Глава I. Ухо (стр. 18 )

Вариантами монотермального холодового теста являются калорические пробы Воячека и Благовещенской. При конфликтной пробе проводится вливание воды одной температуры одновременно в оба уха. При потенцирующем тесте в одно ухо вливается холодная вода, а в другое – теплая. Пороговый тест предусматривает постепенное увеличение объема дробно вливаемой жидкости одной температуры до момента появления калорического нистагма. При синусоидальной калорической пробе температура жидкости изменяется по синусоидальному закону.

Наиболее широкое распространение получил битермальный калорический тест  G. Fitzgerald, C. Hallpike (1942), при котором  объем воды равен 400 мл, орошение за один раз длится 40 с, температура воды 30 и 440С (±70С от температуры тела). По скорости медленной фазы калорического нистагма (в фазе кульминации) сравнивают четыре полученных нистагма попарно дважды. Первый раз сопоставляют нистагмы  от калоризации одного и другого уха независимо от температурного фактора. Второй раз сопоставляют право - и левонаправленнные нистагмы без учета стороны стимуляции. Таким образом выясняют асимметрию по лабиринту и по направлению нистагма. Асимметрия по лабиринту говорит в пользу поражения вестибулярного аппарата. Дирекционное преобладание нистагма свидетельствует об изменениях в центральных структурах вестибулоокуломоторной реакции. Сложность интерпретации результатов заключается в том, что одновременно обнаруживается и асимметрия по лабиринту и дирекционное преобладание нистагма. В норме допускается асимметрия право - и левонаправленного нистагма и асимметрия по лабиринту до 25%.

Вращательные пробы также проводятся с помощью специальных программируемых электромеханических стендов, позволяющих выбирать программу вращения и его параметры. Обследуемый вращается в положении сидя на кресле, которое приводится в движение электродвигателем, управляемым программным устройством. Основными программами вращения являются трапецеидальная, треугольная купулометрическая и синусоидальная. Кроме того, с помощью вращательной пробы изучаются порог вращательного нистагма, в норме составляющий 5-70/с2.

Основным недостатком трапецеидальной программы служит то, что между периодом действия положительного и отрицательного углового ускорения имеется так называемое “плато”,  когда пациента в течение минуты вращают с равномерной скоростью. После окончания действия положительного и отрицательного углового ускорения продолжается импульсация с ампулярных рецепторов, так как купулы под действием упругих сил медленно возвращаются в исходное положение. Но нистагменная реакция и после этого не  заканчивается из-за следовых процессов в центральной нервной системе, которые особенно выражены в условиях отсутсвия зрительного контроля за окружающей обстановкой. На это явление впервые обратил внимание Р. Барани, назвав его детонацией в нервных центрах. В 1915 году за открытие центральных механизмов вращательного нистагма и конвекционную теорию калорического нистагма он был удостоен Нобелевской премии.

Этим же недостатком обладает и купулометрическая программа, с помощью которой предполагалось изучать изменение поствращетельного нистагма при возрастающей величине стоп-стимула.  В этой пробе пациента вращают с подпороговым ускорением до достижения скорости 30, 60, 900/c, а затем за одну секунду останавливают кресло.

Синусоидальная (маятниковая) вращательная проба напоминает естественные повороты головы вправо и влево. При ней положительное угловое ускорение сменяется отрицательным. Пациент вращается вправо-влево в секторе до 1800  с  различным периодом. При проведении этой пробы необходимо соблюдать такие режимы стимуляции,  которые соответствуют естественным условиям функционирования купулоэндолимфатической системы, поэтому амплитуда колебаний не должна превышать 1800, а период – 10 с.

Негативным моментом при проведении любой калорической и вращательной пробы является закономерное угнетение нистагменной реакции  из-за  пассивного положения пациента и отсутствия зрительной информации об окружающей обстановке. В данном случае речь идет о неестественности сочетания  афферентации различной модальности о положении головы и тела в пространстве. Нестабильность характера асимметрии нистагма установлена и при вращении по синусоидальной программе. Асимметрия многократно меняется не только по величине, но и по знаку, что лишает информативности этот традиционный диагностический критерий (, 1993).

Недостатки существующих методов исследования вестибулярного аппарата во многом кроются в абсолютизации его роли в организме.  Изучение функции равновесия, установки тела, головы и глаз в пространстве  требует глубокого овладения методологией целостного системного  мышления. В то же время, для дифференциальной диагностики поражения вестибулярного аппарата и центральной нервной системы у больных с головокружением и атаксией,  чаще всего, достаточно умения оценки спонтанных вестибулярных реакций и простых методов неврологической диагностики.

1.4. Исследование уха

Отоларингологический осмотр

Наружный осмотр позволяет выявить деформацию ушной раковины, припухлость, гиперемию в области сосцевидного отростка, ушной раковины, увеличение лимфатических узлов в области козелка, сосцевидного отростка, ниже ушной раковины, послеоперационные рубцы, состояние входа в наружный слуховой проход, выделения из уха, нарушение мимики при повреждении лицевого нерва. При пальпации отмечается болезненность, объем и консистенция ткани в местах воспаления и патологических изменений.

Отоскопия осуществляется с помощью лобного рефлектора и ушной воронки. Рефлектор наводится на перепонку так, чтобы световой луч не менял место положения при закрытии и открытии левого глаза. Специалисты могут проводить отоскопию и с помощью оптического отоскопа или микроскопа.

Для осмотра правого уха ушную воронку вводят нежно правой рукой в начальный отдел хрящевой части слухового прохода, а левой рукой слегка оттягивают ушную раковину (при отоскопии левого уха – наоборот) кверху и кзади у взрослых, а у маленьких детей - книзу. При этом выпрямляется слуховой проход и перепонка становится обозримой.

Для лучшей видимости перепонки неопытному врачу целесообразно убрать выделения в слуховом проходе (серу, корочки эпидермиса, засохший гной) с помощью ушного ватодержателя или аттикового зонда Воячека. В слуховом проходе отмечается наличие выделений (гноя, крови), припухлости стенок его в хрящевой или костной части, сужений и др.

При отоскопии обращается внимание на опознавательные пункты барабанной перепонки - рукоятку молоточка, короткий отросток его, световой конус, переднюю и заднюю переходные складки над коротким отростком. Отмечается цвет перепонки (в норме перламутрово-серый, а при отитах - различная степень гиперемии). Определяется положение перепонки (втянута, выбухает) и подвижность с помощью оптической воронки или импедансометра. При налачии перфорации отмечают её размеры, форму, характер краев (при хроническом отите края рубцовые) и локализацию по квадрантам (передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний). Различают ободковые и краевые перфорации. При первой из них сохраняется ткань перепонки около  барабанного кольца, а вторая доходит до кости.

Характеризуется цвет, запах (гнилого сыра при холестеатоме), консистенция, степень выделений из среднего уха, состояние слизистой оболочки барабанной полости при перфорациях. При краевых перфорациях, прежде всего в шрапнеллевой части перепонки, производится зондирование с помощью аттикового зонда Воячека для определения кариеса кости и холестеатомы. После тщательного туалета слухового прохода и барабанной полости можно более качественно оценить данные отоскопии. Выделения из уха подвергаются бактериологическому исследованию с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Исследование  функции слуховой трубы

Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы подразделяется на 4 степени  в зависимости от выполнения проб.

Проба с пустым глотком. Проба Тойнби. Исследуемый производит глотание при закрытой полости носа (крылья носа прижимаются пальцами к перегородке) Проба Вальсальве. При закрытой полости носа осуществляется повышение давления воздуха в носу (натуживание), как при сморкании или самопродувании ушей в самолете. Проба Политцера. Олива баллона вводится в преддверие одной половины  носа, а противоположное крыло носа прижимается к перегородке и достигается герметичность. Во время произношения пациентом последнего слога слова  "па-ра-ход" баллон  сжимается и воздух из носа, носоглотки проникает в барабанную полость через слуховую трубу, что обязательно контролируется врачом с помощью отоскопа Люце, так как субъективные ответы больных не всегда соответствуют объективным данным (рис. 1.4.1). Отоскоп представляет собой резиновую трубку с оливами на концах, которые вставляются в ухо врача и больного. При положительном результате продувания уха врач ощущает хлопок в своём ухе. Отоскопом необходимо пользоваться при проведении всех проб.

Рис. 1.4.1

Если выполняются все пробы с положительным результатом, то вентиляционная функция слуховой трубы считается I степени, а если все пробы отрицательные, то - IV степени и т. д.  (табл. 1.4.1)

Таблица 1.4.1

Вентиляционная функция уха

AD	Опыты	AS
+ + + +	Проба с глотком Проба Тойнби Проба Вальсальве Продувание ушей по Политцеру	- - - +

В ы в о д:  вентиляционная функция  I / IV степени.

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы в клинике проводится и с помощью специальных отоманометров Воячека, Герасимова, Светлакова, пъезоманометра Ипатова, путем импедансометрии. На рис. 1.4.2. показана методика ушной манометрии отоманометром Воячека.

Рис. 1.4.2

Важно отметить, что исследование вентиляционной функции слуховой трубы любым из указанных способов проводится при обычном атмосферном давлении. При профессиональном отборе и экспертизе лётного состава, плавсостава, водолазов и др.  исследуется не только вентиляционная, но и бароаккомодационная функция уха.  Для этого в  барокамере  определяется переносимость перепадов атмосферного давления. При повышении внешнего давления на  тело человека, включая мягкие ткани шеи,  затрудняется открытие  слуховой трубы мышцами поднимающей и напрягающей мягкое небо. От силы этих мышц и умения своевременно выравнивать давление в барабанной полости зависит способность к бароаккомодации человека, то есть барофункция уха. При понижении внешнего давления воздуху  легче самопроизвольно выйти из барабанной полости, но воспаление слизистой оболочки слуховой трубы нарушает как вентиляционную, так и бароаккомодационную ее функции.