Оценка кровотока в щитовидной железе при её диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой допплерографии (стр. 3 )

Диаметр всех щитовидных вен при тиреотоксикозе незначительно, но достоверно увеличивался в сравнении с контролем (от 2,00±0,08 м/с до 2,04±0,06 м/с, в контроле от 1,82±0,04 м/с до 1,88±0,04 м/с, p<0,01).

Наибольшие изменения претерпевал диаметр вен при АИТ с клиникой гипотиреоза: мы наблюдали достоверное снижение этого показателя во всех четырех щитовидных венах до 1,69±0,04 м/с, p<0,01. При тиреотоксикозе наблюдалось незначительное, но достоверное увеличение ΣD до 8,06±0,31мм (контроль 7,42±0,14 мм, p<0,01). При АИТ в стадии гипотиреоза отмечалось достоверное снижение ΣD до 6,89±0,14 мм, p<0,01.

Проведенное исследование показало, что при тиреотоксикозе наибольшим изменениям подвержены показатели артериального кровотока, среди которых следует выделить Vps, ТАМХ, ΣD и особенно ∑Vvol. Повышение этого показателя до 118 мл/мин свидетельствует, по нашим данным, о наличии тиреотоксикоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5% (таблица 2).

Таблица 2

Чувствительность и специфичность основных показателей артериального кровотока в диагностике тиреотоксикоза при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.

	Vps (при значении 38,95см/с)	TAMX (при значении 32,82см/с)	ΣD (при значении 10,6мм)	ΣVvol (при значении 118,8мл/мин)
чувствительность	78,6%	82,8%	68,9%	90,6%
специфичность	75,9%	78,5%	64,4%	85,5%

Изменение артериального и венозного кровотока у больных тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии мерказолилом (таблица 3). Повторно, в динамике, были обследованы 32 больных тиреотоксикозом у которых было достигнуто состояние эутиреоза под влиянием тиреостатической терапии мерказолилом.

Общая васкуляризация щитовидной железы у большинства этих пациенток становилось достоверно ниже, чем при тиреотоксикозе, но, несмотря на достижение по клиническим и лабораторным критериям эутиреоза, все же оставалась выше, чем в контроле, составляя 3,89±0,14 балла (в контроле 2,57±0,17 балла) .

На фоне лечения мерказолилом, наряду с нормализацией гормонального фона, происходило снижение скоростных показателей артериального кровотока во всех щитовидных артериях. Мы отмечали существенное, практически в 2,6 раза по сравнению с тиреотоксикозом, снижение Vps, Ved имела аналогичную динамику.

При анализе ТАМХ мы выявили ее уменьшение под влиянием терапии в три раза во всех щитовидных артериях по сравнению с фазой тиреотоксикоза.

Таблица 3

Основные показатели гемодинамики щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии мерказолилом

Показатель	Контроль (n=30)	1 тиреотоксикоз до лечения (n=32)	2 На фоне лечения мерказолилом (медикаментоз- ный эутиреоз) (n=32)
Верхние щитовидные артерии	Правая	Vps (см/сек)	14,61±2,11	43,72±3,62	18,22±1,41 p<0,05 p2-1<0,01
Ved (см/сек)	5,71±1,33	17,51±1,64	8,56±0,58 p<0,01 p2-1<0,01
TAMX (см/сек)	7,75±0,58	32,82±3,69	10,67±1,89 p<0,02 p2-1<0,01
Vvol (мл/мин)	6,39±1,16	24,61±2,39	8,14±1,33 p2-1<0,01
Левая	Vps (см/сек)	16,42±1,89	42,35±3,54	17,46±1,26 p2-1<0,01
Ved (см/сек)	5,44±1,26	17,25±2,11	8,21±0,67 p<0,01 p2-1<0,01
TAMX (см/сек)	7,83±1,02	33,41±4,85	9,98±2,13 p2-1<0,01
Vvol (мл/мин)	5,67±1,16	21,97±3,31	7,92±0,63 p<0,01 p2-1<0,01

Нижние щитовидные артерии	правая	Vps (см/сек)	18,04±1,23	59,98±3,73	22,16±1,18 p<0,01 p2-1<0,01
Ved (см/сек)	6,11±1,11	26,21±2,95	12,13±0,72 p<0,01 p2-1<0,01
TAMX (см/сек)	9,76±0,77	45,77±6,79	14,15±2,78 p<0,01 p2-1<0,01
Vvol (мл/мин)	6,38±0,64	69,96±7,71	15,79±0,66 p<0,01 p2-1<0,01
левая	Vps (см/сек)	16,45±0,02	60,09±5,32	21,53±1,46 p<0,01 p2-1<0,01
Ved (см/сек)	6,22±1,07	22,58±2,56	11,27±0,81 p<0,01 p2-1<0,01
TAMХ (см/сек)	9,88±1,02	37,03±6,26	13,45±2,16 p<0,01 p2-1<0,01
Vvol (мл/мин)	5,17±0,82	58,61±7,22	14,42±0,68 p<0,01 p2-1<0,01
Суммарный диаметр (мм)	5,39±0,09	8,22±0,29 р<0,01	7,08±0,19 p<0,01 p2-1<0,01
Суммарный объемный кровоток (мл/мин)	23,81±3,57	175,15±25,90	46,27±2,47 p<0,01 p2-1<0,01

продолжение таблицы 3

Динамика Vvol была ярко выражена. Во всех щитовидных артериях наблюдалось значительное снижение этого показателя в 2,8-4,4 раза. Аналогичным образом в этой группе больных уменьшался и ∑Vvol. Степень уменьшения ∑Vvol по сравнению с фазой тиреотоксикоза составила в среднем 3,8 раза (от 175,15 мл/мин до 46,27 мл/мин на фоне лечения). Однако, в сравнении с контролем ∑Vvol на фоне медикаментозного эутиреоза оставался повышенным практически в 2 раза (в контроле 23,81 мл/мин). Вероятно, это может быть связано с сохранением умеренной активности аутоиммунных процессов, несмотря на тиреостатическую терапию.

Во всех щитовидных венах Vmax под влиянием терапии мерказолилом также становилась ниже, чем при тиреотоксикозе - в 1,7 раза в верхних венах и в 1,5 раза в нижних, но все равно оставалась выше, чем в контрольной группе.

Изменения диаметра щитовидных вен под влиянием терапии не наблюдали.

Таким образом под влиянием лечения мерказолилом наибольшие изменения, претерпевают показатели артериального кровотока. В то же время необходимо отметить, что в случае использования этих показателей в комплексе методов контроля адекватности тиреостатической терапии необходимо учитывать, что их значения продолжают всё же оставаться на повышенных уровнях, а некоторые из них существенно превышают контроль, несмотря на достижение медикаментозного эутиреоза как по клиническим, так и по лабораторным критериям.

Изменение артериального и венозного кровотока в щитовидной железе у больных АИТ при гипотиреозе на фоне заместительной терапии L-тироксином. Из группы больных АИТ с клиникой гипотиреоза повторно через год было обследовано 24 женщины, у которых на фоне лечения регрессировали клинические симптомы тиреоидной недостаточности и нормализовались уровни ТТГ и тиреоидных гормонов.

Общая васкуляризация при медикаментозном эутиреозе, несмотря на лечение, в большинстве случаев оставалась пониженной до 1,98±0,26 балла.

Достоверных различий по большинству показателей артериального и венозного кровотока при обследовании до - и на фоне лечения выявлено не было. Возможно, это связано с необратимостью склеротических процессов, закономерно происходящих в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите на протяжении длительного времени.

Таким образом, в результате впервые проведенного комплексного допплерографического обследования больных с диффузными аутоиммунными заболеваниями нам удалось установить, что в фазе тиреотоксикоза и гипотиреоза наблюдаются существенные изменения количественных показателей кровотока в артериях и венах щитовидной железы. При этом наиболее значимым показателем изменения артериального кровотока в щитовидной железе оказался ∑Vvol. Отмечалась высокая чувствительность (90,6%) и специфичность (85,5%) данного показателя для диагностики состояния тиреотоксикоза (при значении 118,8мл/мин). В связи с этим мы можем рекомендовать использование этого параметра в качестве количественного критерия оценки артериального кровотока в щитовидной железе при ее заболеваниях, протекающих с этим синдромом. Полагаем, что при ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявление значительного (в 7 раз) увеличения ∑Vvol может служить достаточно основательным признаком тиреотоксикоза. Метод импульсной допплерометрии оказался весьма показательным и в оценке артериального кровотока в щитовидной железе в группе больных получающих тиреостатическую терапию мерказолилом. В связи с этим мы можем рекомендовать использование снижения уровней скоростных и объемных гемодинамических артериальных показателей в качестве дополнительного количественного критерия оценки динамики артериального кровотока в щитовидной железе, клинического течения болезни и, в определенной степени, для контроля лечения при тиреотоксикозе.

ВЫВОДЫ

1. При диффузных заболеваниях щитовидной железы в её артериях и венах происходят изменения кровотока, отражающие изменения функционального состояния этого органа.

2. При тиреотоксикозе у больных ДТЗ и АИТ в щитовидной железе отмечается активизация артериального и венозного кровотока. При этом наибольшим изменениям подвержены пиковая систолическая скорость (увеличивается в 3 раза), усреднённая по времени максимальная скорость потоков (увеличивается в 4 раза и, в особенности, суммарный объемный артериальный кровоток (увеличивается в 7 раз). При значении последнего показателя, превышающем 118 мл/мин можно предполагать наличие гипертиреоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5%.

3. При гипотиреозе, развившемся вследствие АИТ в щитовидной железе происходит снижение артериального кровотока, о чем свидетельствует уменьшение суммарного объемного артериального кровотока в 1,3 раза. У больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, существенных изменений тиреоидного кровотока не происходит.

4. Под влиянием терапии тиреотоксикоза мерказолилом в щитовидной железе происходит снижение первоначально повышенных показателей артериального и венозного кровотока, не достигающих, однако, уровня контроля. При этом одним из признаков эффективности тиреостатической терапии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить и уменьшение суммарного объемного артериального кровотока в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем.

5. При заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином к моменту достижения медикаментозного эутиреоза в щитовидной железе не наблюдается существенных изменений исходно сниженных показателей артериального и венозного кровотока. Это исключает возможность использования импульсной допплерографии в качестве дополнительного метода контроля лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  При ультразвуковом исследовании щитовидной железы при ДТЗ и АИТ для предположения о наличии тиреотоксикоза следует учитывать следующие изменения гемодинамики:

§  повышение пиковой систолической скорости (Vps) и конечной диастолической скорости кровотока (Ved) в три раза по сравнению с контролем.

§  увеличение в четыре раза усредненной по времени максимальной скорости потоков (ТАМХ).

§  увеличение в 1,5 раза диаметра (D) и суммарного диаметра щитовидных артерий (ΣD).

§  многократное (до 7 раз) повышение суммарного объемного артериального кровотока (∑Vvol) в щитовидных артериях.

2.  При оценке артериального кровотока в щитовидной железе следует использовать наиболее информативный его параметр - суммарный объемный артериальный кровоток, который рассчитывается путем сложения соответствующих показателей по каждой из четырех (правой и левой, верхних и нижних) щитовидных артерий.

3.  Для оценки эффективности тиреостатической терапии, наряду с клиническими данными и исследованием гормонального тиреоидного статуса, дополнительно можно использовать и основные количественные показатели артериального кровотока в щитовидных артериях. Наиболее информативным из них является ∑Vvol. Его снижение в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем (до начала терапии) свидетельствует об эффективности тиреостатической терапии. При этом следует учитывать, что по достижении у больных с тиреотоксикозом клинического и медикаментозного эутиреоза значение ∑Vvol устанавливается на уровнях, вдвое превышающих норму.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности гемодинамики щитовидной железы при заболеваниях, протекающих с клиникой тиреотоксикоза [Текст] // I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока : материалы. - Новосибирск, 6-8 декабря 2005. - С. 775-776.

2. Использование ультразвуковой допплерографии в комплексной диагностике тиреотоксикоза [Текст] // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения : материалы IV международного конгресса. - Хабаровск, 2005. - С. 310-311.

3. Артериальная и венозная гемодинамика щитовидной железы придиффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите [Текст] // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения : материалы V международного конгресса. - Хабаровск, 2006. - С. 238-239.

4. Использование ультразвуковой допплерографии в комплексной диагностике тиреотоксикоза [Текст] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г.). – М., 2006. - С. 376.

5. Изменение тиреоидной гемодинамики при диффузных заболеваниях щитовидной железы [Текст] // Дальневосточный медицинский журнал. – Хабаровск, 2006. - №1. - С. 62-66.

6. Изменение гемодинамики щитовидной железы в зависимости от возраста и при её аутоиммунных заболеваниях [Текст] // ХV Всемирный конгресс международного кардиологического допплеровского общества : материалы. - Тюмень, 24-26 мая 2006. - С.32, 72-73.

1. Выражаем признательность заведующей МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 3» и зав. отделением этой поликлиники, главному эндокринологу города, к. м.н. за помощь в организации обследования больных.