированные хирургические стационары, поддержания температурного режима. Редки публикации о диагностических и тактических ошибках на этапах поступления новорожденных с ВПР ЖКТ в специализированные хирургические стационары. Имеются лишь единичные сообщения, посвященные данному вопросу.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития пищеварительного тракта основывается на следующих основных принципах: выявление факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития, использование неинвазивных методов исследования (УЗИ плода, скрининговых тестов крови на АФП, ХГ при многоводии и подозрении на врожденные пороки развития пищеварительной трубки у плода). Для уточнения вариантов аномалий и хромосомных заболеваний применяются инвазивные методы диагностики, к которым относятся амниоцентез с исследованием околоплодных вод, биопсия ворсин хориона, плаценты, кордоцентез.

Ведущее место в обеспечении своевременной и квалифицированной неонатальной помощи занимает проблема транспортировки, которая оказывает значительное влияние на летальность и риск инвалидизации. Но вместе с тем, проблема организации транспортировки детей с ВПР ЖКТ и беременных женщин с ВПР ЖКТ плода недостаточно изучена.

Распространенность врожденных аномалий в Казахстане имеет тенденцию роста так с 19г наблюдается увеличения в 2,1 раза.

Свыше 80±2,4% от числа всех умерших на первой неделе жизни новорожденные погибает в ближайшие дни после рождения в родильных домах. Анализ взятия на диспансерный учет беременных женщин показывает что наибольшее число наблюдается при сроках до 24 недель, что указывает на несвоевременное взятие на учет.

Изучения причин развития ВПР пищеварительного тракта у детей доказывают на мультифакторность: экстрагенитальные заболевания, социально-биологические и фетальные факторы. Преимущественное значение имели биологические факторы (вирусные и урогенитальные инфекции), социально-биологичекие, в частности: возраст матери, вредные привычки, безработные и неполные семьи. Несомненно, на частоту ВПР ЖКТ влияют особенности условия и образа жизни, низкий уровень материальной обеспеченности семей, неполноценное питания.

При УЗИ исследовании чаще выявлялись врожденные пороки развития вызывающие высокую кишечную непроходимость (16 случаев),пороки развития передней брюшной стенки (11 случаев),диафрагмальная грыжа (13 случаев), атрезия пищевода (7 случаев), атрезия ануса (5 случаев). Данные ультразвуковые признаки встречались преимущественно у детей с АП, ВДГ, ПБС, АА, ВКН.

Таким образом, на основании данных наших исследовании выявлены следующие недостатки в организации медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода: несвоевременное взятие на диспансерный учет беременных женщин; недостаточный уровень пренатальной диагностики, недостаточное оснащенность УЗИ кабинетов в первой и вторых группах;

Анализ организации транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ следующее. В первой и третьей группе транспортировка новорожденных. осуществляло специализированная детская реанимационная бригада, входящая в состав станции скорой неотложной помощи города Астаны. Во второй группе занималась РКЦ (реанимационный консультативный центр) созданный на базе ДОБ г. Петропавловска. Не соблюдение принципа транспортировки «на себя» и нарушения при перевозки детей с ВПР ЖКТ выявлено в первой группе.

Проведенный нами анализ показал, что причинами диагностических ошибок является: незнание клинических проявлений пороков развития, несоблюдение алгоритма обследования, завуалированность клинической картины сопутствующей патологией и другими пороками развития.

Результаты наших исследовании указывает на то, что при рождение детей с ВПР ЖКТ и последующим оперативное лечение в высокоспециализированное учреждения (ННЦМД), летальность снижается до 40%.

ВЫВОДЫ

1. В динамике распространенности врожденных аномалий, среди всего населения наблюдается рост показателя с 1998 по 2009гг. в Акмолинской (в 3,8раза), в Северо-Казахстанской (в 2,03 раза) областях. Наблюдается рост заболеваемости, врожденными аномалиями среди детей в возрасте до 5 лет, в том числе в Северо-Казахстанской (в 2,3раза), Акмолинской (2,3 раза) областях.

2. На результаты хирургического лечения детей с ВПР ЖКТ оказывают влияние место родов, длительность транспортировки, сроки и место оказания высокоспециализированной помощи. Имеется зависимость летальности от места проведения операции (r=0,43; p<0,05).Имеет зависимость летальности от нозологической формы (r=0,36; p<0,05). Слабая корреляционная связь летальности от места, где протекли роды (r=0,28; p<0,05).

3. При ретроспективном исследовании выявлена низкая диагностическая верифицированность врожденных пороков развития пищеварительного тракта до рождения ребенка. Несвоевременная послеродовая диагностика, низкая квалификация специалистов оказывающих специализированную помощь на уровне районов и областных центров. Отсутствие алгоритмов действия при выявлении новорожденных с врожденными пороками развития. Нарушения транспортировки новорожденных в специализированные учреждения. Недостаточна преемственность между медицинскими учреждениями оказывающим медицинскую помощь беременным женщинам и детям. Низкое материально-техническое оснащение лечебных учреждений

4. Разработаны и предложены индикаторы оценки качества всех уровней организации медицинской помощи детям с ВПР ЖКТ.

5. Разработан и предложен алгоритм по улучшению организации хирургической помощи детям с ВПР ЖКТ.

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УЛУЧШЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВПР ЖКТ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременных женщин с выявленной патологией ВПР ЖКТ плода необходимо курировать в высокоспециализированных медицинских учреждениях (ННЦМД).

Необходимо исключить транспортировку новорожденных с ВПР ЖКТ в хирургический стационар.

Проводить хирургическое лечения детей с ВПР ЖКТ в течение первого часа c момента рождения.

5.1 Научно-обоснованное предложение по совершенствованию организации хирургической помощи детям с ВПР ЖКТ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала глобальные стратегии, направленные на снижение перинатальной заболеваемости и смертности. ВОЗ рекомендует разрабатывать национальные программы, основанием для которых должно стать, в том числе совершенствование системы, занимающейся направлением на получение специализированной помощи беременным женщинам, новорожденным (региональный подход) и улучшение неонатальной помощи.

C 2008 года Казахстан перешел на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии регистрации новорожденных, в частности недоношенных детей, по которым ребенок считается жизнеспособным уже с 22 недели беременности и с массой 500г и более. Вышесказанные критерии предусматривают внедрение в практику помощи беременным женщинам и детям высокоэффективных технологий, принятых в международной практике. Внедрение в практическое здравоохранение которых требует как проведения структурных изменений организации службы - внедрения единой трехуровневой системы оказания помощи беременным женщинам и новорожденным, так и введения четких критериев оказания такой медицинской помощи на всех ее уровнях.

Поэтому на основании зарубежных, отечественных и данных наших исследовании рекомендуем единую трехуровневую систему оказания помощи беременным женщинам и детям.

Вся система оказания помощи дифференцируется на три уровня в зависимости от необходимого объема оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям (диагностика, лечения, реабилитация).

Возможности учреждений родовспоможений первого (базового) уровня минимальны и должны быть обеспечены в любом родовспомогательном учреждении, включая небольшие акушерские отделения районных больниц, а также гинекологические отделения. Наличие медицинского персонала и оборудования должны обеспечить проведение первичной реанимации новорожденного, оценку состояния его здоровья, обеспечить уход за ребенком и, в случае заболевания, стабилизацию его состояния до перевода в учреждение, оказывающего более сложные виды медицинской помощи. Минимальный набор вмешательств, доступный при всех родах, - основа базовой помощи. Обеспечение базовой помощи новорожденным ВПР ЖКТ и беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода весьма эффективно снижает материнскую и младенческую смертность, значительно уменьшает младенческую заболеваемость. Для ранней диагностики патологии у беременных женщин и детей, должны быть обеспечены обученным медицинским персоналом и диагностическим оборудованием (лаборатории и УЗИ кабинеты городских, районных больниц и поликлиник). Задача первого уровня диагностики – отличить норму от патологию. Внедрение стандартизированной базовой помощи не требует больших экономических затрат, но дает высокую рентабельность при внедрении в систему здравоохранения. Внедрение этих технологий и подходов требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков.

Учреждения родовспомогательной помощи второго уровня или уровня специальной помощи, кроме базовых возможностей оказывает помощь новорожденным и беременным женщинам, страдающим не тяжелыми или быстро купирующимися заболеваниями, либо детям, переведенным для долечивания из учреждений третьего уровня. К родовспомогательным учреждениям второго уровня относятся специализированные учреждения перинатальной помощи (ОПЦ г. Петропавловска и ПГ г. Астана).

К учреждения родовспомогательной помощи третьего уровня оказания узкоспециализированной (высокотехнологичной) помощи относится Национальны Научный Центр Материнства и Детства (ННЦМД) в г. Астана. На уровне ННЦМД оказывается помощь беременным женщинам и новорожденным с ВПР ЖКТ находящимся в критическом состоянии, детям с экстремально низкой массой тела или требующим хирургической помощи, где имеются все условия для ее оказания.

Основой концепции организации современной помощи беременным женщинам и детям с ВПР ЖКТ является положение о том, что используемые методы и достижения технологии на каждом из трёх уровней должны соответствовать потребностям пациентов, получающих медицинскую помощь на данном уровне и обеспечивать оптимальный исход лечения.

«Стандарты оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в зависимости от уровня помощи» должны быть составлены в соответствии с новыми подходами к описанию медицинских технологий. Все виды медицинской деятельности должны быть разбиты на простые и сложные медицинские услуги. Услуги по каждому стандарту будут разбиты на разделы «Диагностика» и «Лечение». Считаем важным отметить, что стандарты написаны таким образом, что включают в себя не только диагностику основного заболевания, но и необходимые мероприятия по дифференциальному диагнозу, а в раздел лечения включено и лечение наиболее вероятных осложнений. Таким образом, стандарты адекватно показывают те материально-технические затраты, которые необходимы в лечении беременных женщин и новорожденных находящихся в критическом состоянии.

Создание стандартов оказания медицинской помощи новорожденным для ЛПУ I и II уровня является инновационной технологией, позволяющей использовать четкие критерии в определении основных состояний в неонатологии и акушерстве, а также применять квалифицированные диагностические и лечебные мероприятия, равнозначные при лечении пациентов в городских ЛПУ I и II уровня и I уровня сельских районов. Помимо этого, применение стандартов в практическом здравоохранении, позволит ускорить внедрение одноканального финансирования, значительно уменьшить затраты здравоохранения.

Для оценки организации хирургической помощи новорожденным с пороками развития желудочно-кишечного тракта предлагается использование:

1) Методики экспертных оценок.

2) Оценки организации помощи по результативности, то есть по уровню летальности больных с данной патологией.

3) Использование индикаторов.

Проведение экспертной оценки позволяет ретроспективно выявить недостатки и упущения в диагностике, тактике ведения беременности и оказании хирургической новорожденным с ВПР ЖКТ. Использование показателя летальности новорожденных с ВПР ЖКТ позволяет ретроспективно выявить факторы, оказывающие влияние на организацию хирургической помощи.

Применение индикаторов организации труда позволяет провести проспективный анализ, таким образом вмешаться в течении беременности и родов и повлиять на результаты лечения с ВПР ЖКТ. Индикаторами организации труда могут служить различные коэффициенты, при этом данные показатели отличаются, в зависимости от уровня и задач организации.

5.2 Индикаторы оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода и новорожденным с ВПР ЖКТ в ЛПУ I- II уровней помощи (на уровне ЛПУ Северо-Казахстанской области).

С целью раннего взятия беременных на диспансерный учет, необходимо вычислить количество беременных взятых на диспансерный учет в сроке до 12 недель из общего числа беременных взятых на диспансерный учет. Подсчет данного показателя необходимо проводить на анализе карт беременных и проводить ежемесячно. Данный показатель должен быть приближен к 80%, а в идеале составлять 100%.

Для раннего выявления порока развития необходимо проведение УЗИ. Для этого предлагается подсчет охвата беременных УЗИ - количество УЗИ проведенных беременным женщинам к общему числу беременных женщин. Данный показатель предлагается подсчитывать ежемесячно на основании карты беременной и заключения УЗИ. Охват беременных УЗИ должен составлять все 100%.

При выявлении косвенных признаков или патологии на УЗИ данных беременных необходимо направлять в специализированные учреждения уровня. В учреждениях второго уровня необходимо проведение полного клинико-лабораторного исследования. В качестве индикатора оценки эффективности работы ЛПУ 1 уровня предлагается показатель расхождения результатов УЗИ между учреждениями первого и второго уровней. Данный показатель не должен превышать 20%.

Для оценки качества неонатальной диагностики ВПР ЖКТ предлагается использование показателя транспортировки новорожденных или беременных. Так, показатель транспортировки новорожденных из ЛПУ 1 уровня в ЛПУ 2 уровня не должен превышать 30%, то есть более чем в 70% случаев необходимо транспортировать беременных с подозрением на ВПР плода.

При правильной организации медицинской помощи, беременные с ВПР плода, или новорожденные должны быть транспортированы в ЛПУ 2 или 3 уровня, где им будет оказана высокоспециализированная помощь. Таким образом, доля новорожденных с ВПР в структуре общей смертности в ЛПУ 1 уровня должна быть сведена к минимуму. Летальность новорожденных с ВПР ЖКТ более 10% от общего числа умерших новорожденных в ЛПУ 1 уровня свидетельствует о несвоевременной антенатальной и неонатальной диагностике данного порока.

Соответственно количество новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта, родившихся в ЛПУ 1-2 уровней не должно превышать 10% от количества новорожденных с ВПР ЖКТ, родившихся в ЛПУ 3 уровня.

Вышеописанные индикаторы описаны и систематизированы в таблице 26.

Таблица 26 – Индикаторы оценки организации помощи новорожденным с ВПР ЖКТ

Наименование индикаторов	Единица измерения	Пороговое значение
ЛПУ - I уровень раннее взятие беременной на диспансерный учет до 12 недель	Число взятых на диспансерный учет, беременных женщин до 12 недель из общего числа беременных взятых на диспансерный учет.	Не менее 80% от общего числа беременных взятых на диспансерный учет.
Охват - УЗИ беременных с записью	Количество УЗИ проведенных беременным женщинам к общему числу беременных женщин.	Полный охват 100% всех беременных женщин.
Расхождение УЗИ - заключений ЛПУ –I уровня с ЛПУ - II уровня.	Количество расхождений проведенных УЗИ - заключений ЛПУ –I уровня с ЛПУ - II уровня.	Не более 20% расхождений заключений от общего числа проведенных УЗИ беременным женщинам в ЛПУ -I- II уровней.
Транспортировка новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II-III уровней.	Число транспортированных новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II-III уровней из ЛПУ -I уровня	Не более 30% от общего числа транспортировок новорожденных с ВПР ЖКТ и беременных женщин с ВПР ЖКТ плода в ЛПУ –II-III уровней из ЛПУ -I уровня.
Транспортировка беременных женщин с ВПР ЖКТ плода в ЛПУ II-III уровней.	Число транспортировок беременных женщин с ВПР ЖКТ плода в ЛПУ II-III уровней из ЛПУ -I уровня.	Не менее 70% от общего числа транспортировок беременных женщин с ВПР ЖКТ плода и транспортировок новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II-III уровней из ЛПУ -I уровня.
Новорожденные с ВПР ЖКТ в ЛПУ – I-II уровней.	Число новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ – I-II уровней.	Не более 10% от общего числа родов новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ -. I-II-III уровней.
Смертность в ЛПУ –I-II уровней новорожденных с ВПР ЖКТ.	Число умерших новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –I-II уровней.	Не более 10% от общего числа умерших новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ -. I-II-III уровней.
Новорожденные с патологией ВПР ЖКТ в ЛПУ – I-II уровней.	Число новорожденных без патологии ВПР ЖКТ в ЛПУ – II-III уровней.	Не более 10% от общего числа родившихся новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –III уровня.

5.3 Индикаторы оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода и новорожденным с ВПР ЖКТ в ЛПУ III уровня (ННЦМД г. Астана).

В качестве оценки организации хирургической помощи новорожденным с ВПР ЖКТ в лечебно-профилактических учреждениях третьего уровня предлагается использование аналогичных индикаторов, но на более высоком методическом уровне (таблица 27).

Таблица 27 - Индикаторы оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода и новорожденным с ВПР ЖКТ в ЛПУ III уровня

Наименование индикаторов	Единица измерения	Пороговое значение
Расхождение УЗИ - заключений ЛПУ –II уровня с ЛПУ - III уровня.	Число расхождений УЗИ - заключений ЛПУ –III уровня с ЛПУ - II уровня.	Не более 10% расхождений УЗИ - заключений ЛПУ –III уровня с ЛПУ - II уровня.
Расхождение заключений в биохимическом анализе на предмет наследствен-ных и хромосомных заболеваний.	Число расхождения заключений биохимических анализов на предмет наследственных и хромосомных заболеваний в ЛПУ –III уровня с ЛПУ - II уровня.	Не более 10% расхождений заключений биохимических анализов в ЛПУ –III уровня с ЛПУ - II уровня.
Расхождение заключений инвазивной диагностики (амниоцентез с исследованием фетальных клеток околоплодных вод, с биопсией ворсин хориона, плаценты, эмбриоскопия).	Число расхождения заключений инвазивной диагностики беременных женщин в ЛПУ –III уровня с ЛПУ - II уровня.	Не более 10% расхождений заключений инвазивной диагностики беременных женщин в ЛПУ –III уровня с ЛПУ - II уровня.
Расхождение заключений врачей - генетиков в ЛПУ-III с ЛПУ-II уровня.	Число расхождения заключений врачей генетиков в ЛПУ-III уровня с ЛПУ-II уровня	Не более 10% расхождений заключений врачей генетиков в ЛПУ-III уровня с ЛПУ-II уровня.
Транспортировка новорожденных с ВПР ЖКТ из ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня.	Число транспортированных новорожденных с ВПР ЖКТ из ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня.	Не более 10% от общего числа транспортированных беременных женщин и новорожденных в ЛПУ - III уровня
Транспортировка беременных женщин с ВПР ЖКТ плода с ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня.	Число транспортированных беременных женщин с ВПР ЖКТ плода с ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня.	Не менее 90% от общего числа транспортированных беременных женщин и новорожденных в ЛПУ - III уровня
Новорожденные с ВПР ЖКТ в ЛПУ-II уровня.	Число новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ-II уровня.	Не более 10% от общего числа новорожденных с ВПР ЖКТ.
Смертность новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II уровня.	Число умерших новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II уровня.	К наименьшему числу (от общего числа ВПР).
новорожденные без патологий в ЛПУ-III уровня.	Число новорожденных без патологий в ЛПУ-III уровня.	Не более 10% от общего числа новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ-III уровня.
Смертность новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ - III уровня	Число новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ - III уровня.	Не более 30% от общего числа новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ - III уровня..

5.4 АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

На основании полученных в диссертационной работе результатов, необходимо отметить, что результаты лечения новорожденных с ВПР ЖКТ зависят от своевременной диагностики порока развития, оказании помощи в высокоспециализированном медицинском учреждении в более ранние сроки. Для достижения хороших результатов и снижения смертности необходимо раннее взятие беременных на диспансерный учет, повышение информативности УЗИ, применение дополнительных диагностических методов. При необходимости, учитывая высокую летальность при определенных пороках развития, необходимо решение вопроса о прерывании беременности при определенных нозологических формах.