Методические рекомендации "Оториноларингология" (дисциплина) по теме: Анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора для студентов 4 курса медицинского факультета (стр. 1 )

Методические рекомендации

"ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ"

 (дисциплина)

по теме:

Анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора

для студентов  4 курса

медицинского факультета

КИЕВ - 2016 г.

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры хирургических болезней № 2 (дисциплина оториноларингология) Киевского медицинского университета УАНМ: (д. м. н., доцент), (км. н.), (асс).

Обсуждены и рекомендованы к утверждению на заседании кафедры «15» сентября 2014 (протокол № 11)

Утверждены на заседании центральной методической комиссии «12» ноября 2014 г. (протокол № 2)

Переутверждены без изменений на заседании центрального методической комиссии «12» 12 2015 г. (протокол № 2)

Переутверждены без изменений на заседании центрального методической комиссии «07» сентября 2016 (протокол № 1)

Темы: 

1. Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора.

2. Болезни уха: серная пробка, наружный отит /фурункул, диффузное воспаление наружного слухового хода/, острый гнойный средний отит и особенности его хода у разных групп населения. Мастоидит.

3. Болезни уха: Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Лабиринтит. Тимпанопластика.

 Цель: Повторить клиническую анатомию, физиологию вестибулярного анализатора и выучить методы его исследования. Выучить и оценить основные преддверия серной пробки, фурункула наружного слухового хода, диффузного наружного отита, острого гнойного среднего отита, мастоидиту, хронического гнойного среднего отита, лабиринтита. Ознакомиться с принципами лечения и профилактики серной пробки, фурункула наружного слухового хода, диффузного наружного отита, острого гнойного среднего отита, мастоидиту, хронического гнойного среднего отита, лабиринтита.

 Профессиональная ориентация студентов: 

 Знание анатомии, физиологии, владение методами исследования вестибулярного анализатора необходимо врачам всех специальностей, особенно неврологического профиля /невропатологи, нейрохирурги/. Это касается в первую очередь диагностики внутричерепных осложнений, лабиринтитов и неврологической патологии.

 Болезни уха встречаются достаточно часто, поражают людей разного возраста, могут давать серьезные, иногда смертельные осложнения (особенно острый и хронический гнойный средний отит). Поэтому сучение их этиологии, лечения и профилактика важны для врачей разного профиля (семейных врачей, оториноларингологов, педиатров, невропатологов и тому подобное).

 Хронический гнойный средний отит может давать разнообразные экстра - и внутричерепные осложнения. Лабиринтит часто приходится дифференцировать с заболеваниями мозжечка. Поэтому сучение этой патологии имеет большое значение для оториноларинголога, невропатолога, нейрохирурга, семейного врача и врачей других специальностей.

 Методика выполнения практической работы(900-1200)

 №1 практического занятия. Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора

 Работа 1. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ

Исследования вестибулярной функции начинают с опроса и осмотра больного, а также применяют специальные (вестибулярные) пробы. Обычно больные с заболеванием вестибулярного аппарата жалуются на головокружение, неустойчивость, шаткую поступь, иногда – тошноту и рвоту. У таких пациентов часто наблюдаются спонтанные вестибулярные расстройства, то есть такие симптомы, которых в норме не бывает. Среди них заметнее всего является нистагм, расстройства координации и равновесия. 

 Спонтанный нистагм (ритмичные подрагивания глаз) выявляют при взгляде на палец врача, который размещают на расстоянии 50-70 см от глаз больного прямо перед ним. Одной рукой врач держит подбородок пациента, чтоб тот не двигал головой. Палец другой руки сначала размещают по центру глаз больного, фиксируя его взгляд на пальце врача, и медленно перемещают: горизонтально – в одну сторону, а затем в другую; вертикально – сначала вверх, потом вниз. Больного просят смотреть на палец врача, не двигая головой. При этом оценивают состояние глаз пациента, как в положениях крайнего отведения, так и по центру. 

 В норме бывает только установочный нистагм – одиночные подрагивания глазных яблок, после которых глаза занимает неподвижное фиксированное положение. При нарушении функции вестибулярного анализатора возникают самовольные подрагивания глаз в горизонтальном или дугообразном направлениях (горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм).

 За источником происхождения нистагм бывает вызванным и спонтанным. Вызванный нистагм возникает обертываясь результате наружного раздражения (качание на качалке, вращение на кресле Барани, вливание в одно ухо холодной воды и тому подобное); спонтанный нистагм возникает обертываясь результате патологического процесса в организме. 

 Нистагм оценивают за 6 характеристиками:

 За направлением (вправо, влево, вверх, вниз и тому подобное), направлением считают направление быстрой фазы движения глаз;

 За плоскостью (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, смешанный). Плоскость определяют за плоскость, в которой двигаются глазные яблоки.

 За амплитудой (мелко размашистый, средне размашистый, крупно размашистый).

 За силой (I степень - нистагм возникает лишь при взгляде в сторону быстрой фазы; II ступней – нистагм появляется при двух положениях глаз - при взгляде в сторону быстрой фазы и при взгляде по центру, III степень – нистагм есть при взгляде во все три стороны).

 За скоростью (вялый и живой) определяется скоростью движений глазных яблок.

 По продолжительности (время который продолжается нистагм). 

 Нистагм это циклическое движение глаз, которое имеет две фазы – медленную и быструю. Поскольку быстрое движение глаз легче заметный для наблюдателя, за направление нистагма выбрали сторону быстрой фазы движения глазных яблок. Эта фаза генерируется в центральных отделах головного мозга и исчезает, если человека ввести в наркоз (глаз останавливается в крайнем положении отведения). Медленная фаза нистагма генерируется в ампулярному аппарате, поэтому при патологических состояниях, связанных с поражением лабиринта, проявления большинства вестибулярных тестов у таких больных связывают с направлением медленной фазы нистагма. 

Работа 2. ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЙКОСТИ В ПОЗЕ РОМБЕРГА

Обследуемый стоит, носки и пяты вместе, руки вытянуты перед собой, пальцы рук расставлены. Врач стоит позади и страхует обследуемого, чтоб тот не упал (но не касается его). В норме обследуемый стоит уверенно и почти не качается.

Если в позе Ромберга пациент стоит не стойко и его клонит в какую-то сторону, то больному предлагают повернуть голову на 90° сначала в одну сторону, а затем - в другой. При поражении лабиринта направление падения после поворота головы будет сменяться в соответствии с положением головы. При поражении мозжечка направление падения после поворота головы сменяться не будет, пациент с такой патологией преимущественно падает в сторону пораженного мозжечка или назад. 

Работа 3. ПРЯМАЯ ПОСТУПЬ

Обследуемому предлагают пройти с закрытыми глазами пять шагов вперед по прямой линии (нарисованной на полу), и не оборачиваясь и не открывая глаз сделать пять шагов назад - в исходную точку (двигаясь спиной вперед). 

В норме обследуемый не отклоняется от прямой линии и почти точно возвращается назад. При поражении лабиринта больной отклоняется от прямой линии в сторону медленной фазы нистагма, а при поражении мозжечка - в сторону поражения.

Работа 4. ФЛАНГОВАЯ ПОСТУПЬ

Обследуемому предлагают закрыть глаза и сделать 5 приставных шагов вправо по прямой линии (правой стороной вперед), а затем не открывая глаз сделать 5 приставных шагов влево (двигаясь левой стороной вперед), пытаясь попасть в исходную точку.

В норме и поражении лабиринта обследуемый почти не отклоняется от прямой линии и возвращается назад (фланговая поступь выполняется в обе стороны). При поражении мозжечка больной не может выполнить фланговую поступь в сторону поражения, а в здоровую сторону поступь выполняется.

Работа 5. ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВАЯ ПРОБА (УКАЗАТЕЛЬНАЯ)

Врач садится напротив обследуемого, вытягивает вперед руки на уровне грудей и вытягивает указательные пальцы, остальные пальцы сжаты в кулаках. Руки обследуемого - на коленях, а пальцы в таком же положении. Обследуемому предлагают поднять руки и притронуться одновременно пальцами обеих рук головным пальцам врача. Сначала это нужно трижды сделать с открытыми глазами, а затем больному предлагают закрыть глаза и повторить процедуру. В норме обследуемыйпопадает своими пальцами в пальцы врача.

При поражении лабиринта больной промахивается обеими руками в сторону медленной фазы нистагма. При поражении мозжечка больной промахивается одной рукой на стороне поражении и в сторону поражения.

Работа 6. ПАЛЬЦЕ-НОСОВАЯ ПРОБА

Обследуемому предлагают отвести в стороны руки и поочередно притронуться указательным пальцем одной руки головным собственному носу, а затем – указательным пальцем другой руки головным собственному носу. Это нужно дважды сделать с открытыми глазами, потом больному предлагают закрыть глаза и повторить процедуру. В норме обследуемый попадает своими пальцами нос.

При поражении лабиринта больной промахивается обеими руками в сторону медленной фазы нистагма (попадает в собственную щеку). При поражении мозжечка больной промахивается одной рукой на стороне поражении и в сторону поражения.

Для исследования функции полукружных каналов выполняют вращательную, калорическую и пресорную пробы.

Работа 7. ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА 

Необходимое средство: Кресло Барани, что может вращаться в горизонтальной плоскости вокруг своей вертикальной оси.

Пробу выполняют таким образом: больному предлагают сесть в кресло Барани, закрыть глаза и наклонить голову вперед на 30°, чтоб вывести горизонтальный полукружный канал в плоскость вращения. Для раздражения фронтального канала голову больного забрасывают назад на 60°, а для раздражения сагитального канала – склоняют к одному плечу.