Болезнь Альцгеймера (стр. 5 )

Среди побочных эффектов мемантина – психомоторное возбуждение. Следует отметить, что при применении терапевтических доз препарата этот эффект возникает редко. Из других побочных действий – гастроинтестинальные нарушения, которые, как правило, также выражены мягко и не требуют коррекции дозы или отмены препарата. В целом, мемантин переносится удовлетворительно и может назначаться пациентам на длительное время.

Нейропротективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов, она включает терапию ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами. Применение пирацетама, пиритинола – препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, не дало достоверных позитивных результатов при лечении пациентов, страдающих деменцией альцгеймеровского типа. Использование их в больших дозах может оказать даже отрицательное действие, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении. Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств либо отсутствовали, либо были противоречивыми. Однако применение ницерголина при БА показало статистически достоверное улучшение. У пациентов улучшались мнестико-интеллектуальные функции и возможности повседневной деятельности. В стандартных дозах препарат не вызывал серьезных побочных проявлений. Терапевтическое действие препарата при БА связано со способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать церебральный энергетический метаболизм.

Новые направления патогенетической терапии БА, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с разработкой нейротрофинов. У церебролизина доказана нейротрофическая активность, аналогичная действию естественных факторов нейронального роста (NGF). Церебролизин, содержащий биологически активные нейропептиды с низкой молекулярной массой, обладает мультимодальным действием: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью NGF. В отличие от NGF, крупные молекулы которого не проникают через гематоэнцефалический барьер, олигопептиды церебролизина легко преодолевают его и оказывают таким образом непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.

Независимые клинические исследования, проведенные в разных странах мира, доказали эффективность курсовой терапии при БА, состоящей из 20 в/в инфузий (по 20 – 30 мл церебролизина в 100 мл физ. р-ра ежедневно), а также показали отсутствие каких-либо побочных проявлений в течение курса лечения.

Для оптимизации терапии БА необходимо назначать лечение сразу после постановки диагноза, следовать рекомендованным стандартам терапии (см. Приложения). Лечение должно проводиться длительно оптимальными терапевтическими дозами. Целесообразно уменьшить кратность приема назначаемых препаратов (акатинол мемантин назначать один раз в сутки), использовать новые формы (экселон ТТС, реминил капсулы). На стадии умеренной деменции применять комбинированную терапию (ингибиторы холинэстеразы + мемантин) или мультимодальную терапию (ингибиторы холинэстеразы + церебролизин).

Таблица 2. Алгоритм и особенности применения

медикаментозной патогенетической терапии при БА

Стадия деменции	Основные клинические задачи, необходимые действия	Препараты	Критерии эффективности
Мягкая деменция	Поддержание когнитивного и повседневного функционирования пациента, профилактика прогрессирования	Ингибиторы холинэстеразы: ривастигмин, донепезил, галантамин. Холина альфосцерат	Улучшение когнитивных функций, стабилизация состояния
Особенности	Выраженное прогрессирование заболевания (нарастание мнестико-интеллекту-альных расстройств) в течение 6 месяцев	Курсовая терапия церебролизином по 20-30 мл в/в кап. №20	Стабилизация когнитивных расстройств и нарушений повседневной активности
При отсутствии эффекта от холинергической терапии или при наличии нарушений моторных функций	Мемантин	Стабилизация когнитивных расстройств и нарушений повседневной активности
Умеренно выраженная деменция	Стабилизация состояния когнитивных функций и возможности самообслуживания. Индивидуальный подбор терапии	Курсовое лечение мемантином и/или одним из ИХЭ (ривастигмин, донепезил, галантамин) в сочетании с нейротрофической терапией (церебролизин)	Улучшение функционирования в быту, стабилизация состояния или замедление прогрессирования деменции
Умеренно-тяжелая и тяжелая деменция	Поддержание возможности минимального самообслуживания, облегчение ухода за пациентом	Мемантин 20 мг/сут. (по 10 мг утром и днем) постоянно	Стабилизация состояния, поддерживание гигиенических навыков, облегчение ухода за пациентом

Психофармакотерапия поведенческих и психотических расстройств приобретает особую значимость в связи с тем, что именно из-за таких проявлений пациенты становятся трудны для обследования, реабилитационных мероприятий и для ухода. Вместе с тем, чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов. Делирий, спутанность и другие психотические состояния экзогенного типа, как правило, развиваются у страдающих деменцией при присоединении дополнительных экзогенных вредностей, лекарственной интоксикации. Неадекватное назначение психотропных средств может вызвать утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности. Наиболее часто такими отрицательными проявлениями сопровождается назначение препаратов с антихолинергическим действием, например, трициклических антидепрессантов, а также некоторых нейролептиков, транквилизаторов. Поэтому избегание назначения таких препаратов является важным принципом в лечении пациентов c БА.

Имеющиеся данные о дефицитарности серотонинергической системы при БА в совокупности с наблюдениями о частоте депрессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов – ингибиторов обратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для лечения депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии.

Нейролептики (тиоридазин, галоперидол, кветиапин, рисперидон) нужно назначать исключительно пациентам с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами в оптимальных дозировках (см. Приложения. Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера). При этом предпочтение следует отдавать препаратам с минимальными антихолинергическими и экстрапирамидными эффектами.

Кроме лекарственных методов в стандарты специализированной медицинской помощи при БА включены немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации.

Трудотерапия

Психологическая адаптация

Терапия средой

Семейное психологическое консультирование

Психологическая коррекция

Психотерапия

Социально-реабилитационная работа

Процедуры по адаптации к условиям микросреды

Процедуры по адаптации к условиям макросреды

Транскраниальная магнитная стимуляция

Воздействие излучением видимого диапазона через зрительный анализатор (цветоимпульсная терапия)

Отдельно следует отметить важность когнитивной терапии (когнитивного тренинга) для улучшения или поддерживания когнитивных возможностей пациентов и сохранения уровня их повседневного функционирования. Данная терапия получила признание только в конце XX века. Исследования показали, что пациенты на стадии мягкой деменции могут усваивать когнитивную поддержку при соблюдении некоторых условий: а) обучение должно происходить одновременно с воспроизведением; б) при проведении когнитивного тренинга необходимо опираться на сохраненные когнитивные функции; в) использование для тренировки привычных навыков внешних подсказок (надписей, рисунков, таймера и любых других способов напоминания, которые должны сочетаться с повторяющимся воспроизведением (при внешней помощи) в повседневной деятельности.

Стимулирующие методы терапии (арт-терапия, музыкотерапия), а также разновидности терапии, при которых пациенты общаются с животными, занимаются физическими упражнениями и любой другой общеукрепляющей активностью, в умеренной степени влияют на поведение и настроение и еще меньше на уровень функционирования. Данная терапия проводится в основном для улучшения повседневной жизни пациентов.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1228н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: нет

Стадия: деменция при болезни Альцгеймера

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 30

Код по МКБ X <*> F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с

Нозологические единицы ранним началом (G30.0+)

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с