Глава I. Ухо (стр. 12 )

Рис. 1.2.13

Тимпанометрия заключается в регистрации  податливости звукопроводящего аппарата при изменении давления воздуха в слуховом проходе от 0 до + 300 - 300 мм Н2О. На тимпанограммах податливость обозначается в условных единицах - мл или см3 и вершина кривой направлена вверх.  Выделяют 4 основных типа тимпанограмм (рис. 1.2.14): А, В,С и Д, причём в нормальной тимпанограмме (А) различают разновидности (А1 и А2), вершины которых снижены до 3 и 2 мл. Нормальная тимпанограмма (А) характеризуется полной податливостью барабанной перепонки (условно комплеанс до 5 мл), высокой вершиной кривой и нулевым давлением. Тип В отличается малой податливостью перепонки (комплеанс до 1-1,5 мл) плоской вершиной  или отсутствием её, отрицательным давлением или невозможностью определить его в барабанной полости (секреторный, мукозный, адгезивный отиты, тимпаносклероз, гломусная опухоль и др.). Тимпанограмма  С характеризуется почти нормальной податливостью звукопроводящего аппарата, но вершина её всегда смещена в сторону отрицательного давления (Тубоотит, аденоиды и др.). Тип Д выделяется гиперподатливостью барабанной перепонки  (комплеанс более 5 мл), когда вершина тимпанограммы не фиксируется и образуется плато вследствие снижения жесткости перепонки за счёт образования обширных податливых рубцов, атрофии барабанной перепонки или перерыва цепи слуховых косточек после воспалений и травм.

Рис. 1.2.14

Тимпанограммы А1 и А2  отмечаются при отосклерозе. При сенсоневральной тугоухости тимпанограмма нормальная.

Изучение Акустического рефлекса основано на регистрации сокращения стремянной мышцы под влиянием звуковой волны,  поступающей из аудиометра, встроенного в импедансометр. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать акустический рефлекс стремени можно в стимулируемом ухе (ипсилатерально) или в противоположном – контралатерально. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности.

При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. При невриноме VIII нерва выпадают ипси - и контралатеральный акустические рефлексы стремени при стимуляции пораженной стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов. Объёмные процессы, захватывающие оба перекрестных и один из не перекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.

Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. Слуховые вызванные потенциалы головного мозга регистрируются в ответ на серию коротких звуковых стимулов (щелчки, тональные посылки),  которые в отдельности дают реакцию  лишь в несколько микровольт и не превышают шумового фона физиологических процессов в головном мозге. Регулярные ответы (вызванные потенциалы)  усиливаются  компьютером методом суммации в 100000 раз,  причем нерегулярная “помеха” в виде фоновой ЭЭГ при этом уничтожается. Так как для выделения сигнала из шума используется микропроцессор, то среди врачей этот метод исследования слуха получил название компьютерной аудиометрии.

Для аудиометрии по вызванным потенциалам применяется блок приборов (рис. 1.2.15), включающий 2 электрода, усилитель ЭЭГ, звуковой генератор, подающий короткие сигналы в 200 мс, датчик времени, ключ, сумматор (микропроцессор с памятью) и самописец.

Рис. 1.2.15

Различают корковые длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), стволовые коротколатентные  слуховые вызванные потенциалы (КСВП) и среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП), представленные на рис. 1.2.16.

Рис. 1.2.16 

ДСВП отражают функцию слуховых центров височной коры головного мозга. Исследование проводится при высокой степени тугоухости, чаще у детей. Оно продолжается более часа, в экранированной камере, в неподвижном состоянии пациента (во сне после введения хлоралгидрата в клизме или др. средств).

КСВП связаны со стволовой функцией слуховой системы: I - со слуховым нервом; II - с кохлеарным ядром; III - с верхней оливой;  IV - с боковой петлёй,  где происходит перекрест слуховых путей  и V - с буграми четверохолмия. Отсюда делают вывод, на каком уровне поражена слуховая система. Исследование КСВП можно осуществлять в обычной обстановке без экранированной камеры, в состоянии бодрствования ребёнка или физиологического сна. К недостаткам исследования этого класса слуховых вызванных потенциалов относится невысокая частотная специфичность.

Источником ССВП некоторые авторы считают первичную слуховую кору, а другие расценивают это, как результат мышечных движений скальпа черепа  и глаз. Исследование проводится у бодрствующих детей или в состоянии сна. ССВП обладают выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной достоверностью.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой постоянную генерацию звуковых сигналов в рецепторе улитки. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания,  которые регистрируются  в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания являются результатом активных механических процессов  в наружных волосковых клетках, которые усиливаются за счёт положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя обратно бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени, приводящие в колебание слуховые косточки, барабанную перепонку и воздух в наружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ регистрируется в отсутствии звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ отмечается в ответ на звуковую стимуляцию. Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление после обтурации наружного слухового прохода. Для регистрации задержанной ОАЭ используют вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается и напрвляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь.

У лиц с нормальным слухом пороги вызванной ОАЭ близки к субъективным порогам слышимости, а при патологии слуховой системы результаты исследования изменяются. ОАЭ может быть зарегистрирована у детей уже на 3-4 день после рождения,  поэтому метод более популярен среди детей младшего и дошкольного возрастов при тугоухости и глухоте.

1.3. ФИЗИОЛОГИЯ  И  клинические  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА

Термином “вестибулярный аппарат” обозначают отолитовые и ампулярные  рецепторы ушного лабиринта.

Благодаря  особому анатомическому устройству полукружных каналов и мешочков преддверия, а так же наличию вспомогательного аппарата ампулярные рецепторы  реагируют на угловое ускорение, а отолитовые – на прямолинейные. Посредниками в восприятии рецепторными клетками соответствующих ускорений  в полукружных каналах служат купула и эндолимфа, а в мешочках преддверия – отолитовая мембрана, отягощенная кристаллами углекислого кальция. Обладая массой, эти вспомогательные образования  приходят в движение при действии инерционных сил (рис. 1.3.1), Смещение купулы и отолитовой мембраны вызывает  раздражение чувствительных рецепторных волосковых клеток. 

Рис. 1.3.1

Угловое и линейные ускорения  являются адекватными раздражителями  вестибулярного аппарата. Одной из  разновидностей линейных ускорений является ускорение свободного падения, возникающее под действием гравитации. Поэтому, вестибулярный аппарат в целом называют инерционно-гравитационным датчиком. Ампулярные рецепторы воспринимают повороты головы, а отолитовые –  статическое изменение положения головы в пространстве, центробежную  силу, вертикальные и горизонтальные смещения головы вместе со всем телом. Линейные ускорения, складываясь по закону параллелограмма, приводят к эффективному тангенциальному смещению отолитовой мембраны (рис. 1.3.2.).

Рис. 1.3.2

Первые сведения о роли полукружных каналов были получены в 1824 г. Флурансом (Flourens), который пытался выяснить их значение в слуховой функции. Перерезая каналы голубя, он наблюдал подергивающие движения головы,  кувыркание и другие расстройства при движениях. Нарушений слуха  не отмечалось. Долгое время выявленные Флурансом реакции не находили объяснения. Лишь спустя 56 лет Гольц (Golz, 1870) высказал мысль, что вестибулярный аппарат является “органом чувств для равновесия головы, а значит и тела”. Вскоре после этого  одновременно Мах (Mach), Брейер (Breuer) и Крум-Броун (Crum-Broun)  предложили теории,  в которых раскрывались причина и механизм раздражения полукружных каналов. По мнению этих ученых адекватным раздражителем полукружных каналов является угловое ускорение, которое, согласно закону инерции, вызывает сдвиг эндолимфы вместе с купулой,  приводящий к раздражению  ампулярного нерва.

Эвальдом  (Ewald) в 1892 г. были описаны результаты  экспериментов на голубях, выявившие зависимость направления и выраженности реакции от раздражения того или иного полукружного канала и направления смещения в нем эндолимфы.  Исследователем пломбировался гладкий конец канала, а между ампулой и пломбой просверливалось отверстие в костной стенке канала, в которое вставлялся тонкий металлический стерженек, идущий от поршня пневматического цилиндра, соединенного резиновой трубочкой с резиновой грушей. При  сжатии рукой  груши стерженек такого пневматического молоточка оказывал давление на перепончатый канал и приводил к сдвигу эндолимфы к ампуле (ампулопетально). Разрежение воздуха сопровождалось втягиванием поршня внутрь молоточка и расправлением стенки перепончатого полукружного канала, что вызывало сдвиг эндолимфы от ампулы в сторону  гладкого конца (ампулофугально).  При раздражении полукружных каналов у голубя наблюдался нистагм головы и глаз. Результаты экспериментов дошли до нас как законы Эвальда.