Болезнь Альцгеймера (стр. 4 )

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важной составляющей диагностического процесса БА является установление нозологической природы расстройства. В стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера включены следующие лабораторно-инструментальные методы исследования, позволяющие установить окончательный диагноз: определение тиреотропина и уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, КТ головы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями и их осложнениями, симптоматика которых сходна с симптомами БА:

1. Органические заболевания ЦНС, которые могут вызвать когнитивный дефицит:

- церебральное сосудистое заболевание;

- нейродегенеративные заболевания (болезнь Пика (лоб - но-височная деменция), болезнь Паркинсона с деменцией, хорея Гентингтона, деменция с тельцами Леви, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия);

- нейроинфекции;

- субдуральная гематома;

- опухоль мозга;

- нормотензивная гидроцефалия.

2. Системные и метаболические расстройства:

- гипер - и гипотиреоз;

- витаминная недостаточность;

- нарушение электролитного баланса;

- обезвоживание;

- соматические заболевания (в т. ч. органная недостаточность, уроинфекция, осложнения вирусных инфекций).

3. Психические и поведенческие расстройства:

- депрессивное расстройство, сопровождающееся замедлением мышления, отсутствием спонтанности, нарушением памяти;

- делирий;

- шизофрения, апатический дефект;

- деменция в результате употребления психоактивных веществ.

4. Интоксикации (в том числе лекарственная)

Сосудистая деменция является часто встречающейся органической патологией в пожилом возрасте, с которой приходится проводить дифференциальную диагностику при подозрении на БА. Острое начало заболевания, анамнестические сведения о ранее перенесенных НМК, ступенебразное нарастание деменции, изменчивость ее выраженности в течение относительно коротких временных промежутков, наличие очаговых неврологических расстройств, неравномерность поражения высших корковых функций свидетельствуют о вероятном диагнозе сосудистой деменции. Нарушения высших корковых функций – афазия, апраксия, агнозия – реже сочетаются в отличие от БА с мнестико-интеллектуальными нарушениями. Следует отметить, что спутанность при сосудистой форме деменции возникает спонтанно и не зависит от собственно проявлений деменции, на фоне которых она возникает. Полезным инструментом в разграничении БА и сосудистой деменции служит Модифицированная оценка ишемии Хачински (см. Приложения). Оценка свыше 7 баллов свидетельствует в пользу сосудистой деменции.

Среди синдромальных вариантов сосудистой деменции выделяют псевдоатрофическое слабоумие. Для него характерны медленно развивающиеся расстройства высших корковых функций (прежде всего афазия) при отсутствии клинически явных НМК («немые» ишемические очаги в височно-теменно-затылочных отделах левого полушария или лобных долях головного мозга). Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают методы нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга).

Деменция с тельцами Леви относится к нейродегенеративным заболеваниям, развивающимся в пожилом и старческом возрасте. Проявляется сочетанием деменции, паркинсонизма и психических нарушений в виде иллюзий и галлюцинаций. Наличие телец Леви (цитоплазматические образования из частично разрушенных белков цитоскелета нейронов) в коре и подкорковых образованиях позволило выделить данную патологию в самостоятельную форму. Мнестические нарушения при деменции с тельцами Леви выражены меньше, чем при БА, отчетливо проявляются признаки повреждения лобной коры (нарушения внимания, снижение критики, расстройства поведения). В отличие от большинства НДЗ характерны флюктуации с возможностью периодического ухудшения и последующего восстановления процессов мышления. Галлюцинации (зрительные истинные) и тремор отмечаются не у всех пациентов. Довольно характерны обмороки.

Височно-лобная деменция (болезнь Пика) характеризуется выраженными личностными изменениями (эмоциональная тупость, аспонтанность или расторможенность, стереотипные формы деятельности) уже на ранних этапах деменции при относительно более сохранных функциях интеллекта (память, праксис, гнозис). Нарушения речи – ранние проявления болезни. Происходит постепенное ее обеднение, снижение речевой активности до кажущейся немоты или появляются речевые стереотипии, «стоячие обороты». Симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают тяжелой степени, характерной для БА.

При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона ведущей является неврологическая симптоматика, деменция появляется несколько позже.

Нейрохирургические заболевания (потенциально обратимые) необходимо как можно раньше отграничить от БА. При дифференциальной диагностики БА от опухоли мозга учитывают отсутствие общемозговых симптомов (головная боль, рвота, головокружение и др.) и очаговых неврологических знаков. Их присутствие так же, как и появление судорожных припадков на раннем этапе болезни, ставит диагноз БА под сомнение. В этом случае необходимо КТ/МРТ исследование головного мозга для исключения новообразования.

Для нормотензивной гидроцефалии в отличие от БА характерна триада клинических симптомов: прогрессирующая деменция, нарушение походки и нарушение мочеиспускания. (последние два признака появляются на ранних стадиях заболевания). Нарушения памяти, запоминания, ориентировки распространяются на недавние события, тогда как при БА носят более тотальный характер (также страдают прошлые знания и опыт). Характерна эмоциональная тупость, иногда – эйфория, расторможенность, отсутствие критики. Отсутствуют нарушения праксиса и речи.

ЛЕЧЕНИЕ

Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита; 2) нейропротективная терапия: применение препаратов с нейротрофическими свойствами и нейропротекторов; коррекция нарушений свободнорадикальных процессов, обмена кальция и др.; 3) психофармакотерапия поведенческих и психотических расстройств; 4) немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации.

На стадии разработки находится противовоспалительная (применение НПВП), антиамилоидная (применение иммунизации) терапия. Опубликованы данные об эффективности при БА ацетилкарнитина, омега-3 триглицеридов, витамина D, куркумина.

Компенсаторные терапевтические подходы основаны на попытках компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альцгеймера. В настоящее время в лечении БА используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы: ривастигмин, донепезил, галантамин (см. Приложения). Следует отметить, что ИХЭ на ранних стадиях заболевания могут оказывать и патогенетический эффект. Предполагается также и возможное нейропротективное действие, поскольку опосредованно влияют на амилоидогенез. Последнее поколение этих лекарственных средств отличается пролонгированным действием и может назначаться один (донепезил, ТТС Экселон, реминил капсулы) или два (ривастигмин, галантамин) раза в сутки.

За рубежом известен такрин, однако наличие серьезных гепатотоксических побочных явлений ограничивает возможности его применения. Разработана таблетка донепезила матричного типа (данная форма препарата в РФ не зарегистрирована), содержащая 23 мг препарата (с замедленным высвобождением) для обеспечения более высокой дневной концентрации препарата в плазме крови и не допускающая резких суточных пиков ее повышения.

Ривастигмин назначается с 3 мг в сутки до максимальной дозы 12 мг. Повышение дозы ривастигмина на 3 мг в сутки производится через каждые две недели лечения. Эффективны в отношении когнитивных функций дозировки 6-12 мг в сутки. Наиболее частыми побочными реакциями являются тошнота и рвота. Препарат метаболизируется печенью, в связи с чем необходим контроль уровня печеночных трансаминаз в крови. Лечение ривастигмином, как и другими холинергическими препаратами, должно осуществляться постоянно, поскольку внезапная отмена препарата может привести к резкому нарастанию когнитивного дефицита. На лечение ривастигмином отвечают не все пациенты с БА (40-50%). Отсутствие эффекта от назначения холинергических препаратов, возможно, обусловлено генетической гетерогенностью БА. В связи с нежелательными побочными эффектами при пероральном применении ривастигмина разработан альтернативный способ поступления вещества в организм – трансдермальная терапевтическая система (ТТС Экселон) в форме пластыря (4,6 мг/24 ч, 9,5 мг/24 ч, 13,3 мг/24 ч). ТТС Экселон обеспечивает доставку препарата через кожу в кровоток. Следует отметить, что положительный эффект препарата сохраняется достаточно длительное время.

Помимо выраженного холинергического дефицита, который является наиболее ранним и выраженным проявлением БА, установлена также недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности серотонинергической, глютаматергической, а также нарушения активности моноаминоксидазы (МАО) типа В. На коррекцию указанных видов нейротрансмиттерной недостаточности направлены другие виды заместительной терапии.

Особое внимание следует уделить классу лекарственных препаратов – антагонистам NMDA-рецепторов. Представителем этой фармакотерапевтической группы является мемантин. В частности, экспериментальные данные по длительному использованию мемантина показали, что в результате терапии отмечается увеличение двигательной активности и уменьшение выраженности когнитивных нарушений. При этом достоверно улучшаются не только такие традиционно «дофаминергические» функции, как внимание, беглость речи, способность к абстрагированию, прогнозированию и обобщению, но и уменьшается выраженность мнестических и речевых нарушений.

Второй аспект терапевтической активности мемантина – нейропротективное действие. Этот эффект является непосредственным результатом блокады NMDA-рецепторов, закрытия ионотропных каналов и, соответственно, стабилизации клеточной мембраны, что защищает клетки от гибели. Предполагается, что мемантин может оказывать стимулирующий эффект на синтез ряда нейротрофических факторов, в частности мозгоспецифического нейротрофического фактора, что также приводит к стабилизации нейрональной мембраны и защите клетки от гибели. Таким образом, мемантин может применяться не только при БА, но и при других нейродегенерациях, дисциркуляторной энцефалопатии разной степени выраженности. Рекомендуется постепенное повышение дозы препарата: в течение 1-й недели необходимо назначать 5 мг/сут., на 2-й неделе – 10 мг/сут., на 3-й – 15 мг/сут., на 4-й – 20 мг/сут.