Методические рекомендации "Оториноларингология" (дисциплина) по теме: Анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора для студентов 4 курса медицинского факультета (стр. 2 )

После этого кресло вращают вокруг вертикальной оси со скоростью 10 оборотов за 20 с. Когда кресло останавливают, секундомером фиксируют время и предлагают больному открыть глаза и следить за пальцем врача, который медленно отводят сначала вправо, а затем – влево. При этом наблюдают за подрагиванием глазных яблок, которые в норме выполняют мелкие горизонтальные движения (горизонтальный нистагм). Записывают, когда нистагм исчезнет. В большинстве людей с нормальной возбудимостью вестибулярного анализатора длительность послевращательного нистагма при раздражении горизонтального полукружного канала составляет в среднем 25-35 с, при раздражении фронтального и сагитального каналов - 10-20 с. 

Вращательная проба –основывается на том, что в результате вращения тела возникает перемещение эндолимфы в полукружных каналах. Это перемещение вызывает раздражение рецепторов ампулярного аппарата, что сопровождается появлением вестибулярных явлений (нистагм, тошнота, головокружение и тому подобное).

Работа 8. ОТОЛИТОВА РЕАКЦИЙ ЗА ВОЯЧЕКОМ

Необходимое средство: Кресло Барани.

Исследуемого сажают в кресло Барани, предлагают закрыть глаза и наклонить туловище вместе с головой вперед на 90°. Кресло вращают вокруг вертикальной оси 5 оборотов за 10 с. Когда кресло останавливают, исследуемый должен находиться в согнутом положении еще 5 сек, а затем ему предлагают разогнуться и открыть глаза. Степень отолитовой реакции определяют за появлением вестибуло-вегетативных и вестибуло-соматических реакций. 

I ст. – отклонение туловища от вертикали до 5° и покраснение или побледнение кожи;

II ст. – отклонение туловища от вертикали на 5-30°, тошнота и холодный пот на коже лица;

III ст. – отклонение туловища от вертикали больше чем на 30° и рвота;

Отолитова реакций за Воячеком используется как тест профессионального отбора кандидатов для работы на высоте и в авиации. 

Работа 9. КАЛОРИЧЕСКАЯ ПРОБА 

Необходимые средства: Шприц Жане, 100 мл воды комнатной температуры (20° С), почковидный лоток, водный термометр, секундомер.

При этой пробе проводится исследование правого или левого лабиринта отдельно. Обследуемый сидит на кресле, забросив голову на зад на 60°, или лежит на кушетке с поднятым головным концом так, чтобы голова склонялась к груди на 30°. В таком положении наружный (горизонтальный) полукружный канал находится в вертикальном положении. После этого шприцем Жане вводят в наружный слуховой проход и вливают за 10 сек 100 мл холодной или горячей воды. 

Вливание в ухо холодной или горячей воды вызывает изменение температуры эндолимфы в наружном полукружном (горизонтальном) канале и ее движение, а это, в свою очередь, вызывает появление комплекса вестибуло-сенсорных, вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реакций. 

Вливание холодной воды вызывает движение эндолимфы в направлении от ампулы охлажденного наружного полукружного канала и движение эндолимфы в нем, а это (тошнота, ощущение проваливания, нистагм и тому подобное). 

В норме после вливания воды комнатной температуры (20° С) наблюдается нистагм в противоположную сторону, который продолжается в норме 30-60 с. После вливания теплой воды (44° С) возникает нистагм в ту же сторону и продолжается 60-90 с. Отсутствие или уменьшение длительности нистагма при калорической пробе может указывать на снижение возбудимости вестибулярного аппарата (гибель лабиринта).

В основе калорической пробы лежит факт перемещения эндолимфы в полукружных каналах лабиринта, что возникает через изменение температуры в наружном отделах горизонтального полукружного канала под воздействием искусственного согревания или охлаждения.

При наличии сухой перфорации калорическую пробу проводить не следует, чтоб не вызывать обострения хронического среднего отита.

Работа 10. ПРЕСОРНАЯ (ФИСТУЛЬНАЯ, ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ) ПРОБА 

Необходимые средства: Баллон Политцера, секундомер.

Проба проводится отдельно для каждого уха и выполняется путем нескольких нажатий пальцем на козелок, которым впритирку прикрывают вход в наружный слуховой проход. Такую пробу можно также провести посредством баллона Политцера, что дает возможность создать значительно большие перепады давления в наружном слуховом проходе. Оливу, соединенную с баллоном, герметически вводят в слуховой проход и нажатиями на него вызывают сдавливание или разжижение воздуха в наружном ухе.

В норме никаких вестибулярных проявлений при таких действиях не возникает – “негативный симптом” фистулы. При некоторых патологических состояниях – фистула горизонтального полукружного канала (бывает у больных с хроническим гнойным средним отитом). Во время проведения пробы в исследуемого возникают вестибулярные явления: нистагм, тошнота, ощущение проваливания и тому подобное. Возникновение вестибулярных явлений связано с тем, что изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе через дефект стенки лабиринта (фистулу) передаются на его жидкости, вызывая движение пери - и эндолимфы. Это движение жидкостей в полукружных каналах вызывает раздражение вестибулярного аппарата и появление вестибуло-сенсорных, вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реакций – “позитивный симптом” фистулы.

Описан случай, когда энергичное неоднократное проведение больному пробы фистулы способствовало распространению воспалительного процесса с среднего уха на внутреннее. Эту пробу следует выполнять, постепенно увеличивая давление в наружном слуховом проходе (сначала нажимая на козелок, а при отрицательном результате – применение баллона Политцера).

Тема №2 практического занятия. Болезни уха: серная пробка, наружный отит (фурункул, диффузное воспаление наружного слухового хода), острый гнойный средний отит и особенности его хода у разных групп населения. Мастоидит.

Работа 1. НАЛОЖЕНИЕ СОГРЕВАТЕЛЬНОГО КОМПРЕСА НА ОБЛАСТЬ УХА

Необходимые средства:

1. Широкий бинт или марля. 

2. Полуспиртовый раствор (спирт, вода = 1:1; водка), раствор уксуса (одна чайная ложка на 0,5 л воды) или кипяченая вода.

3. Водостойкий материал (компрессная, вощаная бумага или целлофановая пленка).

4. Вата, шерсть или фланель.

5. Бинт для фиксации компресса на ухе.

Складывают широкий бинт или марлю в 4-8 слоев так, чтобы образовалась салфетка размером приблизительно 10×12 см. В ее центре выполняют разрез длиной 5-7 см (по величине ушной раковины). Увлажняют эту салфетку теплым полуспиртовым раствором (водой или раствором уксуса) и “одевают” на ушную раковину так, чтобы провести ее в созданный разрез. Сверху салфетку укрывают куском компрессной бумаги (целлофановая пленка), в которой также предварительно выполняют разрез для проведения ушной раковины. Размеры компрессной бумаги должны на 1-2 см превышать размеры марлевой салфетки, чтоб бумага полностью перекрывала ее, препятствуя испарению жидкости (рис. 4.21). На бумагу налагают слой ваты толщиной 2-3 см и забинтовывают, одевают шапочку или платочек. 

Правильно наложенный компресс уменьшает теплоотдачу с кожи вокруг ушного участка, поскольку между кожей и первым слоем образуется водяная пара, которая поддерживает температуру тела и способствует длительному расширению сосудов кожи и тканей, что лежат значительно глубже кожи. Этим предопределяются усиления обмена в участке уха, создания обезболивающего эффекта, рассасывания воспалительного инфильтрата или ограничения гнойного очага.

Следует обязательно сделать отверстие в тканях первого и второго слоев компресса, через который провести ушную раковину, ибо, когда она попадет под действие компресса, возможный ожог кожи раковины. 

Только третьим слоем накрывают весь участок компресса, включая и ушную раковину. Длительность действия компресса – до 12 час. Водочные, а особенно полуспиртовые, компрессы приходится менять чаще (через 4-8 час), поскольку спирт испаряется интенсивнее, чем вода. 

Работа 2. ЕНДАУРАЛЬНИЙ КОМПРЕСС ЗА М. Ф. ЦИТОВИЧЕМ

В наружный слуховой проход вводят тонкую ватную или марлевую турунду, увлажненную в осмотоли – смеси 70-90° спирта с глицерином в соотношении 1:1. Извне слуховой проход герметически закрывают ваткой с вазелиновым маслом, которое будет препятствовать высыханию увлажненной осмотолом турунды. Компресс оставляют в ухе на 24 час. Смеси, которую используют, присущи согревательное, обезболивающее и дегидратационное действие.

При наличии выделений с уха проводят регулярную очистку слухового хода от гноя. Критериями благоприятного хода болезни является улучшение общего состояния больного, нормализация картины крови, местных проявлений поражения органа слуха. 

Следует помнить, что отсутствие гноехода с уха и лихорадки не исключает возможных осложнений. Поэтому, если лечение на протяжении 3 дней не дает эффекта, назначают другой антибиотик с учетом данных чувствительности высеянной с уха или носа микрофлоры. При этом целесообразно использовать антибиотики, что проникают в костную ткань, поскольку осложнения возникают через переход воспалительного процесса на кость. При подозрении на возникновение осложнений и если своевременно не возникает спонтанная перфорация барабанной перепонки, показанное хирургическое вмешательство - парацентез барабанной перепонки. 

Работа 3. ПАРАЦЕНТЕЗ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ 

Показы к парацентезу:

Выраженный болевой синдром и тяжелое общее состояние больного при резком выпячивании барабанной перепонки, менингизм у младенцев, резкая приглуховатость (развитие кохлеиту), вестибулярные расстройства - головокружение, тошнота, рвота, расстройства равновесия.

Парацентез выполняется после инфильтрационного обезболивания наружного слухового прохода введением 1-3 мл 2 % р-на лидокаину с адреналином в его стенки. Для проведения парацентезу используют специальную длинную иглу, с острым острием и двумя заостренными краями, которой выполняют сквозной разрез барабанной перепонки в задних квадрантах длиной 3-5 мм. Нельзя глубоко проникать острием в барабанную полость, чтоб не вывихнуть стремя (которое находится в верхних отделах барабанной полости) и не повредить вторичную барабанную перепонку (в нижних отделах) с развитием гнойного лабиринтита.