Для заказа доставки диссертации введите ее название в форму поиска на сайте
http:///ru/search. html? srchwhat=.
АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ АМНУ
На правах рукописи
УДК 616. 381 – 089: 616.147 – 005. 6 – 037 – 084
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
14.01.03 – хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Валерий Владимирович Бойко
Харьков – 2004 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ _____________________________________________________ 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ___________________________________ 12
1.1. Патофизиология тромбообразования _______________________ 12
1.2. Методы диагностики и прогнозирования острого тромбоза ххх глубоких вен _______________ _________ 27
1.3. Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен в послеопера - ххх ционном периоде у больных хирургического профиля ххх _____ 42
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ______________ 48
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ____________ 48
2.2. Клинические, инструментальные и лабораторные методы
обследования ___ ________________ 57
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВА - ххх НИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ххх ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ________________________ 66
3.1. Анализ результатов клинико-лабораторных исследований 66
3.2. Определение прогностической значимости отдельных ххх факторов риска осложнений в виде острого тромбоза ххх глубоких вен ______________ 75
3.3. Изучение прогностической значимости коэффициента риска ххх развития осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде у больных с хирургической ххх патологией органов брюшной полости ____________________ 87
Глава 4. ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ хх МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ хх ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ хх _____х 96
4.1. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе низкого риска развития ххх осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде _____________________________ 96
4.2. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе с умеренным риском развития ххх осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде _____________________________ 99
4.3. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе с высоким риском развития ххх осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен в ххх послеоперационном периоде _____________________________ 104
4.4. Тактика проведения профилактических мероприятий у ххх больных относящихся к группе с очень высоким риском ххх развития осложнений в виде острого тромбоза глубоких вен ххх в послеоперационном периоде ___________________________ 105
Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ххх ОСЛОЖНЕНИЙ В ВИДЕ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ххх ВЕН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ПРОВЕДЕ - ххх НИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРЕД - ххх ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИ - ххх ЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ _110
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ________________________________________________ 117
ВЫВОДЫ _____________________________________________________ 131
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ _____________________________ 133
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ _____________________________________ 135
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
13-ГОДК - 13-гидрокси-октадекадиеновая кислота
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
АСК - активированная система комплемента
АФА - антифосфолипидные антитела
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ИК - иммунный комплекс
ЛНП - липопротеины низкой плотности
ЛП (а) - липопротеин (а)
Ма - максимальная амплитуда
ОТГВ - острый тромбоз глубоких вен
ПГI2 - простогландин I2
ПРФ - продукты распада фибриногена
ПТГВНК - послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей
РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономеров
СКВ - системная красная волчанка
ТГВНК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей
ТФ - тканевой фактор
ТЭГ – тромбоэластограмма
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
цАМФ - циклический аденозин-3,5-монофосфат
цГМФ - циклический гуанозин-3,5-монофосфат
ЭФР - эндотелиальный фактор релаксации
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Проблема острых тромбозов глубоких вен (ОТГВ) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости была и остается одной из наиболее важных проблем хирургии [8, 73]. Об этом в первую очередь свидетельствует высокая летальность от 20 до 64% среди больных, которые оперируются по поводу неотложных заболеваний органов брюшной полости [60].
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей даже при отсутствии выраженных внешних признаков, таит в себе опасность развития таких серьезных осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и посттромботическая болезнь пораженной конечности. Массивная тромбо-эмболия легочных артерий иногда является первым и единственным проявлением тромбоза глубоких вен [8]. ТЭЛА обусловливает от 6 до 25 % хирургической летальности [151, 198] и является одной из главных причин смерти больных в возрасте старше 40 лет, перенесших операции по поводу неосложненной желчнокаменной болезни, фибромиомы матки, аденомы предстательной железы [130].
Считается, что местом первичного развития флеботромбоза являются мышечные ветви вен голеней. Однако в ряде случаев процесс начинается в подошвенных венах стоп. При контроле образования тромбов глубоких вен удается установить, что в 1/3 - 1/2 случаев на протяжении 2-3 суток они подвергаются спонтанному лизису, как правило, без клинических проявлений. Около 40% флеботромбозов, диагностированных на протяжении периода наблюдения, стабилизируется в размерах или проявляет тенденцию к уменьшению. Наконец, 7-20% флеботромбозов голеней (в зависимости от контингента больных) распространяется проксимальнее подколенной вены, приводя к подвздошно-бедренному тромбозу и затем тромбозу тазовых вен. Исходом этих осложнений в 44% случаев является ТЭЛА [144].
Флебографически установлено, что не менее 20% флеботромбозов, диагностируемых после операции, развивается в ходе вмешательства. Очень важно и то, что в целом 3/4 послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к третьим суткам послеоперационного периода [71].
Результаты специальных исследований, базирующиеся на данных радионуклидной диагностики венозного тромбоза, свидетельствуют о том, что это осложнение возникает у 25 - 69 % больных в возрасте старше 40 лет, перенесших различные операции под общей анестезией длительностью 1 ч и более. Клинически же оно выявляется лишь у 0,7 - 3,5 % оперированных больных [8].
Проведение оперативных вмешательств по поводу ургентной хирургической патологии нередко связано с тяжелым фоновым состоянием систем гомеостаза, протекает на фоне синдромов интоксикации, анемии, полиорганной недостаточности. Эти нарушения обусловливают явления гемоконцентрации, стаза в системе микрогемоциркуляции, что может обусловить развитие осложнений в виде тромбозов магистральных венозных сосудов [89].
Факторами, повышающими риск тромботических осложнений, являются пожилой возраст, ожирение, злокачественные новообразования, ранее перенесенный тромбоз, варикоз вен, а также тромбофилические состояния. Риск зависит от длительности операции, характера анестезии, степени и продолжительности обездвиженности в до - и послеоперационном периоде, состояния кровообращения, наличия септических осложнений [79].
Среди врожденных причин гиперкоагуляции наиболее важными являются дефицит естественных антикоагулянтних белков (антитромбин III, белок С, белок S), дисфибриногенемия, нарушение фибринолиза, которое связано с недостатком естественных активаторов фибринолиза или повышением активности их ингибиторов и гомоцистинурия [115]. К сожалению, методики выявления многих из этих аномалий не приобрели надлежащего распространения [71].
Особого внимание заслуживает система комплемента, которая, будучи одним из основных регуляторов гомеостаза в организме, играет важную роль в патогенезе сосудистых заболеваний. Есть многочисленные данные о взаимном влиянии систем гемостаза и комплемента [192].
Контролировать безопасность тромбозов у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики тромбоза и проведения активных лечебных мероприятий, что направлено на предупреждение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции тромба. Такой подход чрезвычайно трудоемок и требует значительных финансовых затрат на диагностические и лечебные средства [71]. Профилактические мероприятия, которые проводятся до, во время и после операции позволяют достичь снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений. Объем этих мероприятий в значительной степени зависит от степени риска развития этих осложнений, поэтому становится очевидной целесообразность их раннего прогнозирования [60].
Наше время характеризуется значительными успехами в лечении венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии. С помощью современных антикоагулянтных и тромболитических средств удается контролировать распространение тромбоза, восстанавливать проходимость венозных магистралей и легочных артерий [70]. Явным диссонансом в связи с этим представляется огромное количество венозных тромбоэмболических осложнений, развивающихся ежегодно после разнообразных оперативных вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полости, костях. Венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующим общим послеоперационным осложнением [70], чем обусловлена актуальность проблемы тромбозов в современной теоретической и практической медицине.
Связь работы с научными программами, планами и темами. Диссертация выполнена соответственно теме научно-исследовательской работы Института общей и неотложной хирургии АМН Украины ВН.1.2002 “Изучить морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы, состояние гомеостаза и усовершенствовать лечебную тактику при тромбоемболической болезни и ее осложнениях” (№ государственной регистрации 0100U003240).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
