Динамическая оценка артериальной жесткости как метод определения эффективности терапии у мужчин с ишемической болезнью сердца (стр. 4 )

Таблица 3. Взаимосвязь ΔСПВпл с изменениями других факторов сердечно-сосудистого риска.

	r	р
Возраст при включении	-0,06	0,432
ΔСАД	0,32	<0,001
ΔДАД	0,32	<0,001
ΔПАД	0,18	0,021
ΔСрАД	0,36	<0,001
ΔГлюкоза	-0,07	0,443
ΔОХС	0,07	0,445

Важно отметить, что изменения параметров артериальной ригидности не зависели ни от возраста пациентов при включении в исследование, ни от динамики ОХС и глюкозы крови. Через 6 месяцев СПВпл снизилась у 76 пациентов у 85 повысилась или не изменилась. При этом, у пациентов, имевших улучшение структурно-функциональных характеристик магистральных сосудов за первые 6 месяцев наблюдения произошло 6 ССО, а у остальных 24 ССО. Характеристики пациентов в зависимости от динамики СПВпл представлены в таблице 4.

Пациенты не различались между группами по наличию основных факторов риска и принимаемой терапии. Однако в группе с позитивной динамикой СПВпл имел место исходно более высокий уровень АД и ОХС (p<0,05). Важным моментом является и то, что в группе со снижением СПВпл, этот показатель исходно был выше - 14,19±2,40м/с против 13,15±2,16 м/с (р=0,004).

Таблица 4. Исходные характеристики пациентов в группах с позитивной и негативной динамикой СПВпл за первые 6 месяцев наблюдения.

	ΔСПВпл≥0 (n=85)	ΔСПВпл<0 (n=76)	р
Количество ССО за 3 года (n/%)	24 (28,2%)	6 (7,9%)	0,001
Возраст (лет) М±SD	56,8±11,0	56,9±10,8	0,649
ОИМ в анамнезе (n/%)	55(64,7%)	46 (60,5%)	0,626
Стенокардия в наст. время (n/%)	61(71,7%)	52(68,4%)	0,731
Курение в наст. время (n/%)	25(29,4%)	23(30,3%)	1,000
СД 2 тип (n/%)	8 (9,4%)	12 (15,8%)	0,242
САД (мм рт. ст.) М±SD	133,0±18,8	139,1±19,4	0,046
ДАД (мм рт. ст.) М±SD	85,8±11,8	90,0±11,5	0,023
СрАД (мм рт. ст.) М±SD	101,5±13,4	106,4±13,4	0,024
ИМТ (кг/м2) М±SD	27,3±4,0	27,6±3,6	0,538
Глюкоза крови (ммоль/л) М±SD	5,76±0,92	5,95±1,36	0,320
ОХС (ммоль/л) М±SD	4,88±1,26	5,32±1,39	0,042
ТГ (ммоль/л) (Мед., ВКв, НКв)	1,37 (0,90;1,35)	1,26 (1,03;1,77)	0,836
Лечение
дезагрегантами	74(97,4%)	67(94,7%)	0,430
нитратами	16(21,1%)	11(15,5%)	0,404
β-блокаторами	67(88,2%)	65(91,6%)	0,591
БКК	19(25,0%)	11(15,5%)	0,218
ИАПФ+АРА	48(63,2%)	45(63,2%)	1,000
статинами	73(96,1%)	60(84,5%)	0,023

У 70 пациентов из 76, со снижением СПВпл в первые 6 месяцев, не развилось ССО в последующие 3 года, а у 85 больных с нарастанием СПВпл произошло 24 ССО. Таким образом, повышение эластичности магистральных сосудов в 92,1% случаев сопровождалось стабильным течением ИБС (негативная предсказующая ценность=92,1%), а рост артериальной ригидности за этот период приводил к развитию ССО в 28,2% случаев (позитивная предсказующая ценность=28,2%). Чувствительность в этом случае составляла 0,80, а специфичность – 0,54.

При однофакторном анализе отсутствие снижения СПВпл через 6 месяцев повышало риск развития ССО у мужчин с ИБС в 3,8 раза (ОР=3,77, 95%ДИ=1,83-7,77; р=0,003). Далее для оценки влияния динамики СПВпл на развитие ССО с учетом вклада других факторов были созданы модели пропорциональных рисков Кокса с разным набором зависимых переменных. Результаты для пациентов обоих полов оказались близки (табл.5).

Таблица 5. Отношение рисков развития ССО у мужчин с ИБС в зависимости от динамики СПВпл (≥0/<0м/с) за 6 месяцев. Результаты многофакторного анализа.

	ОР	ДИ95%	t	p
Модель 1 (р=0,004) – поправка на ΔсрАД, возраст	4,40	2,03-9,52	3,17	0,002
Модель 2 (р=0,007) - поправка на ΔСАД, ΔОХС, курение при включении, возраст	4,57	2,08-10,06	3,18	0,002
Модель 3 (р=0,010) - поправка на балл по шкале SMART	3,48	1,64-7,43	2,72	0,007
Модель 4 (р<0,001) - поправка на возраст; СПВпл и срАД при включении; ΔсрАД	12,69	4,87-33,07	4,38	<0,001

Дельта СПВпл демонстрировала независимое влияние на прогноз при введении в модель возраста (при включении в исследование) и дельты срАД за 6 месяцев (модель 1), при этом ОР составило 4,40 (р=0,002). В модель 2 были включены, помимо ΔСПВпл, динамика уровня ОХС и САД за 6 месяцев, а также возраст и пристрастие к курению на момент включения; в модель 3 вошли ΔСПВпл и количество баллов по шкале SMART (табл.5). То обстоятельство, что пациенты в группах со снижением СПВпл имели исходно более низкие значения этого показателя, продиктовало создание 4-ой модели. В нее помимо ΔСПВпл и ΔсрАД были включены СПВпл, срАД и возраст при включении. У мужчин с ИБС значимо влиял на прогноз исходный уровень СПВпл (ОР=4,59, ДИ95%=2,43-8,67, р<0,001). Однако введение в модель этого параметра не снизило прогностического значения ΔСПВпл за 6 месяцев (ОР=12,69, ДИ95%=4,87-33,07; р<0,001).

Во всех созданных моделях ΔСПВпл за 6 месяцев сохраняла свое независимое влияние на прогноз пациентов с ИБС в последующие 3 года (табл.5).

Для оценки влияния динамики СПВпл за первые 6 месяцев наблюдения на выживаемость без ССО за последующие три года были построены кривые Каплана-Мейера. Сравнение кривых дожития с использованием лог-рангового критерия дало статистически значимые различия – р=0,002 (рис.6). Т. о. у пациентов, которые демонстрировали снижение СПВпл за первые 6 месяцев наблюдения, выживаемость без ССО была достоверно выше.

Рисунок 6. Кривые Каплана-Мейера кумулятивных вероятностей отсутствия событий в зависимости от динамики СПВпл (р=0,002).

ΔСПВпл

р=0,002

Дни наблюдения

Выводы и практические рекомендации.

Комплексную оценку эффективности проводимой терапии у больных ИБС должна проводиться не только на основе изучения клинических проявлений заболевания (частота и интенсивность приступов стенокардии и т. п) и динамики традиционных факторов риска, но и включать измерения показателей жесткости артериальных сосудов. СПВпл, как основной маркер состояния сосудистой стенки, отражает индивидуальный профиль риска больного с ИБС и может служить надежным ориентиром для оценки прогноза и эффективности лечения.

Нами получены результаты, основанные на обследовании большой выборки пациентов с ИБС (161 человек). Они показывают, что в когорте мужчин с ИБС, получающих регулярную терапию рекомендованными препаратами, за период наблюдения в 3 года связь с прогнозом изменений классических модифицируемых факторов риска не достигает уровня статистической значимости. При этом снижение жесткость магистральных артерий, являясь отражением кумулятивного риска, было независимым предиктором благоприятного прогноза у этой категории больных и тем самым свидетельствовало об эффективности проводимой терапии.

Нами предложен новый алгоритм оценки эффективности лечения на основе расчета риска развития осложнений у больных ИБС в ближайшие 3 года. Проведенный статистический анализ данных позволяет рекомендовать в качестве порогового значение ∆СПВпл менее 0 м/с. Т. о., терапия может быть расценена как эффективная при снижении СПВпл через 6 месяцев. При этом, чувствительность прогностического критерия составляет 80%, а специфичность - 54%. Для индивидуальной оценки прогноза могут использоваться полученная формула или графическое изображение зависимости вероятности развития ССО от динамики СПВпл за 6 месяцев (рис.5).

Наиболее простым в использовании и информативным методом оценки структурно-функционального состояния стенок магистральных артерий больных ИБС является объемная сфигмография. Эта методика является новой и только начинает использоваться в России. Время на ее выполнение не превышает 16-18 минут (включая 10-ти минутный отдых больного в горизонтальном положении). Она не требует дорогостоящего оборудования и освоения сложных навыков. Процесс полностью автоматизирован и может выполняться средним медицинским персоналом. Также важным является то обстоятельство, что проведение сфигмографии не связано с риском для пациента, в отличие от традиционных нагрузочных тестов. Все перечисленное делает объемную сфигмографию методом, привлекательным для использования в широкой амбулаторной практике.

Данный метод освоен и внедрен в практику работы научно-диспансерного отдела ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. Применение предлагаемой методики оценки эффективности лечения мужчин с ИБС будет способствовать оптимизации тактики ведения этих больных и выбору адекватной терапии.

Эффективность использования метода.

В настоящее время оценка эффективности терапии больных с ИБС основана на анализе клинических данных и изменении модифицируемых факторов риска. Современные представления о ведении этой категории больных предполагают обязательное назначение им статинов, ингибиторов АПФ, β-блокаторов. Эти препараты в короткие сроки снижают уровень АД и липидов крови, уменьшая информативность этих показателей для оценки прогноза. Жесткость магистральных артерий, объективно отражая имеющееся поражение сосудов, является надежным ориентиром для стратификации риска и оценки эффективности терапии больных ИБС. В нашей работе впервые показано, что снижение СПВпл на фоне длительного лечения является независимым предиктором благоприятного прогноза у мужчин с ИБС. Полученные результаты дают основания полагать, что терапевтическая стратегия, имеющая целью уменьшить артериальную ригидность, может привести к более значительному улучшению прогноза, чем коррекция отдельных факторов риска.

Нами разработан и апробирован на 161 пациенте с ИБС алгоритм оценки эффективности терапии, основанный на изучении влияния на прогноз измерения артериальной жесткости за 6 месяцев. Показаны возможности использования динамики СПВпл для определения прогноза у данной категории пациентов, а также преимущества этого показателя в сравнении с оценкой изменений классических факторов риска. Динамика показателей артериального давления и липидов крови за полгода не была ассоциирована с развитием ССО, тогда как снижение СПВпл уменьшало риск ССО в 4 раза за последующие 3 года. При этом чувствительность метода составляла 0,80, а специфичность – 0,54.

В работе использован новый автоматизированный метод – объемная сфигмография. Он является неинвазивным, информативным и экономичным (по стоимости и технологичности сопоставимым с ЭКГ). Перспективным представляется его применение в первичном звене здравоохранения, где возможности использования высокотехнологичных тестов ограничены.

Список рекомендованной литературы.

1.  , Сорокин ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. Изд. «Реафарм». Москва. 2003.

2.  Национальные клинические рекомендации. Изд. «Селицея-Полиграф». Москва. 2008.

3.  Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. РМЖ 1998; 1: 3-28.

4.  , Бойцов ригидность у больных артериальной гипертонией. Современное состояние вопроса и перспективы продвижения от научных исследований к практике. Сердце. 2008, Т.7. 6(44):34-36.

5.  Laurent S., Beaussier H., Collin C., Boutouyrie P. Повреждение крупных артерий при гипертензии. Артериальная гипертензия.16 том.2010. №2:115-125.