АБУ ИДДА А. Ш., ГОРЕЛОВ С. И., КАГАН О. Ф.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК. ПУТЁМ ПРИМЕНЕНИЯ НАПРАВЛЕННОГО ТРАНСПОРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АУТОЛОГИЧНЫХ ЛЕЙКОЦИТАХ.- Медицинский научный и учебно-методический журнал, 01.04.2006
ЦМСЧ-122 МЗ РФ, кафедра урологии СПбГПМА г.Санкт-Петербург
Введение. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет 14%, причем гнойный пиелонефрит (ГП) (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, ОП нередко приводит к потере жизненно важного органа – почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4–80%. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу ГП достигает 50% (,2002; Roberts J. A., 1999).
Мнения авторов относительно способов лечения больных с острым пиелонефритом противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение, обусловливающее органосохраняющую тактику, с устранением обструкции мочевых путей и последующей антибактериальной терапией (, 1995; O'Donnell J, Gelone S, Abrutyne E., 2002). По другим данным, при наличии обструкции, почки должны быть дренированы катетером-стентом, чрезкожной пункционной нефростомией с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам. Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться при отрицательной клинической динамике (, 1994). До настоящего времени результаты лечения больных с гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросепсис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая и хроническая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у данной категории больных. ( и соавт., 1985; ,1989; Jolroff–Rubin N Rubin R., 1986).
Вопросам антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей уделяется большое внимание, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (,. 1994; , , 1999; , 1998; Naber К. G., 1998; Wise G. J., 1998). Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта, так как в результате нарушений в системе гомеостаза снижается возможность доставки препарата в очаг воспаления и достижения необходимой концентрации в нём ( и соавт., 1994; , , 1998; Naber К. G., 1998; Kunin C., 1999; Gilbert D., Moellering R., Sande M., 2002).
По мнению и соавт. (1998) антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается внутримышечным или внутривенным введением. В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаги воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков.
Идея транспорта антибактериальных химиопрепаратов непосредственно в очаг инфекции была высказана в 1992 г. и соавторами, которые впервые осуществили попытку использовать в качестве носителя лейкоциты, учитывая их способность быстро и в больших количествах накапливаться в области воспаления. Однако при этом возникает задача создания комплекса “препарат – носитель”, то есть необходимость обеспечить значимое связывание антибиотика клетками. В качестве варианта включения в лейкоциты и другие клетки крови с целью их доставки в очаг воспаления авторами предложено использование плазмафереза (, , 1987; и соавт., 1992; и соавт., 2000). Доказано, что при цитаферезе, антибиотик поступает в очаг воспаления и концентрируются в нем в большей степени, чем при его введении внутривенно ( и соавт., 1992, 1999; , 1996; и соавт., 1988). Инкубация лейкоцитов, получаемых во время плазмафереза, с антибиотиком и корректором связывания (АТФ) приводит к насыщению клеток препаратом и созданию депо антибиотика во внутриклеточной среде. Лейкоциты переносят антибиотик в очаг воспаления. Из-за замедленного высвобождения препарата из клеток в сосудистом русле значительно удлиняется, по сравнению с обычным введением, период сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций ( и соавт., 1992, 1999; , 1996; и соавт., 2001). Клиническая результативность направленного транспорта антибиотиков проявляется в более ранних сроках нормализации состояния больных и снижении числа послеоперационных гнойных осложнений ( и соавт., 1992, 1999; , 1996; и соавт., 2003; и соавт., 2000).
Однако описанная методика направленного транспорта антибиотиков используется различными авторами в собственных модификациях. Не изучены результаты применения методики в комплексном лечении больных с гнойными формами пиелонефрита и не разработана единая концепция её использования.
Острый пиелонефрит и его гнойные формы представляют актуальную клиническую проблему, обусловленную неудовлетворительными результатами лечения и связанными со сложностью выбора оптимальной лечебной тактики, значительными экономическими затратами и длительной реабилитацией этой категории больных.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек путем применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах.
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 213 больных острым пиелонефритом, находившиеся в урологическом отделении ЦМСЧ 122 МЗ РФ, в период с 2000 по 2005 гг. Среди обследованных и пролеченных больных, женщин было 119 (62,4%) и 94 (37,6%) мужчин в возрасте от 18 до 85 лет, средний возраст 48,3 года.
Мочекаменная болезнь с различной локализацией камней явилась причиной ОП у 25 (37,3%) женщины и 16 (23,5%) мужчин. У 13 (19,4%) мужчин причиной ОП явилась острая задержка мочеиспускания, обусловленная ДГПЖ. Пороки развития мочевыводящих путей - у 9 (13,4%) женщин и у 5 (7,4%) мужчин. В комплексе диагностических исследований применялись как общие клинические, так и специальные методы обследования.
По методу лечения больные были разделены на две группы: первую (контрольную) группу составили 116 больных, которым проводилось лечение по традиционной методике (парентеральное введение антибактериальных препаратов, инфузионная детоксикационная, иммуномодулирующая и дезагрегационная терапия); вторую (основную) группу составили 97 больных, которым, кроме традиционного лечения, проводился направленный транспорт антибиотиков.
Лечебные мероприятия у всех пациентов с острым обструктивным пиелонефритом начинались после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям (стентирование почки, чрескожная пункционная нефростомия, троакарная эпицистостомия).
Методика НТА заключалась в следующем: больному проводили аппаратный (PCS – 2) или ручной цитаферез, при этом средний объем тромболейковзвеси составил 280 ± 40 мл. На следующем этапе в клеточную массу (КМ) вводилась разовая доза антибиотика (с учетом чувствительности микроорганизмов) и АТФ. В последующем, с целью повышение фиксации антибиотика и стимуляции фагоцитарной активности, КМ инкубировали при Т 370 С в лучах гелий-неонового лазера с длиной волны 633 нм в течение 15-20 минут. Аутоцитовзвесь реинфузировали пациенту.
Курс лечения составил от 1 до 4 операций в зависимости от тяжести заболевания, состояния больного и клинико-лабораторных данных.
Результаты: У 82 (84,5%) больных основной группы, была отмечена положительная динамика клинического состояния на 2 – 3 сутки после одного-двух сеансов НТА. Это выражалось в уменьшении степени интоксикации, нормализации температуры тела и лабораторных данных. У 15 (15.5%) больных этой группы развился апостематозный пиелонефрит, множественные карбункулы почки, что потребовало хирургического лечения: у 9 (9,3%) больных выполнена декапсуляция почки и нефростомия, 6 (6,2%) больным в связи с обширным гнойным поражением почки была произведена нефрэктомия. Средний койко-день в данной группе составил 10,5.
Среди больных контрольной группы, положительная динамика клинического состояния и лабораторных показателей была отмечена у 71 (61,2%) пациентов. При этом улучшение наступало лишь на 12-15 сутки после начала лечения. Хирургическое вмешательство потребовалось у 45 (38.8%) больных. 18 (15,5%) пациентам выполнена нефрэктомия по поводу множественных карбункулов почки и 27 (23,3%) больным - декапсуляция почки и нефростомия.
Средний койко-день у больных в этой группе составил 23,3.
Выводы. Таким образом, применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии в лечении больных острым пиелонефритом и его гнойные формы значительно повышает эффективность антибиотикотерапии. Это связано с увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления, что приводит к снижению риска гнойно-септических и инфекционно-токсических осложнений, сокращению хирургических вмешательств и, соответственно, сроков пребывания больного в стационаре.
Список литературы:
1. , , и др. Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией // Эфферентная терапия, 2003.- Т.9.- №11.- С.55-56.
2. Акилов диагностика и тактика лечения неспецифических воспалительных заболеваний почек. Автореф. Дис…док. мед. наук. Ташкент-1994.-35с.
3. Алчинбаев и разработка новых методов лечения острого пиелонефрита: Автореф. Дис.……док. мед. наук. Алматы-1995.-42с.
4. , , Черненькая антибиотикотерапии. – Медицина,1999.- 112с.
5. , , Жумадилов форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия. - 1988.- № 11.- С.867-871.
6. , , // Международная конференция, посвященная 25-летию отделения ран и раневой инфекции и нститута хирургии им. , 11-13 ноября 1998. М., 1998. – С. 106-107.
7. , , и др. Направленный транспорт антибиотиков при остром панкреатите // СПб. тезисов докладов межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада. – СПб. - 21-24 ноября 2001 стр. 176-180 .
8. Козлов и плазмосорбция в лечении урологических больных: Автореф. дис….. д-ра мед. Наук.-1989., 28 с.
9. Костюченко терапия.- СПб.: Фолиант, 2000. – 432с.
10. , , // Рациональная антибактериальная химиотерапия сепсиса. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. – СПб.: Фолиант, 2000.- 448 с.
11. , , Тулупов терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса// СПб.: Фолиант, 2000.- С.176-177.
12. Лопаткин. по урологии – в 3-х т. – т2.-М.: медицина, 1998.- 768.
13. , , “Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза” //Журнал Здравоохранение Казахстана, 1992 г, № 8, с 22 - 24
14. , , Сарафанова транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартропатией // Сахарный диабет. – 1999. - №3 (4), с 1-5.
15. ,. , “Реинфузия клеточной массы после ее инкубации в лечении неосложненной пневмонии у детей”, //Журнал Эфферентная терапия, Т.4, 1998 г, № 4, с 47 – 50.
16. , Золотарев урология.- М.: Медицина, 1985- 320 с.
17. Синякова пиелонефрит (современная диагностика и лечение). Автореф. дис……. д. м.н. Москва: 2002., 34С.
18. , , “Направленный транспорт лекарства, проблемы и перспективы // Журнал Всесоюзного химического общества им. , 1987, Т 32 № 5. с 485 – 487.
19. O'Donnell J, Gelone S, Abrutyne E. Selecting drug regimens for urinary tract infection: current recommendations. // Infect Med. 2002;19:14-22.
20. Kunin C. Urinary tract infections and pyelonephritis. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. // Philadelphia: W. B. Saunders; 1999;613-617.
21. Naber K. G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. // Adv. Clin. Exp. Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.
22. Roberts J. A. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. // Urol. Clin. North. Am. -1999. - Vol.26, №4. - P. 753-763.
23. Wise G. J. Fungal infection of urinary tract. // Campbell’s Urology, 7–th Edition,1998, v.1, P. 779–806.
24. Jolroff–Rubin N Rubin R. Urinary tract infection: significance and management., // Bull. NY Acad., Med., 1986, 62: 131-48.
25. Gilbert D, Moellering R, Sande M. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 32nd ed. Hyde Park, Vermont: // Antimicrobial Therapy, Inc; 2002.
©Паспорт печатной работы
N- Н. С.- 0163
Издана:
1.Медицинский научный и учебно - методический журнал
2.N31 [апрель 2006 года]
