Выступление на педсовете Лечебная физическая культура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Выступление на педсовете

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Лечебная физическая культура широко применяется при са­мых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Под влиянием физических упражнений расширяются венечные сосу­ды, улучшается питание сердечной мышцы, активизируется пе­рераспределение крови на периферии, усиливается приток крови к сердцу. Благоприятно отражаются на функции сердца и так называемые внесердечные факторы, к которым относятся ритми­ческое сдавливание периферических сосудов произвольно сокра­щающимися мышцами (способствует притоку крови к правому предсердию); ритмическое опускание и поднимание диафрагмы в связи с углубленным дыханием во время выполнения физиче­ских упражнений (помогает оттоку венозной крови от печени); увеличение отрицательного давления в плевральной полости при глубоком дыхании (способствует продвижению к сердцу веноз­ной крови). Имеет значение и тренирующее воздействие дозиро­ванных физических упражнений на сердечную мышцу, что ока­зывает благотворное влияние на кровообращение в целом.

Недостаточность сердечной деятельности в большинстве слу­чаев—следствие понижения сократительной способности мио­карда. Это бывает связано с дистрофическими явлениями в сер­дечной мышце, с нарушением биохимических процессов, нейро-трофических и гормональных влияний, переутомлением и другими факторами.

Сердечная недостаточность чаще всего вызывается пороками сердца—анатомическими изменениями его клапанов, из-за чего нарушается функция клапанного аппарата и, как следствие это­го, происходит общее расстройство кровообращения. Могут быть врожденные пороки сердца и приобретенные. Основной причиной последних является ревмокардит, возникающий обычно в детском возрасте.

Причины ревматизма в настоящее время еще полностью не­известны, но ясна несомненная связь возникновения ревматизма с очаговой инфекцией (например, ангиной). При ревматизме, ко­торый обычно сопровождается поражением суставов, возникают воспалительные явления в сердце. Воспаление клапанного аппарата сердца может привести к сморщиванию клапанов, к их недостаточности или рубцовому сраще­нию, что вызывает уменьшение отверстий, через которые проте­кает внутри сердца кровь. Нарушение кровообращения из-за по­роков клапанного аппарата может компенсироваться энергичной работой сердечной мышцы. В этом случае пороки называются компенсированными. При таких пороках возможна постепенная тренировка сердечной мышцы и даже занятия спортом по раз­решению и под строгим контролем врача.

Для ревматизма характерно волнообразное течение. После выздоровления может вновь возникнуть болезнь (повторная ата­ка), что сопровождается новыми воспалительными явлениями в сердце и суставах. Возникновению ревматической атаки способ­ствуют переохлаждение, переутомление, психические пережива­ния, инфекционные заболевания (грипп, ангина). Воспалитель­ный процесс при ревматизме может охватывать не только внут­ренний слой сердца (ревматический эндокардит), но и мышечный слой (ревматический миокардит) и наружный (ревматический пе­рикардит).

Ревматический миокардит значительно понижает сократитель­ную способность сердечной мышцы и в зависимости от тяжести процесса вызывает разную степень сердечной недостаточности.

Вне зависимости от причин сердечной недостаточности мето­дика лечебной физической культуры определяется степенью сер­дечной недостаточности, которую предложил разде­лить на три степени, что облегчает назначение средств лечебной физической культуры в каждом отдельном случае.

Сердечная недостаточность первой степени называется скрытой, так как в покое отсутствуют и жалобы и внешние про­явления сердечной недостаточности. Характеризуется появлени­ем одышки и сердцебиения под влиянием физической нагрузки средней интенсивности, а также появлением небольших отеков, которые исчезают после отдыха. Наблюдаются повышенная утом­ляемость, понижение работоспособности, иногда нарушение сна, что, однако, не мешает выполнению обычной трудовой деятель­ности.

Лечебная физическая культура должна способствовать полно­му восстановлению функции сердечно-сосудистой системы. Она включает дыхательные упражнения, широкий диапазон гимнасти­ческих упражнений, элементы спортивных упражнений.

При явлениях сердечной недостаточности первой степени рекомендуется групповое проведение уроков со строгим соблюдением дидактических педагогических принципов и с максималь­ной индивидуализацией нагрузки для каждого больного. Дли­тельность уроков—от 25 до 45 мин. Нагрузка в них должна воз­растать постепенно, обеспечивая повышение общей тренирован­ности организма. Необходим строгий врачебный контроль за каждым занимающимся со стороны не только врача, но и мето­диста, который должен владеть описанными в курсе врачебного контроля методами.

Кроме применения процедур лечебной гимнастики, для этих групп больных широко используются терренкур, дозированные прогулки, купания, плавание, гребля, лыжные прогулки по ров­ной местности.

Сердечная недостаточность второй степени характеризу­ется выраженной одышкой и сердцебиением при небольшой физической нагрузке и в ряде случаев даже в покое, наличием отеков, появлением ряда жалоб. Вторую степень принято делить на два периода: период «А», при котором явления сердечной недоста­точности менее выражены и более ограничены (например, отеки, появляясь к вечеру, исчезают в течение ночи, нет еще резкого увеличения и болезненности печени), и период «Б», для которого характерны отеки, не исчезающие после ночного сна, болезнен­ность и увеличение печени, одышка и сердцебиение в покое.

С такими больными занятия проводятся индивидуально или малогрупповым методом, поскольку для них часто назначают по­лупостельный режим, при котором упражнения выполняются в большей мере в исходном положении сидя и лежа. Кроме дыха­тельных назначаются упражнения для небольших мышечных групп, общеразвивающие, проводимые в медленном темпе, уп­ражнения для поддержания нормальной подвижности в суставах, способствующие устранению отека околоеуставных тканей.

Упражнения выполняют в медленном темпе, чередуя с дыха­тельными, пассивными упражнениями, а также с массажными приемами, помогающими сохранению мышечного тонуса, умень­шению отеков.

Нагрузка в занятиях должна строго контролироваться путем определения частоты пульса, дыхания и регулироваться включе­нием дыхательных упражнений, изменением темпа, количества повторений, амплитуды движения, исходными положениями, по­мощью методиста во время выполнения более трудных упраж­нений. Занятия полезно проводить два раза в день по 8—10 мин. каждое. С уменьшением явлений сердечной недостаточности дли­тельность занятий немного увеличивают, доводя до 15—20 мин., и несколько активизируют характер самих упражнений. Боль­ному, которому уже можно вставать, разрешают немного ходить— сначала в пределах палаты, а потом отделения, также со стро­гим учетом влияния дозированной ходьбы на организм.

Сердечная недостаточность третьей степени характе­ризуется тем, что все ее проявления выражены наиболее ярко, сопровождаются резкой одышкой и сильным сердцебиением в покое, перерождением печени в связи с застойными явлениями в ней (атрофия от давления), нарушением общего обмена ве­ществ. Лечебная физическая культура применяется очень огра­ниченно—в виде мелких движений пальцами рук, ног в соче­тании с массажем, что в некоторых случаях может немного уменьшить отеки кисти и стопы. При общем тяжелом состоянии физические упражнения не назначаются.

В школе организуются специальные медицинские группы для занятий с детьми, перенесшими ревматические атаки, после которых остались явления сердечной недостаточно­сти, или имеющими сформировавшийся порок сердца, а также для детей с врожденными пороками сердца.

Методика занятий физическими упражнениями с детьми, отнесенными к специальным группам, должна предусматривать постепенное повышение тренированности, со строгим учетом функционального состояния каждого ребенка. Проводятся груп­повые и по особым показаниям индивидуальные занятия лечеб­ной физически культурой. Групповые—в виде урока, в кото­ром, кроме гимнастических упражнений, широко используются подвижные и малоподвижные игры, занятия на свежем воздухе с включением лыжных строго дозированных прогулок.

В связи с тем, что дети с явлениями сердечной недостаточно­сти часто имеют слабое физическое развитие, необходимо уделять внимание выработке правильной осанки, профилактике плоско­стопия.

По окончании каждого раздела урока проверяют интенсив­ность нагрузки путем подсчета пульса. После соответствующего инструктажа дети делают это сами по команде методиста, при этом нужна систематическая проверка правильности показаний.

Для каждого занимающегося составляется индивидуальный комплекс гигиенической гимнастики, выполняемый ежедневно дома под контролем родителей, с которыми проводят специаль­ную разъяснительную работу.

Клинико-физиологическое обоснование и основные механизмы лечебного действия физических упражнений

Развитие потребности в движениях обусловлено биологической эволюцией человека. Удовлетворяя потребность человека в движениях, физические упражнения укрепляют здоровье, совершенствуют защитные механизмы, увеличивают приспособляемость организма к внешней среде.

Известно, что при тяжелых заболеваниях больному необходим длительный покой, т. е. резкое ограничение движений. Однако наря­ду с лечебным воздействием оно нередко оказывает и неблагопри­ятное влияние на организм. Поэтому, как только позволит состоя­ние больного, покой нужно сочетать с применением физических уп­ражнений.

Лечебная физическая культура уменьшает неблагоприятное дей­ствие на больного вынужденной пониженной двигательной актив­ности, предупреждает осложнения, которые могут возникнуть при длительном постельном режиме больного (застойная пневмония, пролежни, тромбоз вен нижних конечностей и др.). Физические уп­ражнения усиливают защитные реакции организма во время болез­ни и способствуют развитию компенсаторных механизмов нарушен­ных функций пораженного органа.

При некоторых заболеваниях и повреждениях занятия лечебной физической культурой имеют первостепенное значение в восстановлении строений и функции поврежденного органа.

В период выздоровления занятия лечебной физической культу­рой помогают восстановить работоспособность. Постепенно увели­чивающаяся нагрузка обеспечивает тренировку организма, способ­ствует нормализации и совершенствованию его функций. В случа­ях хронического течения заболевания такая тренировка ускоряет формирование компенсаторных механизмов, повышает приспособ­ляемость организма и предупреждает обострения.

Основными физиологическими механизмами действия физических упражнении является нервный и нейрогуморальный. Известные русские физио­логи и показали благоприятное влия­ние мышечной деятельности на протекание нервных процессов.

При выполнении физических упражнений рефлекторно происхо­дит улучшение деятельности внутренних органов. Исследованиями, осуществленными советским ученым , доказана роль моторно-висцеральных рефлексов в лечебном действии физиче­ских упражнений. Усиление деятельности внутренних органов мо­жет происходить и условно рефлекторным путем еще до выполне­ния физических упражнений при одном только представлении о ра­боте.

Рефлекторный механизм дополняется гуморальным: при выпол­нении физических упражнений в кровь выделяются вещества (неко­торые гормоны, продукты распада, возникающие при работе мышц, и т. п.), которые оказывают стимулирующее действие на работу органов и систем.

Лечебное действие физических упражнений проявляется в виде четырех основных механиз­мов: тонизирующего влияния, формирования компенсаций, трофи­ческого действия и нормализации функций.

Механизм тонизирующего влияния. При большинстве заболева­ний изменяются характер и интенсивность протекания биологических процессов в организме. Под влиянием болезни, которая сопровождается снижением двигательной активности, обычно происходит понижение уровня протекания некоторых основных жизненных про­цессов. Количество импульсов, поступающих в центральную нерв­ную систему рецепторов опорно-двигательного аппарата (про-приорецепторов), уменьшается. Это приводит к снижению тонуса коры головного мозга, что может неблагоприятно сказаться на ре­гулирующем влиянии центральной нервной системы в отношении вегетативных функций. Снижение тонуса коры головного мозга вы­зывается и тем, что из болезненного очага поступают непрерывные импульсы, приводящие к образованию очага застойного возбужде­ния, который по механизму отрицательной индукции вызывает тор­можение в других расположенных вокруг него участках.

Понижение двигательной активности в связи с болезнью приво­дит к снижению секреторной функции некоторых желез внутренней секреции (надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, половых желез и др.). Одновременно могут нарушиться и нервно-эндокринная регуляция и координация деятельности желез внутренней секреции.

Лечебное действие физических упражнений обусловлено преж­де всего тем, что во время мышечной деятельности усиливается импульсация из проприорецепторов и других рецепторов, участвую­щих в движении (зрительного, слухового и тактильного). Одновре­менно возбуждается и двигательная зона коры головного мозга, а все вместе взятое рефлекторно вызывает усиление вегетативных функций. Улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы, увеличивается ударный объем сердца, улучшается кровоснабжение всех органов и тканей, усиливается функция внешнего дыхания, по­вышаются обмен веществ и интенсивность процессов пищеварения. Усиление функции внутренних органов при выполнении физических упражнений происходит по механизму моторно-висцеральных рефлексов.

Под влиянием мышечной деятельности активизируется деятельность желез внутренней секреции, прежде всего надпочечников. Гормоны мозгового слоя надпочечников повышают артериальное давление, одновременно расширяя венечные артерии головного моз­га, усиливают обмен веществ. Гормоны коркового слоя надпочечни­ков повышают сопротивляемость организма и оказывают противо­воспалительное действие.

Тонизирующее воздействие физических упражнений обусловлено также положительными эмоциями при выполнении физических уп­ражнений. Достаточно тяжелобольному, находившемуся длительное время на строгом постельном режиме, назначить занятия лечебной физической культурой, как у него улучшается настроение. Тонизи­рующее действие оказывают любые физические упражнения, и это находится в прямой зависимости от объема мышечной массы рабо­тающих мышц, а также от интенсивности выполняемой ра­боты.

В случаях, когда повышение общего тонуса нежелательно, воз­можно применение специальных упражнений небольшой интенсив­ности. Такие упражнения будут оказывать в основном местное дей­ствие, и в незначительной мере общетонизирующее.

Формирование компенсаций. При заболевании в случае наруше­ния функции какого-либо органа или системы происходит усиление работы неповрежденной части органа, парного органа или другой системы, компенсирующее нарушенную функцию.

Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. Например, при выходе из строя одной почки (под влиянием какого-либо заболевания) вторая почка компенсаторно берет на себя ее функции; при ослаблении сократительной способ­ности сердца и уменьшении в связи с этим систолического объема компенсаторно учащается число сердечных сокращений, благодаря чему сохраняется минутный объем крови.

Физические упражнения способствуют ускорению формирования компенсаторных механизмов и повышают их полноценность.

Компенсации подразделяются на временные и постоян­ные. Примером первых является усиление грудного дыхания при операции на брюшной полости и диафрагмального дыхания при опе­рации па грудной клетке. Временные компенсации необходимы глав­ным образом для приспособления во время болезни и иногда в те­чение какого-то периода после выздоровления. Выработка постоян­ных компенсаций требуется тогда, когда происходят безвозвратная утеря или резкое извращение какой-то функции.

При двигательных расстройствах и нарушениях функции внеш­него дыхания возможно формирование компенсации с помощью произвольно-управляемых движений. Например, при повреждении кожно-мышечного нерва, иннервирующего группу мышцегибателей предплечья, можно движение—сгибание предплечья сохранить пу­тем тренировки плечелучевой мышцы, иннервируемой лучевым нер­вом; в случае ослабления грудного дыхания при эмфиземе легких компенсация достигается благодаря тренировке диафрагмального дыхания, обучению удлиненному выдоху, укреплению мышц брюш­ного пресса, обеспечивающих этот выдох, и увеличению подвижно­сти грудной клетки под влиянием физических упражнений.

При ряде заболеваний формирование компенсаторных механиз­мов достигается косвенным путем. Например, при нарушении кро­вообращения вследствие заболевания сердца компенсация достига­ется путем тренировки внесердечных факторов кровообращения: углубления дыхания, мышечной деятельности и движений в мелких суставах.

Формирование компенсаций происходит по механизму образо­вания условных рефлексов, при необходимости закрепляемых как стереотип.

Механизм трофического действия физических упражнений. Он проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы в тканях и процессы регенерации.

Увеличивается приток крови к тканям, подвоз пластических белковых фракций и усвоение их. Происходящая при этом регенерация по своей структуре более соответствует функции органа или тка­чи. Так, при повреждении костной ткани (например, перелом бедра) образование костной мозоли может происходить и без применения физических упражнений, однако образовавшаяся костная мозоль— рыхлая и по объему значительно больше кости, которая была до повреждения, расположение костных элементов не соответствует неповреж­денным окружающим участкам кости. Когда больной начинает ходить, происходит рассасы­вание лишних тканевых элементов, костная мо­золь уменьшается в объеме, делается более ком­пактной, строение становится соответствующим неповрежденным участкам и как бы вписывает­ся в общий костный рисунок, образуется так на­зываемая вторичная костная мозоль. При комп­лексном лечении травмы с применением лечеб­ной физической культуры формирование ком­пактной мозоли происходит значительно быст­рее.

Другой пример: после резекции легкого фи­зические упражнения (особенно дыхательные) способствуют разрастанию легочной ткани и более быстрому устранению дефекта.

Трофическое воздействие проявляется еще и в том, что под влиянием тренировки происходит перестройка морфологической структуры кости Например, при ампутированной кисти произво­дят специальную операцию (так называемую фалангизацию предплечья), придавая предплечью форму клешни. После соответствующей трени­ровки этой клешней можно выполнять большое количество движений (печатание на машинке, захватывание предметов, их перенос). Одно­временно с расширением функций фалангизированного предплечья происходит перестройка сложного локтевого сустава, делающая возможным совершать движения по новым осям.

Под влиянием мышечной деятельности задерживается развитие атрофии, вызванных гиподинамией. При развившейся атрофии мышц (при травмах, повреждениях периферических нервов) вос­становление структуры и функции мышц возможно только под дей­ствием физических упражнений.

Под влиянием физических упражнений в крови уменьшается со­держание низкомолекулярных белков (полипептидов), что свиде­тельствует об уменьшении внутриклеточного распада белка при вос­палительных процессах. Происходит и более быстрое рассасывание воспалительного экссудата вследствие улучшения крово - и лимфо­обращения.

Занятия лечебной физической культурой помогают предотвра­тить образование спаек в плевре, в суставах и других органах.

Механизм нормализации функций. Он заключается в восстанов­лении функций как отдельного поврежденного органа, так и всего организма под влиянием физических упражнений.

Нормализация функции осуществляется путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций, что достигается не всегда легко. Например, при ушибе позвоночника с повреждением спинного мозга исчезает мышечно-суставное чувство, что затруд­няет ходьбу; это компенсируется зрением. В дальнейшем при вое-становлении мышечно-суставного чувства приходится отучать боль­ного от привычки смотреть себе под ноги. Пользование костылями при повреждении нижних конечностей также служит временной компенсацией. При анатомическом восстановлении необходимо от них отказаться, однако это представляет трудности и требует спе­циальной тренировки.

В случае образования в процессе болезни патологических ус­ловных рефлексов удается устранить их с помощью физических уп­ражнений. Например, после болевой контрактуры возможно сохра­нение ограничения движений при отсутствии болей и анатомиче­ских предпосылок к ограничению движений. Такое ограничение дви­жений является следствием патологического условного рефлек­са. Восстановления движений добиваются в этом случае путем длительного применения физических упражнений.

В процессе заболевания ослабевают или даже полностью исче­зают те или иные рефлексы, присущие здоровому организму. На­пример, после операций на грудной или брюшной полости ослабе­вает соответственно грудное или диафрагмальное дыхание. Ослаб­лению диафрагмального дыхания способствует и высокий гипс при переломе бедра. Восстановление полноценного дыхания в более короткие сроки возможно при применении физических упражне­ний. При длительном постельном режиме у больного угасают сосу­дистые рефлексы, связанные с изменениями позы. При резком подъеме больного не происходят повышение тонуса артерий нижних конечностей и снижение тонуса артерий головы. Вследствие этого кровь перемещается к нижним конечностям и из-за недостаточного притока ее к головному мозгу больной может потерять сознание. При использовании упражнений с постепенной переменой положе­ния нижних конечностей, головы и туловища позно-сосудистые рефлексы восстанавливаются.

Следует иметь в виду, что клиническое выздоровление не рав­нозначно восстановлению работоспособности. Так, у человека, пере­несшего воспаление легких, могут нормализоваться температура и состав крови, восстановиться структура легочной ткани, но при пер­вой же попытке производить физическую работу у него будут на­блюдаться обильное потоотделение, одышка и головокружение.

Для восстановления работоспособности потребуется еще длительное время. Применение лечебной физической культуры ускоряет восстановление нормального функционирования организма при фи­зической работе Это положение приобретает еще большее значе­ние при восстановлении работоспособности спорт­смена, перенесшего заболевание или травму. Нормализация функций будет заключаться не только в восстановлении спортивной техники, но и в тренировке вегетативных функций, обеспечивающих успешное выступление в данном виде спорта.

Важно отметить, что лечебное действие физических упражне­ний проявляется не изолированно — в виде действия одного какого-либо механизма, а комплексно—одновременно всеми механизмами. В зависимости от конкретного случая и стадии заболевания можно использовать преимущественное действие какого-то механизма.

Лечебная физическая культура дает эффект и показана к при­менению, по сути дела, во всех областях медицины. Она противо­показана только в тех случаях, когда нельзя активизировать фи­зиологические процессы, что бывает при общем тяжелом состоянии, высокой температуре, сильных болях, опасности массивного крово­течения, тяжелой интоксикации, злокачественных опухолях.